CASOCLÍNICO:CIRUGÍAPERIAPICAL DIENTE1.5 Rx depre‐obturación Paciente:Alessandra Marchesini Troncoso Edad:27años Ocupación:EstudianteTécnicoAuxiliar Paramédico. Derivación: ClínicadeEndodonciaII,Pre‐ GradoIVaño,grupoDr.PedroAlarcón. Diagnóstico:Periodontitisapical sintomáticadiente1.5. Anamnesis: Pacientesinantecedentes mórbidos,sinfarmacologíaactiva, hábitodeltabaco(lightsmoker). Anamnesis: Pacientederivadaaclínicade Endodonciacuartoaño,Facultadde OdontologíaU.deValparaíso,diente1.5 conantecedentesdeabscesoapicalagudo. CASO CLÍNICO: CIRUGÍA PERIAPICAL DIENTE 1.5 Pacientefuetratadaenclínica decuartoaño,en4‐6 sesiones,consesiónde medicaciónconhidróxido decalcio,seobturócon técnicadecondensación lateral,cementosellador TopSeal yrestauración coronariaderesina compuesta. Enloscontrolespost‐ obturaciónpersistela sensibilidadapercusión verticalyfondodevestíbulo enrelaciónaápicediente 1.5,seleofrece retratamientoendodóntico, peropacienteprefiereuna soluciónmásrápida(no queríatenerqueasistir muchasmássesiones)sele ofrecealternativa quirúrgicalaqueaceptay seprogramacirugíaapical. RXcontroldeobturación(08/13) CASO CLÍNICO: CIRUGÍA PERIAPICAL DIENTE 1.5 Sesolicitanexámenes preoperatoriosasí comotambiénrx periapical diente 1.5(o9/13). Cirugíaseprograma paraeldía 07/10/13 EXAMENESPRE‐OPERATORIOS EXAMENESPRE‐OPERATORIOS PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL Sepremédicaalapacientecon Amoxicilina1gramo1horaantes delaintervenciónyEurogesic Forte550mg1cada12horas. Preparacióndelapaciente, desinfeccióndelcampocon clorhexidina al2%ycolutoriocon clorhexidina al0,12%.Monitoreo depresiónarterialyoximetro. 20mm SeanestesióconLidocaina 2%/ Epinefrina1:50.000,se administraron2tubostécnica infiltrativa vestibularalta(1.5). Diseñodecolgajo:SemiNeumancon descargaverticalmesial,(pordistal dediente1.3),conpreservaciónde papilas,mucoperiostico espesor total Selevantacolgajoconlegrafinapara comenzar,previamentesemide alturapararealizarlaosteotomía (20mm),puestoqueenestecaso nohayosteolisis,(tablaósea vestibularindemne). 1°Cirujano:EmmaFuenzalida 2°Cirujano:MarceloGandarillas PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL Serealizaosteotomíacon fresaredondade carbide 0,12tallo largo,bajoirrigación constantedesueroy altavelocidad(turbina angulada45°),seabre ventanaóseade5mm aproximadamente despejando cuidadosamenteel ápicedentariocon microcureta,elcualse apreciasano,enla zonadistopalatina“ sesientecaer”aun espacio,¡¡seno maxilar!! ¡¡PERFORACIÓN!! MUCOSASINUSAL ÁPICERADICULAR PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL Dadalaproximidadcon senomaxilaryla comunicacióncon éste,serealizó apicectomía fresandolo (piedrade diamante),sedesgastó 3mmaproximadamen‐ te,luegosehizoretro‐ preparaciónconmicro puntadeultrasonido. Ventanaósea Senomaxilar PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL Retropreparación (3mm)con ultrasonido,se lavaysesecael campoyse retro‐ obtura conMTA. FICHAENDODONCIAQUIRÚRGICA PROTOCOLO CIRUGIA PERIAPICAL Sereposicionael colgajo,se comprime, sutura,lavadose danindicaciones porescrito,se citaacontroly retirodesutura paraeldía 16/10/13 Indicaciones: Hielolocal Reposorelativo Dietablanda Higienebucal normal Eurogesic 550mg 1X12X4días Nofumar Citaacontrol Ordende radiografía. CONTROL 16/10/13 Pacienterelatasentircierta molestiaenzona vestibularaltaen relaciónadiente1.5. Alexamenintraoral punto desuturaextremode descargaverticalse encuentrainflamado,se desinfectalazonayse retirasutura(se anestesio),nose observansignosde infección,setoma radiografíadecontrol postoperatorio.Secitaa controlafinesde noviembre. CONTROL