Síndrome Disfórico Premenstrual

SINDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL
Dra. Valentina Capponi Marshall
Directora del Programa de Salud Mental de la Mujer
Instituto Neurosiquiátrico
I.
Introducción
Es conocida la acción cerebral de los estrógenos y su influencia en la regulación del ánimo femenino.
A partir de la menarquia hasta la menopausia, la mujer presenta el doble de cuadros depresivos que
el hombre. Esta diferencia se debe a múltiples factores, que van desde fenómenos psicosociales
hasta el funcionamiento neurobiológico del cerebro frente a las fluctuaciones hormonales. La acción
de las hormonas sexuales en el cerebro sería una de las causas de la mayor vulnerabilidad anímica
que presentan las mujeres en su edad fértil (Zahn-Waxler C, Shirtcliff EA, Marceau K: Disorders of
childhood and adolescence: gender and psychopathology. Ann. Rev. Clin.Psychol. 4, 275–303 (2008).
Existen momentos claves en la vida reproductiva de la mujer, en que se produce mayor fluctuación
hormonal y a su vez aumenta la tasa de cuadros depresivos, lo que apoya la teoría de la interacción
de las hormonas sexuales en el ánimo. Podemos nombrar específicamente los cambios de humor
asociados al ciclo menstrual, la depresión durante el embarazo o postparto y los cambios anímicos
asociados a la menopausia.
En este capítulo revisaremos en detalle dos entidades clínicas similares: el Síndrome Premenstrual
(SPM) y el Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM). La diferencia entre estos dos cuadros es el en
el SPM predominan los síntomas físicos, pudiendo haber algunos síntomas anímicos, mientras que
en el TDPM requiere la presencia dominante de síntomas anímicos invalidantes. En el caso del SPM
el tratamiento puede estar a cargo de un ginecólogo o endocrinólogo. Si el diagnóstico es de TDPM,
es importante que sea evaluado por un psiquiatra, para el adecuado tratamiento. Estos cuadros
son frecuentes y difíciles de pesquisar en la práctica clínica.
En el caso del TDPM, su correcto diagnostico puede cambiar el pronóstico anímico de las pacientes.
La importancia de un buen enfrentamiento clínico es que en muchos casos no estamos frente a un
episodio anímico aislado. Desde el punto de vista del funcionamiento cerebral podría ser un signo
de vulnerabilidad anímica que predispone a cuadros del ánimo futuros como depresión postparto,
síntomas anímicos durante la menopausia, episodios depresivos recurrentes o incluso puede ser el
primer síntoma de un Trastorno Bipolar.
Hoy existe consenso en que el diagnóstico y tratamiento precoz de todas las enfermedades del
ánimo es fundamental y hará la diferencia en cuanto al pronóstico de estas. Esta es una razón
importante para realizar una completa evaluación de la historia anímica de cada paciente que
presente un TDPM.
II.
Diagnóstico clínico
Hasta el 90 % de las mujeres experimentan cambios físicos sutiles y de humor leve y transitorio en
los días previos a la menstruación, no en forma constante sino solo en algunos ciclos.
En algunas mujeres, estos síntomas pueden ser muy invalidantes y corresponden a un síndrome
premenstrual (SPM) el cual tiene un patrón cíclico de síntomas predominantemente físicos y puede
tener síntomas emocionales, que ocurre 1-2 semanas antes de la menstruación y que ceden con el
inicio de esta y que se presenta por al menos 2 meses seguidos. El SPM es común y afecta a 30 a 80
% de mujeres en edad fértil. Los síntomas físicos incluyen distensión abdominal, cefalea, mialgias,
artralgias y mastalgia. Pueden presentar también síntomas conductuales con menos intensidad
tales como fatiga, falta de memoria, falta de concentración y cambios de humor leves, incluyendo
irritabilidad y desánimo (Tabla 1) (Tschudin S, Bertea PC, Zemp E. Prevalence and predictors of
premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder in a population-based sample. Arch
Womens Ment Health. 2010; 13(6):485-94).
