Asociación entre el reflujo gastroesofágico y la tos aguda y crónica

Asociación entre el reflujo gastroesofágico y la tos aguda y
crónica
Es importante que los médicos de atención primaria tengan más en cuenta la
asociación entre la ERGE y la tos aguda
Dres. Yoshihisa Urita, Toshiyasu Watanabe, Hiroki Ota, Motohide Iwata, Yosuke Sasaki, et al
International Journal of General Medicine 2008:1 59–63.
Introducción
Los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son comunes; según datos
de 2001, en los países occidentales afectan al 10-30% de la población. En la actualidad, su
prevalencia también ha aumentado en Japón, sobre todo en la forma de gastritis atrófica. En
atención primaria, las enfermedades respiratorias también son causas comunes de consulta pero
la asociación entre esas dos enfermedades sigue siendo dudosa. Son pocos los estudios que se
han realizado sobre esta asociación. La incidencia de bronquitis crónica, asma y enfermedad
pulmonar crónica es 1,5 veces mayor en pacientes con esofagitis por reflujo.
Otros estudios han demostrado una prevalencia elevada de ERGE en asmáticos. Por lo tanto,
aunque muchos estudios han podido relacionar los síntomas de ERGE con la tos crónica, no se
sabe si la tos aguda también se asocia con la ERGE.
Objetivo
Evaluar la relación entre la ERGE y los síntomas respiratorios en la práctica general
Material y métodos
Participaron 1.725 pacientes consecutivos, atendidos por primera vez en el Hospital Omori, de
Tokio. Los participantes tuvieron que responder un cuestionario de escala F (N. del T: validación
de la calidad de vida) independientemente de sus principales quejas.
Resultados
Se diagnóstico ERGE en 656 pacientes (38%) y síntomas respiratorios en 226 (13%). Los
pacientes con síntomas respiratorios tenían síntomas de ERGE con más frecuencia que los
pacientes sin síntomas respiratorios. Cuarenta y tres (37%) de 115 pacientes con tos aguda y 48
de 111 (43%) pacientes con tos crónica tenían síntomas de ERGE, indicando que el desarrollo
de ERGE no coincide con el período de síntomas respiratorios. Los pacientes con síntomas
respiratorios tienen un mayor riesgo significativo de desarrollar ERGE. La estrategia de indicar o
no tratamiento para la ERGE o las enfermedades respiratorias con el fin de prevenir los síntomas
respiratorios y la ERGE, respectivamente, no debe influir sobre las decisiones en atención
primaria.
Comentarios
La ERGE se refiere a la exposición anormal de la mucosa esofágica al contenido gástrico. Varias
encuestas hechas a la población han informado sobre la aparición de síntomas típicos de ERGE,
incluyendo acidez y regurgitación ácida, en el 26% a 60% anual. Estos resultados coinciden con
los hallazgos de este estudio aunque los síntomas de ERGE en la población general son menos
comunes en el Oriente comparado con el Occidente. Dado que en presencia de hipoclorhidria
puede desarrollarse infección por Helicobacter pylori, como se observa en individuos con gastritis
atrófica, los pacientes infectados con H. pylori parecen tener menor riesgo de desarrollar ERGE,
como suele observarse en Japón, con una alta prevalencia de infección por H. pylori.
Recientemente, varios informes comprobaron que en la actualidad hay mayor tendencia a la
ERGE en los países asiáticos. Aunque se pensaba que la baja secreción de ácido se asociaría
con una menor prevalencia de ERGE en el Lejano Oriente, en 1997, Kinoshita y col. demostraron
que la secreción de ácido gástrico en Japón es mayor, tanto en individuos con positividad para H.
pylori como para los que son negativos para ese test. En realidad, en muchos países se observó
una disminución de la prevalencia de H. pylori como así en Japón.
Por otra parte, se han llevado a cabo muchos estudios que mostraron una estrecha relación entre
los síntomas de ERGE y la tos crónica y se han propuesto varios mecanismos para explicar la
relación entre la ERGE y los síntomas respiratorios. Dos de los mecanismos postulados para
explicar la inducción de la tos por la presencia de ERGE son: la microaspiración del reflujo
gástrico hacia el pulmón causando una reacción mucosa exudativa y, un reflejo esófagotraqueobronquial distal de origen vagal que produce broncoespasmo. El extremo superior del
esófago y el tracto respiratorios tienen un origen embriológico común y comparten varios reflejos.
La existencia de un reflejo esófago-traqueobronquial distal de origen vagal podría explicar el
empeoramiento del asma luego de una comida abundante.
También se ha propuesto la microaspiración como causa de broncoespasmo inducido por ERGE.
En el modelo que utiliza el cerdo de guinea, la perfusión ácida en el esófago causó una
inflamación de la vía aérea mediada por el sistema nervioso. Los mecanismos íntimos de la
obstrucción de la vía aérea inducida por ácido dependen de la activación de los nervios
sensitivos sensibles a la capsaicina, con la posterior liberación de taquicininas que modulan
diversos aspectos de la disfunción de la vía aérea. Wilson y col. demostraron que la ingestión de
200 mL de ClN 0,1 aumentó la ventilación por minuto en pacientes con función pulmonar normal
debido a la sensación de malestar durante la perfusión ácida en el esófago. Por lo tanto, los
mecanismos posibles son la hiperreactividad bronquial, la microaspiración y el mecanismo reflejo
mediado por el vago.