RXPRE‐OPERATORIA RXPOST‐OPERATORIA MTA CONTROL PUNTODESUTURA CONINFLAMACIÓN CONTROL PUNTO INFLAMADO CONTROL SINSUTURA APRENDIZAJE Y DIFICULTADES Elsenomaxilaresunacavidadhueca tapizadaporunamembrana,y encomunicaciónconlafosa nasal.Tieneformadepirámide triangulardebaseinternay vérticeexternoenrelacióncon losmolaresypremolares maxilares. Lamembranasinusal esun revestimientoformadoporuna mucosaconcilios (secreciones) Lavascularizacióndelseno maxilarestáacargo fundamentalmentededos arterias,laesfenopalatina yla alveolarsuperior.También contribuyenalavascularización laarteriafacial,laetmoidal anteriorylasuborbitaria . Lainervaciónsensitivanervio dentarioposterioryelnervio infraorbitario.Existetambién unainervaciónvegetativa tributariacasiexclusivamente delganglioesfenopalatino de Meckel. Paradeterminarlacercaníadelsenomaxilarpodemosutilizardistintas radiografías,(periapicales)condiferentesangulacionescadaunadeellasconsus limitaciones, hoyendíaesposibleutilizarTC. Losreportesestadísticosdeperforacionesdesenomaxilaralrealizaruna apicectomía enmolaresypremolaressuperioresvaríandesdeun10.8% reportadoporFreedman en1999,hastael50%reportadoporRud en1998. Garcia yPenarrochar estudiodondeno encuentran diferenciassignificativas entreladistanciadel molaralsenomaxilar (superiora0,5mmo inferiora0,5mm) encuantoaléxitodela cirugíaendodóntica. Laperforacionesconmayor frecuencia ocurrenenlosmolares superiores,conmenos frecuenciaaltratarlos segundospremolaresy muyraravez,altratar primerospremolaresy caninos. Paraunmanejoquirúrgico adecuadodelseno maxilar,seha recomendadoiniciarla osteotomíaligeramente coronalalaposiciónde losápicesdelosdientes ycuandoselocalicenlas raícesvestibulares. Seprefiererealizarla apicectomía por desgasteynoporcorte, paradisminuirelriesgo dedesplazarelápice haciaelseno. Elaccesoalaraízpalatina debeintentarsepor vestibularsiempreque seaposible,estasraíces, seencuentranmucho máscercadelsenoque delpaladar, 20%delas veces,estándentrodel senoy 40%se encuentranamenosde 0.5mmdelmismo. Despuésdeunaperforación seobservaun engrosamientodela membranadelsenoy puedepresentarse síntomasdesinusitis, sinembargoestos síntomasdesaparecenal restablecerse ventilaciónadecuada. Sehademostradoquela regeneracióndela membranadelsenoyla reparacióndelalámina óseaentreelsenoylas raícesdelosdienteses completaalos5meses despuésdela perforación. APRENDIZAJE Y DIFICULTADES Elproblemaprincipaldel abordajeporpalatinolo constituyelaproximidad delápicedelaraízpalatina alaarteriapalatina. Antesderealizarlacavidad retrógradaconel ultrasonidodebe protegerseelsenodurante lacolocacióndelmaterial obturador,elcual preferiblementedebeser radiopacoparatenerun mejorcontrolradiográfico postoperatorio. ESTUDIOS Ericson ycols. realizaronlacirugíaperiapical en159premolaresymolares maxilares,enel18%hubounaaperturadelaparedodelsuelodelseno maxilar;segúnestosautoreslaintroduccióndecuerposextrañosenelinterior delsenodurantelaintervención,puedeproducirunengrosamientodelamucosa sinusal ysíntomasdesinusitismaxilar. JeromeyHillrecomiendanelusodeunagasaparabloquearlaaperturadelseno maxilaryevitarelpasodecuerposextraños. Friedmanycols. realizaronlacirugíaperiapical en94raícesdedientesmaxilares (12raícesdemolaresmaxilares);enel11.8%serealizóunaaperturadelsueloo delapareddelseno. SegúnSelden ,laexposiciónpatológicadelsuelodelsenomaxilardurantelacirugía periapical predisponeacomunicacionesorosinusales. Persson realizólacirugíaperiapical en18molaresmaxilares,seperforóla membranaenel44%deloscasos;apesardelocual,refirióunéxitodel78%en lacirugía;noexistiórelaciónentrelaperforacióndelamembranayeléxito quirúrgico.