El Trastorno Disfórico Premenstrual (TDPM) es una entidad clínica distinta, y afecta solo a un 3-8%
de las mujeres en sus años reproductivos. Se caracteriza por alteraciones importantes del ánimo
premenstrual, reportándose estados de ánimo deprimido, ansiedad o cambios de humor. El síntoma
más frecuente es la irritabilidad. Los síntomas surgen una o dos semanas anteriores a la
menstruación y desaparecen por completo con la aparición de la esta. Esta alteración del estado de
ánimo lleva a problemas en el funcionamiento social, laboral y-o interpersonal (Tabla 2) (Endicott J,
Halbreich U. Clinical significance of premenstrual dysphoric changes. J Clin Psychiatry. 1988;
49(12):486-9).
Tabla 1: Criterios diagnósticos Síndrome Premenstrual ACOG
A. Síntomas
Presentar más de 1 síntoma afectivo o somático durante los 5 días anteriores a la menstruación
en 3 ciclos menstruales previos.
Síntomas Físicos: hipersensibilidad mamaria, distensión abdominal, cefalea, edema de
extremidades.
Síntomas Emocionales: depresión, irritabilidad, ansiedad, confusión, aislamiento social
A. Los síntomas se alivian al comienzo de la menstruación.
B. No se explican los síntomas por un tratamiento farmacológico, ingesta de hormonas,
abuso de alcohol o drogas.
C. Los síntomas se presentan durante los dos ciclos consecutivos de registro prospectivo.
D. La paciente experimenta disfunción en su rendimiento social o económico.
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG Practice Bulletin. Premenstrual syndrome. Number 15,
April 2000)
Tabla 2: Criterios diagnósticos TDPM DSM 5
En la semana previa a la menstruación, deben estar presentes 5 de los siguientes síntomas:
a. Tristeza, disforia, desesperanza
b. Ansiedad, angustia.
c. Labilidad emocional
d. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales
e. Pérdida de interés por las actividades cotidianas
f. Dificultad para concentrarse
g. Letargia, fatigabilidad
h. Cambios de apetito, atracones o antojos
i. Hipersomnia o insomnio
j. Sensación de estar rebasada o fuera de control
k. Hipersensibilidad o aumento del tamaño mamario, cefalea,
molestias articulares, aumento de peso
B. Los síntomas deben interferir con el trabajo, estudios, actividades habituales o sociales.
C. Los síntomas no deben ser solo exacerbación de otro trastorno.
Los criterios A, B y C deben ser confirmados con auto-reporte prospectivo de dos o más ciclos.
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®), Fifth Edition American Psychiatric
Association 2013).
La mejor manera de confirmar el diagnóstico de TDPM es mediante una descripción diaria
prospectiva de los síntomas. Existen instrumentos para ayudar a constatar los síntomas. Los más
usados son el Calendario de Experiencias premenstrual (COPE) (Mortola JF, Girton L, Beck L, Yen
SSC. (1990). Obstet Gynaec. 36: 302–307) y el Registro prospectivo de la Severidad de la
menstruación (PRISM) (Reid RL. (1985). Curr Problems Obstet Gynec Fertil. 8: 1–57. Reid RL. (1985).
Curr Problems Obstet Gynec Fertil.8: 1–57).
III.
Factores de Riesgo
a. Antecedentes hereditarios:
Existe 56% de concordancia de síntomas premenstruales en gemelos monocigotos versus dicigotos
(Kendler, Karkowski, corey., “Longitudinal population based twin study of retrospectively reported
premenstrual syntoms and lifetime major depresion”., A.J. Psychiatry 1998) (Treloar SA, Health AC,
Martin NG. (2002). PsycholMed. 32: 25–38.). También se ha visto agregación familiar del TDPM con
otros trastornos del espectro anímico (Arch Gen Psychiatry. 2003 Feb; 60(2):170-7. Family study of
affective spectrum disorder. Hudson JI1, Mangweth B, Pope HG Jr, De Col C, Hausmann A,
Gutweniger S, Laird NM, Biebl W, Tsuang MT).
b. Antecedentes de depresión previa:
Un 30 a 70% de las pacientes con TDPM presentan otros cuadros psiquiátricos durante su vida. Por
lo tanto, un porcentaje importante de las pacientes que presentan un TDPM tendrán antecedentes
de cuadros anímicos previos y otras los presentarán en el futuro (Kim DR, Gylai L, Freeman EW,
Morrison MF, Baldassano C, Dube B. Premenstrual dysphoric disorder and psychiatric co-morbidity.
