Servici ajuda domiciliaria - Ayuntamiento de Vilamarxant

Les dades facilitades per vosté en este formulari passaran a formar
part dels fitxers automatitzats propietat de l’Ajuntament de Vilamarxant
i podran ser utilitzades pel titular del fitxer per a l’exercici de les
funcions própies en l’àmbit de les seues competències. De conformitat
amb la Llei Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Carácter
Personal, vosté podrà exercitar els drets d’accés, rectificació,
cancel.lació i oposició mitjançant instància presentada davant el
Registre Gral. d’Entrada de l’Ajuntament de Vilamarxant.
Los datos facilitados por Ud. en este formulario pasarán a formar parte de
los ficheros automatizados propiedad del Ayuntamiento de Vilamarxant y
podrán ser utilizados por el titular del fichero para el ejercicio de las
funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la
Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Ud.
podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
mediante instancia presentada ante el Registro Gral. de Entrada del
Ayuntamiento de Vilamarxant.
SOL·LICITUD SERVICI D’AJUDA A DOMICILI
SOLICITUD SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
Número Targeta / Número Tarjeta
DADES DE LA PERSONA SOL·LICITANT
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
Cognoms / Apellidos
Espai reservat / Espacio reservado
:
Nom / Nombre
DNI / NIF / NIE
Telèfon / Teléfono
Carrer, Plaça / Calle, Plaza, …
Núm. / Nº
Porta / Puerta
Municipi / Municipio
Província / Provincia
En el seu propi nom
En su propio nombre
correu electrònic / correo electrónico
Representat per
Representado por
DNI / NIE
REPRESENTANT
REPRESENTANTE
DOMICILI (carrer, plaça…) / DOMICILIO (calle, plaza…)
Municipi / Municipio
Codi Postal / Código Postal
Num. / Nº
Porta / Puerta
Província / Provincia
Telèfon / Teléfono
correu electrònic / correo electrónico
DOCUMENTACIÓ QUE S’ADJUNTA / DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA
□ Fotocòpia DNI / Fotocopia DNI
□ Volant colectiu d’empadronament / Volante colectivo de empadronamiento
□ Fotocòpia de la ultima Declaració de Renda de tots els membres de la unitat familiar
Fotocopia de la ultima Declaración de Renta de todos los miembros de la unidad familiar
En el cas que no es realitze Declaració de Renda, s’haurà d’aportar
En caso de no realizar Declaración de Renta, deberá aportar
□ Certificat negatiu d’Hisenda / Certificado negativo de Hacienda
□ Certificat pensió Seguretat Social / Certificado pensión Seguridad Social
□ Declaració jurada d’ingressos / Declaración jurada de ingresos
□ Altres: tota aquella documentació que s’haja de tindre en compte per a fer la baremació
Otros: toda aquella documentación que haya de tenerse en cuenta para hacer la baremación
□ Informe mèdic, on s’especifique la necessitat del Servici d’ajuda a domicili
Informe médico, que especifique la necesidad del Servicio de ayuda a domicilio
□ Informe social, realitzat per la Treballadora Social Municipal
Informe social, realizado por la Trabajadora Social Municipal
SOL·LICITE AJUDA PER A / SOLICITO AYUDA PARA
□ Neteja personal / Aseo personal
□ Atenció sanitària i terapèutica / Atención sanitaria y terapéutica
□ Control de medicació / Control de medicación
□ Mobilització / Movilización
□ Alimentació / Alimentación
□ Acompanyament / Acompañamiento
Els servicis sol·licitats s’adeqüaran a l’organització del servici marcat pel departament de Benestar Social
Los servicios solicitados se adecuaran a la organización del servicio marcado por el departamento de Bienestar Social
Signatura de la persona sol·licitant
Firma de la persona solicitante
INS48
Data / Fecha ...................................................................
ALCALDE-PRESIDENT DE L’ AJUNTAMENT DE VILAMARXANT (VALÈNCIA)