Medical screening format_spanish

Formato de Evaluación Médica
El objetivo del formato es el de asegurar que los posibles casos de tortura o maltrato
sean comunicados a la autoridad relevante inmediatamente. El informe no constituye
un examen exhaustivo realizado en el contexto de una investigación por tortura – es
por esta razón que no serían aplicables en este caso los Principios de Estambul.
Constituye un instrumento auxiliar que fomentara la detección temprana de casos de
presunta tortura.
En este sentido, el formato que se presenta tiene un objeto adicional: facilitar el
ejercicio del deber genérico de informar sobre la posible comisión de actos ilícitos, y
el deber especial que la legislación impone sobre los examinadores médicos, de
conformidad con el cual todo médico que entre en contacto con información como la
que ha sido descrita debe ponerla en conocimiento de la autoridad competente. En
consecuencia, sería necesario que cuando los órganos de investigación reciban un
informe como el que se describe en esta sección, deberían de considerarlo como
una denuncia y desencadenar un proceso de investigación.
La persona refiere tortura o maltrato
Hora y fecha: día/mes/año
1.1 Datos del médico examinador:
Nombre del médico
Dirección del médico
Teléfono del médico
Número de la cédula profesional
Institución para la que labora
Ejercicio particular
1.2 Motivo del examen:
• Por norma
()
• -a solicitud*
(.)
• En su caso, contestar los siguientes datos:
Nombre del solicitante
Institución que refiere
Profesión u ocupación
Domicilio
Fecha de solicitud
1.3 Datos del examinado:
Nombre
Fecha de nacimiento/Edad
Sexo
Profesión y ocupación
Nacionalidad
Situación actual:
En libertad
Privado de libertad
Fecha de privación de libertad:
sí______ no______
Domicilio
Estado civil
Escolaridad
Se reconoce como
Etnicidad
Idioma(s) en que se expresa
1.4 Lugar en que se practica el examen médico
1.5 Nombre de las personas presentes durante el examen médico:
Enfermera u otro médico (cédula profesional e institución)
Intérprete (institución en su caso)
Abogado (cédula profesional e institución) o persona de confianza del examinado
Otras personas (justificar)
2. La persona examinada declara lo siguiente:
2.1 Tortura o maltrato
A: Qué tipo
B: Dónde ocurrió
C: Cuándo fue iniciado
D: Cuándo fue la última incidencia
2.2 Sufrimientos físicos en relación con la tortura alegada o maltrato alegado
2.3 Sufrimientos psicológicos en relación con la tortura alegada o maltrato
alegado
2.4 Antecedentes médicos
3. Examinación médica
3.1 Física (signos y síntomas)1
1
La descripción debe seguir las directrices generalmente aceptadas para exámenes físicos: apariencia
general, piel, cara/cabeza, ojos/oídos/nariz/garganta, cavidad oral/dentadura, pecho/abdomen (incluidos
signos vitales), sistema génito-urinario, sistema músculo – esquelético, sistema nervioso (central y
periférico), y debe incluir unas descripción de todas las marcas en términos de forma, tamaño, color,
superficie, periferia, demarcación, nivel comparado a la piel alrededor.
3.2 Psicológica (signos y síntomas)2
4. Opinión del médico examinador
El examen médico integral revela posible tortura o maltrato
este examen es insuficiente para hacer una evaluación
(.)
(.)
5. Firmas:
Examinador:
Enfermera u otro médico
Intérprete (en su caso)
Abogado/persona de confianza del examinado
Otras personas (en su caso)
2
A partir del evento; recuerdos repetitivos del evento; revivir el evento; sueños relacionados con el
evento; evitar lugares, situaciones; pérdida de interés por el arreglo personal, la familia, el trabajo;
dificultad para concentrarse; no sentir emociones; irritabilidad o enojo; sobresaltos, sustos; dificultad
para dormir; pérdida o aumento de apetito; tristeza; miedo irracional; sentimiento de culpa; aparición o
aumento de consumo de alcohol o substancias