Arch Womens Ment Health 2004; 7: 37 – 47).
c. Trastorno Bipolar:
Un 50% de las pacientes bipolares presentan TDPM como primer síntoma de la enfermedad. La
presentación del TDPM sería más precoz e intensa (Rasgon N, Reynolds MF, Elman S et al.
Longitudinal evaluation of reproductive function in women treated for bipolar disorder. J Affect
Disord 2005; 89: 217–225).
d. Estrés:
Las mujeres que presentan TDPM tienen mayores índices de estrés en comparación con la población
general. Por otro lado, la presencia de estrés agrava los síntomas y empeora el pronóstico en
pacientes con TDPM (Lustyk MKB, Beam C, Miller A, Olson KC. (2006) J Psychol Theology. 34: 311–
317).
e. Abuso sexual:
Se ha visto una mayor prevalencia de TDPM en mujeres que han sido víctimas de abuso sexual
(Girdler SS, Leserman J, Bunevicius R, Klatzkin R, Pedersen CA, Lighr KC. Persistent Alterations in
Biological profiles in women with abuse histories: influence of premenstrual dysphoric disorder.
Health Psychol 2007; 26 : 201 -13).
f.
Factores demográficos:
Según el estudio de Deuster et al, no habría relación con el estado marital, ni la edad de la primera
regla, pero habría asociación con consumo de alcohol, desempleo, mayor nivel educacional e IMC
mayor de 27 (Deuster P, Adera T, South-Paul J. Biological, social, and behavioral factors associated
with premenstrual syndrome. Arch Fam Med 1999; 8: 122-8).
IV.
Fisiología y fisiopatología de la acción de las hormonas en el cerebro
Hay evidencia convincente que demuestra la acción moduladora de los estrógenos en el sistema
nervioso central, en particular sobre el sistema serotoninérgico. Las hormonas esteroidales
atraviesan la barrera hematoencefálica, habiendo receptores de estrógenos en diferentes áreas
relacionadas con el funcionamiento anímico como los núcleos de Raphe, hipocampo, amígdala y
corteza
prefrontal.
Las
fluctuaciones
hormonales
fisiológicas
exacerban
los
efectos
neuromoduladores de los estrógenos sobre el sistema nervioso, lo que gatillaría síntomas
depresivos en mujeres susceptibles anímicamente (Jennifer L. Payne, MD, Jennifer Teitelbaum
Palmer, MD, and Hadine Joffe, MD. A Reproductive Subtype of Depression: Conceptualizing Models
and Moving Toward Etiology. Harv Rev Psychiatry Volume 17, Number 2).
Los cambios hormonales actúan sobre la neurotransmisión cerebral ya que los estrógenos estimulan
el trasportador de Serotonina, disminuyendo la disponibilidad de este neurotransmisor en el
espacio sináptico. Esta caída de los niveles de estrógeno puede afectar el funcionamiento anímico
normal y en el nivel de agresividad. Por otro lado también se han detectado niveles menores de
triptófano (aminoácido precursor de serotonina) en mujeres con TDPM (Wirst-Justice et al. Citado
en Jensvold MF, Nonpregnant reproductive age women in: Psychopharmacology and women.
Washington DC, Ed. Americam Psychiatric Press,1996; 139-69).
También se ha estudiado el rol del GABA, neurotransmisor inhibidor, directamente relacionado con
el sistema serotoninérgico. Se ha planteado que los metabolitos de la progesterona actúan
modulando el funcionamiento del sistema GABA, pero se desconoce cuál sería el mecanismo.
