(trastorno de angustia generalizado F41.1).

CIE 10 TRASTORNOS DE ANSIEDAD (F40, F41)
La angustia en sí no es un fenómeno patológico – la angustia ante amenazas reales es
incluso importante para la sobrevivencia (“angustia real”).
Pero en los trastornos de angustia, la angustia es inadecuada a la situación y por lo tanto, no
implica un peligro externo real. En el CIE-10 se distinguen dos categorías de trastornos de
angustia, cuya característica común más importante es la angustia irreal o muy marcada.
En los “trastornos fóbicos” (F40), la angustia es generada predominantemente por
situaciones / objetos claramente definidas, generalmente inofensivas, externos a la persona.
La angustia fóbica, subjetiva, fisiológica y conductualmente no es diferenciable de otras
formas de angustia, y varía de una leve incomodidad hasta el pánico. Los temores de los
afectados pueden referirse a síntomas individuales (taquicardia, mareo, sensación de
debilidad), se manifiestan frecuentemente acompañados por angustias secundarias (miedo
de morir; pérdida de control; sentimiento de volverse loco). La angustia no disminuye por
el hecho de que otros no consideren esas situaciones u objetos como peligrosos o
amenazadores. Solo la imaginación de que la situación fóbica pueda ocurrir, ya suscita en
general angustia de expectativa.
En los “otros trastornos de angustia” (F41), la angustia no está limitada a objetos o
situaciones específicos, sino “flota libremente” – aparece para los afectados
espontáneamente en diversas situaciones (trastorno de pánico F41.0), o afecta a muchos
ámbitos de la vida (trastorno de angustia generalizado F41.1).
1. Síntomas guía y criterios diagnósticos (CIE-10)
Criterio general: Los síntomas psíquicos, conductuales y vegetativos tienen que constituir
la manifestación primaria de la angustia y no basarse en otros síntomas como pensamientos
delirantes u obsesivos.
Agorafobia (F40.0)
Sintomatología: La característica fundamental es la angustia de encontrarse en lugares
/situaciones, desde los cuales es difícil o embarazoso retirarse a un “lugar seguro”. La
angustia puede referirse a abandonar el hogar, entrar a locales, dirigirse a aglomeraciones
de personas o a lugares abiertos, a viajar solo, o bien, a no poder salir de una situación de
inmediato a un lugar “seguro”. La angustia puede aumentar hasta el pánico y se acompaña
de síntomas vegetativos (taquicardia, dolores torácicos, sudoración, tremor, dificultades
respiratorias, sentimiento de ahogo, náuseas o vómitos).
Aunque varíe el grado de angustia y la magnitud de la conducta de evitación, esta fobia es
la más limitante.
Criterios diagnósticos (CIE-10):
La angustia tiene que aparecer en al menos 2 de las siguientes situaciones descritas: en
multitudes de personas, en sitios abiertos, en viajes de mucha distancia del hogar o en
viajes que la persona realiza sola. La evitación de la situación fóbica es el síntoma
determinante.
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Diagnóstico diferencial: Síntomas depresivos, compulsivos u otros síntomas angustiosos
pueden presentarse simultáneamente.
Fobia social (F40.1)
Sintomatología: Lo central es el temor a la observación examinadora en grupos abarcables
(no multitudes). La angustia puede circunscribirse a situaciones específicas (comer o hablar
en público, encuentros con el sexo opuesto); pero también puede ser indefinida y
presentarse en casi todas las situaciones sociales fuera de la familia. Frecuentemente existe
baja autoestima y temor a la crítica. Frecuentes fenómenos acompañantes son ruborizarse,
evitación del contacto visual, temblor, náuseas y urgencia de micción. La sintomatología
puede intensificarse hasta el pánico. Pronunciada conducta evitativa puede conducir al
aislamiento social.
Criterios diagnósticos (CIE-10):
La angustia está restringida a situaciones sociales específicas o predomina en esas
situaciones. Las situaciones fóbicas se evitan en lo posible.
Diagnóstico diferencial: En casos de difícil delimitación, se debería diagnosticar
agorafobia.
Fobias específicas (aisladas) (F40.2)
Sintomatología: La angustia se refiere en forma aislada a objetos/situaciones específicos
(animales, altura, trueno, volar, obscuridad, espacios cerrados, exámenes, visita al dentista,
vista de sangre). La angustia puede acrecentarse hasta el pánico. Fobias específicas se
originan generalmente en la infancia o en la temprana adultez y pueden mantenerse por
decenas de años, si no son tratadas. La magnitud es intra-individualmente variable y
normalmente permanece constante.