El esfuerzo respiratorio aumentado y la tos incrementan la presión abdominal facilitando el
movimiento retrógrado del contenido gástrico. Las alteraciones del volumen pulmonar pueden
modificar la relación entre el diafragma y el esfínter esofágico inferior (EEI), interrumpiendo la
actividad fisiológica. El efecto de los medicamentos para el asma como así la presión
intratorácica negativa que se produce durante los ataques de asma puede superar el efecto
protector del EEI provocando mayor ERGE. La teofilina, un broncodilatador, estimula la secreción
ácida gástrica y disminuye la presión del EEI. Se ha propuesto que la exposición a pequeñas
cantidades de ácido altera la sensibilidad laringofaríngea y por lo tanto, puede aumentar el riesgo
de aspiración. Mediante el monitoreo prolongado del pH esofágico se asoció la tos crónica
persistente sin etiología pulmonar evidente con episodios de reflujo gastroesofágico
asintomático. Asimismo, la tos de cualquier etiología puede precipitar el reflujo gastroesofágico. A
partir de estos puntos de vista se propuso el presente estudio sobre la relación entre los
síntomas de ERGE y la tos aguda.
Similar a los resultados de estudios previos, los pacientes con síntomas respiratorios tenían
síntomas de ERGE con más frecuencia que los pacientes sin síntomas respiratorios, con una
significancia estadística en el presente estudio. Aunque la prevalencia de la ERGE es superior en
pacientes con tos no aguda comparado con los pacientes que padecen tos aguda, no hubo
diferencias significativas. Esto indica, dicen los autores, que aun la tos aguda puede causar un
aumento de la presión intraabdominal, la cual a su vez puede promover movimientos del
contenido gástrico hacia el esófago. Parece imposible que la ERGE pueda ocasionar tos aguda
porque la ERGE es una enfermedad crónica. La tos inducida por ERGE es prolongada. Avidan y
col. investigaron en asmáticos la asociación temporal entre la tos o las sibilancias y los episodios
de reflujo y concluyeron que aun la tos ocasional puede provocar reflujo; lo contrario es más
frecuente. A veces, en la práctica clínica, algunos pacientes se quejan de tos persistente luego
de síntomas de infección del tracto respiratorio superior. Cuando la tos ya tiene 3 o más
semanas de duración pero no ha llegado a las 8 semanas, debe considerarse el diagnóstico de
tos posinfecciosa. La frecuencia de este tipo de tos es de 25-30% habiéndose propuesto como
mecanismo la presencia de reflujo gastroesofágico, lo que indica que el tratamiento del reflujo
ácido en la fase aguda de la tos puede reducir la tos posintecciosa, aunque la patogénesis suele
ser multifactorial.
Un estudio epidemiológico sobre ERGE solo debe ser considerado preciso cuando toda la
población participante es sometida a un procedimiento invasivo. Sin embargo, ésto podría reducir
de manera importante el número de participantes y perjudicar la tasa de respuesta del estudio.
Por lo tanto, la escala F parece ser la prueba más apropiada para el manejo de la ERGE en los
pacientes de la práctica general porque no se requiere endoscopia. La escala F cubre varios
síntomas relacionados tanto con la dispepsia funcional como con la ERGE. De las 12 preguntas
de la escala F, la número 7 está muy relacionada con el dolor de garganta, uno de los síntomas
más frecuentes en pacientes con infección del tracto respiratorio superior. Es posible que la
prevalencia de la ERGE en pacientes con tos aguda esté influenciada por la presencia de dolor
de garganta. Por lo tanto, dicen los autores, “hemos analizado la prevelencia de la ERGE en los
pacientes con y sin síntomas faríngeos separados en 2 grupos, con tos aguda y crónica, por lo
que el dolor de garganta no afectaría los resultados de este estudio.” Por lo tanto, los autores
analizaron la prevalencia de la ERGE después de excluir la pregunta 7 y no hallaron diferencias
en la prevalencia de la ERGE entre los pacientes con y sin síntomas faríngeos en ambos grupos.
Esto indica, dicen, que el dolor de garganta no afecta los resultados de este estudio.
Conclusiones
Los pacientes con síntomas respiratorios tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar
ERGE. No hubo diferencia en la prevalencia de ERGE entre los pacientes con tos aguda y
crónica lo que indica que el desarrollo de ERGE se asoció con enfermedades respiratorias,
independientemente del período en el que se presentaron los síntomas respiratorios. Es
importante que los médicos de atención primaria tengan más en cuenta la asociación entre la
ERGE
y
la
tos
aguda.
♦
Traducción
y
resumen
objetivo:
Dra.
Marta
Papponetti.
Especialista
en
Medicina
Interna
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