Por otro lado, la baja de los niveles de glutamato durante la fase lútea del ciclo menstrual, en algunas
mujeres jugaría un rol en los síntomas del TDPM. También se ha mencionado que hay menos
producción de B endorfinas, que podría explicar la mayor sensibilidad al dolor (Cunningham J,
Yonkers K, OBrien S, Eriksson E. Update on research and treatment of premenstrual dysphoric
disorder. Harv Rev Psychiatry 2009; 17 (2): 120-37).
Finalmente, las hormonas esteroides tales como glucocorticoides y estrógenos protegen la función
del sistema nervioso central (SNC). Varios estudios demuestran que los estrógenos mejoran los
niveles de expresión de BDNF (brain-derived neurotrophic factor) en muchas regiones del cerebro
aumentando la supervivencia celular y así la función neuronal en diversas áreas del SNC, dada su rol
en la protección y plasticidad neuronal (World J Biol Chem. 2010 May 26;1(5):133-43. doi:
10.4331/wjbc.v1.i5.133. Functional interactions between steroid hormones and neurotrophin
BDNF. Numakawa T1, Yokomaku D, Richards M, Hori H, Adachi N, Kunugi H.).
FIGURA 1: Acción cerebral de las hormonal sexuales femeninas
La etiología del SPM y TDPM sigue siendo controversial en la actualidad. Se ha constatado que estas
mujeres, vulnerables a las hormonas y sus fluctuaciones, no tienen niveles anormales de estas o
algún tipo de desregulación hormonal, sino más sensibilidad y menor adaptación a los cambios
hormonales cíclicos normales (Deecher D, Andree TH, Sloan D, Schechter LE. From menarche to
menopause: exploring the underlying biology of depression in women experiencing hormonal
changes. Psychoneuroendocrinology 2008; 33:3–17). Se ha planteado que polimorfismos en el
receptor de estrógeno harían que exista menos sensibilidad a la acción de este, a pesar que los
niveles permanecen normales (Drugs. 2012 Sep 10; 72(13):1725-38. doi: 10.2165/11635960-
000000000-00000. Polymorphisms of estrogen receptors and risk of depression: therapeutic
implications. Ryan J1, Ancelin ML).
V.
Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir clínicamente entre el TDPM de otras condiciones médicas y psiquiátricas.
Considerar el síndrome de fatiga crónica, la fibromialgia, el colon irritable y jaqueca. Además, los
trastornos psiquiátricos como la depresión o trastornos de ansiedad pueden empeorar durante el
período premenstrual y por lo tanto pueden imitar un TDPM.
Se estima que el 40% de las mujeres que buscan tratamiento para el TDPM en realidad tienen una
exacerbación premenstrual de un trastorno de un estado de ánimo subyacente. El TDPM se puede
distinguir de otros trastornos afectivos principalmente por la naturaleza cíclica de la perturbación
de ánimo, pero que solo están presentes durante la fase lútea del ciclo menstrual.
VI.
Enfrentamiento terapéutico
Al diagnosticar un caso de TDPM, tras descartar otras patologías médicas y psiquiátricas, podemos
iniciar el tratamiento, que será diferente según la gravedad del cuadro y las características de los
síntomas.
1. Tratamiento no farmacológico
a. Consignar los síntomas:
Es importante continuar la constatación diaria de los síntomas premenstruales después del
diagnóstico, pues ayuda a confirmar el diagnóstico y determinar la efectividad del tratamiento.
b. Cambios en el estilo de vida:
En una primera instancia se pueden probar cambios en la dieta, ejercicio y manejo del estrés.
Aunque aún hay contradicción en la evidencia, se pueden disminuir o eliminar la ingesta de cafeína,
azúcar y sodio. Otras modificaciones son la disminución de consumo de alcohol, la nicotina y el
cuidado de las horas de sueño (Am J Public Health. 1990 Sep;80(9):1106-10. Caffeine-containing
beverages, total fluid consumption, and premenstrual syndrome. Rossignol AM1, Bonnlander H).
El ejercicio aeróbico regular ha demostrado tener efectos beneficiosos sobre los síntomas
emocionales y físicos de SPM/TDPM (Steege JF, Blumenthal JA: The effects of aerobic exercise on
premenstrual symptoms in middle-aged women: a preliminary study. J. Psychosom. Res. 37(2), 127–
133 (1993).
c. Suplementos nutricionales
En algunos casos de síntomas físicos y emocionales leves, un ensayo de suplementos nutricionales
puede ser considerado, a pesar que la evidencia es contradictoria e insuficiente.