Criterios diagnósticos (CIE-10): La angustia se refiere aisladamente a determinados
objetos y a situaciones específicas.
Estos objetos o situaciones son evitados(as) siempre que sea posible.
Diagnóstico diferencial: El miedo a determinadas enfermedades debe ser diagnosticado
como hipocondría (F45.2). Cuando el convencimiento de estar enfermo alcanza la cualidad
deliriosa, existe un trastorno de delirio.
Trastorno de pánico (angustia episódica paroxismal) (F41.0)
Sintomatología: Características esenciales son graves ataques de angustia (pánico) que se
repiten, que no se limitan a situaciones específicas o circunstancias especiales, que no son
predecibles y por eso pueden conducir a angustia de expectativa. Síntomas típicos son:
palpitaciones, taquicardia o latidos irregulares; sudoración; sensación de asfixia; dolores,
presión o estrechez en el pecho; sentimientos de mareo, inseguridad o amodorramiento;
sensación de que los objetos son irreales o que uno “no está realmente ahí” (desrealización,
despersonalización); miedo de perder el control, de “volverse loco” o de desmayarse;
miedo a morir.
Criterios diagnósticos (CIE-10):Un criterio unívoco solo puede hacerse cuando hay varios
ataques de angustia vegetativos graves, que se han producido dentro de un lapso de tiempo
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de aproximadamente un mes, 1° en situaciones en que no existe peligro objetivo; 2° cuando
los ataques de angustia no están limitados a situaciones conocidas o predecibles; 3° entre
los ataques debe haber espacios de tiempo amplios sin angustia (la angustia de expectativa
sin embargo es frecuente).
Diagnóstico diferencial: Ataques de pánico en una fobia conocida son una medida de la
gravedad de la fobia. El pánico en un trastorno depresivo no debería ser un diagnóstico
principal.
Trastorno de angustia generalizado (F41.1)
Sintomatología: Lo central son temores (preocupaciones exageradas) respecto a asuntos
cotidianos (familia, situación laboral, desgracia futura) y la dificultad de controlar estas
preocupaciones. Además impresionan síntomas de tensión (contractura muscular,inquietud
corporal, temblor, incapacidad de relajarse) e irritabilidad excesiva (taquicardia,
sudoración, mareo, amodorramiento). Las preocupaciones, o bien los temores, aparecen la
mayoría de los días por un lapso de varias semanas. En general no se percibe angustia
fuerte, sino más bien agotamiento corporal.
Criterios diagnósticos (CIE-10): Constantes temores (preocupaciones) en varios ámbitos
(trabajo, familia, desgracia inminente); tensión motora (inquietud corporal, dolores,
temblor, incapacidad de relajación); excesiva irritabilidad vegetativa (taquicardia,
sudoración, mareo, amodorramiento, sequedad bucal). Trastorno angustioso y depresivo,
mixto (F41.2)
Este trastorno debería entregarse, cuando coexisten angustia y depresión, pero solo cuando
ninguno de los dos trastornos alcance una magnitud que justifique un diagnóstico
individual correspondiente. Pacientes con esta combinación de síntomas relativamente
suaves, se ven frecuentemente en la atención primaria. En la población general, el
porcentaje es probablemente aún más alto, sin que los afectados lleguen nunca a
tratamiento médico, psiquiátrico o psicoterapéutico.
2. Epidemiología, curso
Los trastornos angustiosos muestran en general un curso crónico con cuotas de remisión
espontánea < 20%. Existe un alto riesgo de un desarrollo de comorbilidad a largo plazo
(sobre todo trastornos depresivos y otros trastornos de angustia, así como abuso de alcohol
y sustancias), entonces existen importantes limitaciones psicosociales.
Epidemiología prevalencia de por vida
Agorafobia
~5,3%
Fobia social
2,8-13,3%
Fobia Específica Trast. de pánico Angustia general.:
10-11,3%
1,6-3,5%
5,1-8,5%
Fuente: Kessler et al. (1994, NCS); Robins & Regler (1991, ECA).
3. Etiología, modelos de trastorno
No existe un modelo de trastorno uniforme para todos los trastornos de angustia. Además
de factores genéticos (“pusilanimidad”), la investigación científica señala la importancia de
los sistemas neurotransmisores (noradrenalina, GABA, Serotonina), aunque no se puede
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hacer declaraciones sobre la causalidad. En cambio está demostrado el significado causal
de factores psíquicos y sociales en la aparición y mantención de la angustia.