Calcio: A pesar de que no está aprobado por la FDA para el Tratamiento del TDPM, existen algunos
estudios que muestran reducción tanto de los síntomas físicos y emocionales. La dosis usada es de
1000 mg diarios (Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the
premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual
Syndrome Study group. Am. J. Obstet. Gynecol. 179(2), 444–452 (1998).
VitaminaB6: Existe poca evidencia que avale el uso de la vitamina B6 en el tratamiento del TDPM,
los resultados no son consistentes. Se recomienda una dosis 50-200 mg/día (West J Med. 2000
Apr;172(4):245. Poor-quality studies suggest that vitamin B(6) use is beneficial in premenstrual
syndrome. Wyatt K, Dimmock P, Jones P).
Magnesio: a pesar de que se ha usado el magnesio para el tratamiento del TDPM, en el estudio que
realizó Khine et al 2006, no se encontró mejor respuesta que a placebo, por lo que actualmente está
en desuso (Biol Psychiatry. 2006 Feb 15; 59(4):327-33. Epub 2005 Sep 28. Magnesium (mg) retention
and mood effects after intravenous mg infusion in premenstrual dysphoric disorder. Khine K1,
Rosenstein DL, Elin RJ, Niemela JE, Schmidt PJ, Rubinow DR).
d. Medicina natural
Chasteberry, vitex agnus o Sauzgatillo
Es un arbusto comúnmente usado con multiples fines ginecológicos, el cual contiene
fitoestrógenos tipo flavonoides, produciendo efecto reductor significativo en la irritabilidad, dolor
de cabeza y mastalgia en comparación con el placebo (Schellenberg R: Treatment for the
premenstrual syndrome with agnus castus fruit extract: prospective, randomized, placebo
controlled study. BMJ 322(7279), 134–137 (2001).
Luminoterapia: La mejoría de algunas pacientes hacia el verano, motivó el ensayo de la
luminoterapia en esta patología. Usando 10.000 Lux sería eficaz y bien tolerado en algunas mujeres,
aunque la evidencia no es sólida y la respuesta es variable. (Pearlstein TB, Steiner M: Premenstrual
dysphoric disorder: burden of illiness and treatment update. J. Psychiatry Neurosci. 33(4), 291–301
(2008).
e. Psicoterapia
El apoyo psicoterapéutico ofrece otra alternativa no farmacológica para el tratamiento del SPM y
TDPM. Se encontró que la terapia cognitivo-conductual (TCC) fue tan eficaz como la fluoxetina (20
mg al día), en el tratamiento de las mujeres con TDPM (Blake F, Salkovskis P, Gath D, Day A, Garrod
A: Cognitive therapy for premenstrual syndrome: a controlled trial. J. Psychosom. Res. 45(4), 307–
318 (1998).
Tratamiento farmacológico
a. Medicamentos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera línea
en el tratamiento del TDPM. Existe mucha evidencia de la eficacia de los ISRS en la reducción de los
síntomas tanto emocionales como físicos. La fluoxetina y sertralina han sido ampliamente
estudiadas y son las primeras en estar aprobadas por la FDA para el tratamiento del TDPM. También
se incluyó posteriormente la aprobación y el uso de paroxetina, a pesar de su perfil con más efectos
secundarios. Las dosis usadas en general son bajas y las pacientes responden más rápidamente al
tratamiento que en otros cuadros anímicos. Los esquemas están señalados en la tabla n 3.
Esquema continuo o intermitente
Los ISRS habitualmente fueron usados continuamente durante todo el ciclo menstrual. Pero se fue
observando que el efecto que tienen los ISRS sobre los síntomas del TDPM es mucho más rápido
que sobre los síntomas de otros cuadros del ánimo, no se sabe si es porque el mecanismo de acción
es diferente que su acción antidepresiva. Tomando en cuanta esto y la ciclicidad de los síntomas,
fue planteada la idea de usar los ISRS en forma intermitente durante la segunda fase del ciclo
menstrual (fluoxetina por su vida media larga y la ausencia de síntomas de privación).