Modelos psicodinámicos: En la 1ª teoría de la angustia (1895), Freud partía de la base
de que los trastornos de angustia eran causados por excitación sexual impedida de su
descarga. Luego abandonó este modelo mecanicista por sí mismo. En la 2ª teoría de la
angustia (1926) veía Freud una relación entre impulsos internos inconscientes, inaceptables,
la reacción de angustia (angustia señal) y la activación (insuficiente) de mecanismos de
defensa.
Vivencia de “peligro interno” → angustia → posibilidades de defensa insuficientes →
disrupción de la angustia como síntoma
Angustias inespecíficas y generalizadas deben ser atribuidas entonces a mecanismos de
superación de la angustia (debilidad del Yo) insuficientes. Esta está basada a su vez en
condiciones de desarrollo sub-óptimas (experiencias traumatizantes, sobreprotección,
abandono).
La investigación de relaciones muestra que en los niños ya existe un saber intuitivo sobre
la “asequibilidad” de adultos que prestan ayuda. Cuando no se espera este apoyo, debido a
experiencias anteriores, se originan “modelos de relación inseguros” parcialmente estables
(constante “estado de alarma” respecto a la disponibilidad de otros, hacer caso omiso de
deseos de relación). Estas predestinan en posteriores situaciones de crisis (p.ej. separación
amenazadora o temida de personas importantes) al desarrollo de trastornos de angustia,
porque las experiencias anteriores no han conducido a una seguridad “internalizada” (=
fuerza del Yo, ver arriba).
En los trastornos fóbicos se puede lograr, mediante la evitación de las situaciones
desencadenantes de temor, una libertad de angustia al menos temporal, lo que denota una
mejor defensa y mayor fuerza del Yo en estos pacientes. Como origen de la mayoría de las
fobias se supone una fantasía inconsciente, cuyo contenido fue reprimido. Los objetos
temidos simbolizan entonces peligros vivenciados intrapsíquicamente (p.ej. pérdida de
personas o total desamparo, comprometimiento). Lo realmente temido es entonces la
fantasía inconsciente, que está relacionada con el objeto (araña, plaza del mercado, avión) y
no el objeto por sí mismo. A este proceso se le llama “desplazamiento”.
Represión de impulsos o deseos modificados → conflicto interno → experiencia “peligro
interno” → angustia → desplazamiento de la angustia a situación externa → evitación de la
situación externa
En los modelos psicodinámicos de la fobia social se supone que existe un trastorno
fundamental de la autoestima, en el trastorno de angustia generalizado se presupone la
existencia de conflictos de relación internalizados no solucionados (por ejemplo: “conflicto
de autonomía-dependencia”) y limitaciones del Yo.
Los modelos terapéuticos cognitivo-conductuales en los trastornos de angustia parten de
la base de que existen déficit aprendidos en la superación de la angustia, asociaciones de
estímulos inofensivos con peligro (condicionamiento clásico), determinados errores
cognitivos (visión negativa) y, más que nada, de la importancia de la conducta de evitación.
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Esto reduce la angustia por un lapso corto, de este modo se refuerza negativamente y
conduce a la cronificación (condicionamiento instrumental).
Angustia →evitación de situaciones/objetos → a corto plazo: reducción de la angustia → a
largo plazo: aumento de la angustia
El modelo psicofisiológico del trastorno de pánico parte de una retroalimentación, en el
que síntomas vegetativos y psíquicos (palpitaciones, mareo, sudoración) son evaluados
como amenazantes y así, con el aumento de la angustia, también llevan a un aumento de los
síntomas vegetativos. Además de factores predisponentes (pusilanimidad, agotamiento,
baja autoestima cogniciones negativas), también se conceptualizan factores
desencadenantes (fisiológicos y cognitivos) y factores mantenedores (angustia de
expectativa, evitación).
Síntomas vegetativos → evaluación como peligroso → angustia → más síntomas
vegetativos → más angustia
En las fobias también se ve una combinación de procesos de aprendizaje complejos
(condicionamiento clásico e instrumental), factores predisponentes específicos
(“prepardness”, es decir capacidad de aprendizaje más fácil de reacciones angustiosas
específicas, “sensitividad angustiosa”, es decir procesamiento traumático de experiencias
inocuas) y esquemas cognitivos específicos (sobre-interpretación, interpretación errónea).