Así en algunas mujeres se puede administrar en forma intermitente durante la fase lútea del ciclo
menstrual. Se demostró que este método es más efectivo que placebo, aunque menos que la
administración continua. A pesar de ser menos efectivo, puede ser mejor tolerado especialmente
desde el punto de vista de la disminución del deseo sexual que provocan a veces los ISRS (Shah NR,
Jones JB, Aperi J et al.: Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and
premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 111(5), 1175–1182 (2008).
Otros antidepresivos que dentro de sus efectos también inhiben la recaptación de serotonina han
demostrado efectividad en el tratamiento del TDPM como la clomipramina (antidepresivo tricíclico).
A pesar que las dosis usadas son muy bajas (25-50 mg), es importante tener en cuenta la mayor
frecuencia de reacciones adversas que presentan estos antidepresivos, por lo que no son
recomendados en una primera línea terapéutica (Sundblad, C., Hedberg, M.A., Eriksson, E., 1993.
Clomipramine administered during the luteal phase reduces the symptoms of premenstrual
syndrome: a placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacology 9, 133–145).
La venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina tiene poca evidencia para apoyar su uso. Hay casos en
que ha visto como alternativa, a pesar de que faltan estudios consistentes.
Los antidepresivos con acción noradrenérgica (por ejemplo Bupropión) no han mostrado eficacia
en el tratamiento del TDPM (Pearlstein, T.B., Stone, A.B., Lund, S.A., Scheft, H., Zlotnick, C., Brown,
W.A., 1997. Comparison of fluoxetine, bupropion, and placebo in the treatment of premenstrual
dysphoric disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 17, 261–266).
Si bien el uso de benzodiazepinas (ej. alprazolam) no está aprobado por la FDA para el TDPM, estaría
recomendado en particular cuando la angustia premenstrual es muy resistente. Siempre hacer lo
posible por usar estos medicamentos en forma temporal y en dosis bajas (Freeman EW, Rickels K,
Sondheimer SJ, Polansky M: A double-blind trial of oral progesterone, alprazolam, and placebo in
treatment of severe premenstrual syndrome. JAMA 274(1), 51–57 (1995).
También es frecuente la exacerbación premenstrual de los síntomas de un trastorno de estado de
ánimo comórbido. Esta exacerbación se puede deber a una comorbilidad de este con un TDPM o
bien a la exacerbación del cuadro de base porque las hormonas sexuales esteroidales varían la
farmacocinética de los fármacos y cambian los niveles plasmáticos de los medicamentos. En estos
casos puede ser útil medir los niveles plasmáticos de los medicamentos usados pre y post
menstruales, y aumentar la dosis de los medicamentos en la fase lútea y volver a un nivel más bajo
en el inicio de la menstruación (Anthony M, Berg MJ: Biologic and molecular mechanisms for sex
differences in pharmacokinetics, pharmacodynamics, and pharmacogenetics: part II. J. Womens
Health Gend. Based Med. 11(7), 617–629 (2002). En el caso de existir comorbilidad de un TDPM con
un Trastorno afectivo bipolar, es muy importante ser cuidadoso en el uso de antidepresivos. Hay
casos publicados de buena respuesta a lamotrigina, el cual no tendría el riesgo de aumentar la
inestabilidad anímica que podría provocar un antidepresivo en estos pacientes. Ketter TA CJ.
Stabilization of mood from below versus above baseline in bipolar disorder: proposal for a new
nomenclature. J Clin Psychiatry. 2002;63(2):146-51.
Tabla n3: Resumen del Tratamiento Farmacológico del SDP y TDPM
Tratamiento Farmacológico
Dosis
Aprobación FDA
ACO (YAZ)
0.2 mg Etinilestradiol
SI
3 mg Drospirenona
Fluoxetina
10-20 mg
SI
Sertralina
25-50 mg
SI
Paroxetina
10-30 mg
SI
Clomipramina
25-50 mg
NO
Lamotrigina
100-200 mg
NO
b. Las intervenciones hormonales
El tratamiento hormonal de SMP y TDPM se basa en el principio de que la supresión de la ovulación
elimina la sintomatología premenstrual. Los resultados de los estudios que utilizan anticonceptivos
orales (ACO) para tratar el SPM y el TDPM han mostrado efectividad, en especial en los síntomas
físicos. Hay diversos estudios que apoyan la utilidad de un anticonceptivo oral con drospirenona, un
análogo de la espironolactona, en el manejo de los síntomas premenstruales. (Yonkers KA, Brown
C, Pearlstein TB et al.: Efficacy of a new low dose oral contraceptive with drospirenone in
premenstrual dysphoric disorder. Obstet. Gynecol. 106, 492–501 (2005). Pese a que otros ACOs no
están aprobados por la FDA para el TDPM, no hay razones farmacológicas claras para pensar no
pudieran ser igual de efectivos.
En algunos casos también se puede plantear el tratamiento continuo con los anticonceptivos orales
pueden tener eficacia para el tratamiento de los síntomas del SPM, con descansos cada 3 meses
(Contraception. 2012 May; 85(5):437-45. doi: 10.1016/j.contraception.2011.09.010. Epub 2011 Dec
5. An overview of four studies of a continuous oral contraceptive (levonorgestrel 90 mcg/ethinyl
estradiol 20 mcg) on premenstrual dysphoric disorder and premenstrual syndrome. Freeman EW1,
Halbreich U, Grubb GS, Rapkin AJ, Skouby SO, Smith L, Mirkin S, Constantine GD).
c. Inducción de menopausia
En casos resistentes, la inducción de una menopausia química (GnRH) o en casos extremos
quirúrgica, es una medida considerable. Se deben tener presentes los efectos secundarios de la
menopausia, por lo que de ninguna manera son tratamientos de primera línea (Studd J: Ovariectomy
for menstrual madness and premenstrual syndrome – 19th Century history and lessons for current
practice. Gynecol. Endocrinol. 22(8), 411–415 (2006). Studd J: Ovariectomy for menstrual madness
and premenstrual syndrome – 19th Century history and lessons for current practice. Gynecol.
Endocrinol. 22(8), 411–415 (2006).
La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), que suprime la función ovárica, se usa para
reducir los síntomas premenstruales. Sin embargo, al causar una menopausia farmacológica y se
asocia a efectos secundarios molestos como bochornos y sequedad vaginal, así como un mayor
riesgo de osteoporosis (Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O’Brien PM: The
effectiveness of GnRHa with and without ‘add back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a
meta analysis. BJOG 111(6), 585–593 (2004).
La menopausia quirúrgica se debe considerar como última medida, especialmente en casos que
tengan alguna otra indicación ginecológica discutible de realizarla (Casper RF, Hearn MT: The effect
of hysterectomy and bilateral ooporectromy in women with severe premenstrual syndrome. Am. J.
Obstet. Gynecol. 162(1), 105–109 (1990). (Studd J: Ovariectomy for menstrual madness and
premenstrual syndrome – 19th Century history and lessons for current practice. Gynecol.
Endocrinol. 22(8), 411–415 (2006).
Tabla 4: Etapas en el tratamiento del TDPM según respuesta y gravedad
Primera Etapa
Segunda Etapa
Tercera Etapa
Cambios en estilo de vida
Ejercicio aeróbico
Terapia de apoyo
Suplementos
nutricionales
(Calcio 1000 mg/día; VitB6 50200 mg/día)
Medicina natural (Cha
ISRS intermitentes o continuos
(fluoxetina o sertralina como
primera selección)
Considerar un ansiolítico
Supresión hormonal de la
ovulación
(anticonceptivos
orales continuos o cíclicos)
En pacientes TAB considerar
lamotrigina
Inducción de Menopausia
farmacológica
(agonistas
GnRH)
Menopausia Quirúrgica
VII.