Los modelos de la fobia social consideran una mayor pusilanimidad predisponente,
insuficiente función de ejemplo de los padres y experiencias negativas con pares. Estos
conducen a esquemas cognitivos negativos estables (“situaciones sociales son peligrosas”,
“otros se fijan en lo que hago”, “soy incapaz”) y a expectativas negativas en situaciones
sociales (bochorno, rechazo). Los sentimientos angustiosos resultantes (focalización en
estímulos sociales “amenazantes”, autoevaluación negativa, excitación fisiológica (rubor,
temblor) conducen a las consecuencias temidas (trastornos reales/percibidos de conducta,
apreciación de la conducta como inadecuada, focalización en consecuencias negativas) y se
vivencian como confirmación de la propia visión.
Para el trastorno de angustia generalizado existen varios modelos, que parten de la base
de una aumentada actitud de expectativa ansiosa, en la que se conjugan factores vegetativos
y cognitivos. Debido a la evitación de un procesamiento figurativo (emocional) en favor de
contenidos cognitivos al “preocuparse” (el síntoma principal), se llega, por la reducción de
la angustia a corto plazo, a un reforzamiento negativo y, por lo tanto, a largo plazo a la
cronificación. A las “meta-preocupaciones (preocupaciones sobre preocupaciones) les
corresponde un efecto mantenedor.
4. Tratamiento
En principio: La psicoterapia en general se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
trastornos de angustia y el éxito también es estable después del término de la terapia. En
cambio el tratamiento psicofarmacológico igualmente probado presenta problemas, más
que nada un elevado riesgo de dependencia (benzodiacepina) y una mayor cuota de recaída
después del término de la terapia (benzodiacepina, antidepresivos).
Debido a eso, su uso requiere de una indicación más rigurosa. Los neurolépticos no son
indicados. Las posibilidades de tratamiento psicoterapéutico descritos consideran el estado
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actual de los registros de efectividad de los distintos procedimientos (Dengler & Selbmann
2000, Ruhmland & Margraf 2001). Más que nada la terapia cognitiva, en general como
combinación de exposición, superación de la angustia, entrenamiento de competencia
social, relajación y terapia cognitiva, se ha mostrado exitosa. Esto no significa que otros
procedimientos, hasta ahora menos investigados, sean en principio menos efectivos, pero
faltan datos empíricos. Además hay que considerar la frecuente comorbilidad con otros
trastornos psíquicos, lo que muchas veces hace necesario un proceder pragmático
individual.
En la agorafobia y/o el trastorno de pánico, como también en la fobia social existe
consenso, que todo tratamiento requiere de elementos confrontacionales.
En la fobia específica existe consenso, que la exposición en vivo es el procedimiento de
primera elección. Pacientes con fobias aisladas solamente, pocas veces se someten a
tratamiento psicoterapéutico.
Los resultados de tratamiento a largo plazo en los trastornos de angustia generalizados
de evolución crónica, todavía no son satisfactorios. En la terapia cognitivo-conductual que
se ha mostrado más efectiva, se combinan exposición (a preocupaciones), superación de
angustia, terapia cognitiva y procedimientos de relajación. En virtud de la experiencia
clínica y de algunos estudios, también parece efectiva la psicoterapia psicodinámica
(Leichsenring et al. 2002).
5. Particularidades de la relación médico-paciente
Los pacientes de angustia tienden a aferrarse al médico/terapeuta como “figura protectora”
emocional. Los terapeutas deben considerar, que el alivio pasajero creado a través de esto,
al final puede conducir a la dependencia de su “protector”, si no se trata en la terapia. Por
esto es razonable per se señalarles sus propias posibilidades de superación de la angustia, el
fortalecimiento de la propia responsabilidad y de sus capacidades de autoayuda y debería
ser un componente y objetivo de toda terapia.
6. Literatura
Dengler W, Selbmann H (Hrsg): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von
Angsterkrankungen. Steinkopff, 2000.
Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg): Internationale Klassifikation psychischer
Störungen. Huber, 1993.
Hoffmann SO, Hochapfel G: Neurosenlehre, Psychotherapeutische & Psychosomatische
Medizin. Schattauer,1995.
Kessler RC et al: Results from the National Comorbidity Survey (NCS). Arch Gen
Psychiatry 1994 (51), 8-19.
Leichsenring F, Winkelbach C, Leibing E: Die generalisierte Angststörung. Z Psychosom
Med 2002 (48), 235-255.
Margraf J (Hrsg): Lehrbuch der Verhaltenstherapie. hier: Kapitel zu Angststörungen. Band
2. Springer, 1996.
Robins LN, Regler DH (Hrsg): Psychiatric disorders in America (ECA). Free Press, 1991.
Ruhmland M, Margraf J: Metaanalysen zur Behandlung von Angststörungen.
Verhaltenstherapie 2001 (11), 14 ff
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