Pronóstico y seguimiento
El 90% de las mujeres que presentan TDPM no son diagnosticadas y existen muchos errores
diagnósticos por no tener presente el diagnóstico diferencial de este cuadro. El TDPM comienza
alrededor de los 20 años y puede empeorar con el tiempo. Si calculamos el tiempo que una
mujer pasa sintomática al menos 1 semana al mes, son muchos años de su vida enferma.
La consecuencia de esto es que un porcentaje importante de estas mujeres presentan otros
cuadros del ánimo en su vida futura, lo que se podría prevenir o al menos sospechar en forma
precoz si tenemos el antecedente de un TDPM (Halbreich U, Borenstein J, Pearlstein T, Kahn L.
The prevalence, impairmente, impact, and burden of premenstrual dysphoric disorder
(PMS/PMDD). Psychoneuroendocrinology 2003; 28 suppl 3:1-23).
a. Depresión Postparto:
Las mujeres que padecen de un TDPM tienen mayor riesgo de presentar Depresión postparto.
Por esto, estas pacientes deberían tener un seguimiento estricto durante su embarazo y
postparto, con el objetivo de prevenir o tratar precozmente esta enfermedad que puede ser
grave (Bloch M, Rotenberg N, Koren D, Klein E (2006) Risk factors for early postpartum
depressive symptoms. Psychiatr Prim Care 28:3–8).
b. Síntomas depresivos y ansiosos durante la menopausia:
Las mujeres que han presentado un TDPM durante su vida, tienen mayor tasa de alteraciones
emocionales durante la menopausia (Richards M, Rubinow DR, Daly RC, Schmidt PJ:
Premenstrual symptoms and perimenopausal depression. Am. J. Psychiatry 163(1), 133–137
(2006).
c. Peor evolución de otros trastornos psiquiátricos:
La teoría del fenómeno electrofisiológico de "kindling" (aumento progresivo reactividad
eléctrica del cerebro al ser estimulado repetidamente) ha sido usado hace décadas en la
comprensión de la progresión de las crisis convulsivas en Epilepsia. Este modelo hace algunos
años ha sido homologado al curso natural de los trastornos del ánimo. Entonces los primeros
episodios anímicos durante la vida, comienzan frente a estresores importantes y luego se van
haciendo independientes del estímulo, desencadenándose espontáneamente.
La sensibilidad a la fluctuación hormonal que presentan algunas mujeres y que las lleva a un
cuadro como el TDPM, podría considerarse como un factor de estrés cerebral como cualquier
otro. Si esta mujer se somete a repetidos episodios durante años de su vida, sin recibir el
tratamiento adecuado, la estaremos sensibilizando a episodios anímicos futuros, ya sea frente
a otro tipo de estresores o bien futuros cuadros espontáneos (Psychol Rev. 2005
Apr;112(2):417-45. Life stress, the "kindling" hypothesis, and the recurrence of depression:
considerations from a life stress perspective. Monroe SM1, Harkness KL).
VIII.
Conclusión final
El trastorno disfórico premenstrual es una enfermedad frecuente e invalidante. Tiene
consecuencias tanto en la calidad de vida de la mujer como en la calidad de su funcionamiento
cerebral futuro.
La sospecha diagnóstica y evaluación clínica deben ser una práctica habitual, dado que la mayor
parte de los casos no son diagnosticados ni tratados.
Síndrome premenstrual (SPM) y Trastorno Disfórico premenstrual (TDPM)
Tabla n5: Cuadro Resumen
Síndrome Premenstrual
Trastorno Disfórico Premenstrual
Frecuencia
30-80%
3-8%
Síntomas
Físicos (hipersensibilidad
Psíquicos (desánimo, irritabilidad,
predominantes
mamaria, distensión abdominal,
labilidad emocional, ansiedad,
cefalea, edema, etc)
alteraciones del sueño, etc)
Enfoque
Manejo con medidas generales
Antidepresivos (ISRS de primera
terapéutico
en casos leves (ejercicio y dieta),
línea)
suplementos vitamínicos y
Estabilizadores del ánimo
Anticonceptivos orales (aprobado
(lamotrigina de primera línea)
de primera línea YAZ)
Dra. Valentina Capponi Marshall