Formulario de registro de pacientes Nombre (Primer): __________________________ (2nd):_______ (Apellido):_________________________ Dirección: _______________________________________________________ Apt# _____________ Ciudad: _________________________________ Estado: _______ Código Postal: _________________ Teléfono: (____)_______-_____________ Cell Phone: (____)______-__________________ *Email( requerido)l: _____________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___ / ____ / ______ Sexo: F M Estado Civil: S C D V Seguro Social #: __________________i__________ Ocupación: _________________________________ Empleador: __________________________ Ciudad / Estado: _________________________________ Teléfono de Trabajo: (____)______-__________ Información de seguros (Se requiere una copia de su tarjeta de seguro) Compañía:______________________________ Miembro ID#: _____________________________ Nombre de asegurado:_________________________ Si el cónyuge es primero: Nombre del cónyuge : __________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Información de farmacia: Nombre de farmacia:( )______-_________ Teléfono de farmacia:( Fax de farmacia: ( )______-________ )_______-_________ Como se informó de nosotros? Groupon #:_________________________ Website____________________________ Televisión / Radio __________ (estación) Remisión de un medico______________________ Familia/ Amigo_______________ Revista ________________(nombre) Otros _______________ Médico que le remitió: _________________________________ Espeialidad: ________________ Médico de atención primaria:______________________________________ Teléfono: ______________ Contacto de emergencia Nombre: ____________________________________________________ Teléfono:____________________ Relación con el paciente: _________________________ Autorizo a Soffer Health Institute para ejecutar todos los documentos necesarios y liberar a mi compañía de seguros de salud u otros organizaciones como sea necesario. Cualquier información m édica pertinente sobre mi que sean necesarios para el proceso de reclamaciones de reembolso de honorarios a mi para recibir tratamiento m édico en Soffer Health Institute. La información anterior es fiel a lo mejor de mi conocimiento. Autorizo a mis beneficios de seguros pagara directamente al medico. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier saldo. Tambi én autorizo Soffer Health Instiitute o compañía de seguros para liberar todo la información necesaria para procesar mis reclamos. Firma:_________________________________ Fecha:___________________ Pagina 1 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Nombre de Paciente:_______________________________ Fecha de nacimiento:______________ Síntomas Cardiovasculares Fue usted tratado por ? □ Dolor en el pecho □ Nauseas □ Sudoración fría □ Falta de aliento: al caminar □ Falta de aliento: al acostarse □ Hinchazón (Edema) □ Palpitaciones □ Desmayos( sincope) □ Cerca de desfallecimiento (cerca de sincope) □ Dolorosa piernas (claudicación) Historial Clínica Alergias:_________________________________________ Historial medico _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Operaciones ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ Dieta □ Regular □ Perdida de peso □ Bajo en grasa y colesterol □ Bajo sal □ Bajo en carbohidratos □ Vegetariano □ Diabético Bebidas alcohólicas □ Si □ No Presión arterial alta: □ Si □ No Diabetes: □ Si □ No Ejercicio □ Si □ No Tabaco Testamento Familiar □ Si □ Si □ No □ No Tiempo:________ Paquetes por día:_______ Medicamentos: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Pagina 2 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Nombre del paciente:______________________________________ Fecha de nacimiento ______________ Revisión de sistemas CARDIACA: N/A S N NEUROLOGICA: N/A S N Dolor de pecho Palpitaciones Sudoración fría □ □ □ □ □ □ □ □ □ Mareos Perdida de memoria Sisares: □ □ □ □ □ □ □ □ □ N/A S N VASCULAR: N/A S N □ □ □ □ Dolores en la piernas al caminar □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Dolores en la piernas al caminar □ □ □ Hinchazón en las piernas (edema) □ □ □ HEMATOLOGICA: N/A S N MUSCULOSKELETAL: N/A S N Anemia □ □ □ Dolor artríticas Dolor muscular (Mialgia) □ □ □ □ □ □ PULMONAR: N/A S N GASTROINTESTINAL: N/A S N □ □ □ □ □ □ □ □ Nauseas Dificultar al tragar Dolor al tragar Vomito Dolor abdominal Diarrea □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ GENITOURINARIO: Sangre en la orina Frecuencia al orinar Dificultad para orinar Dolor al orinar Ronquido □ Dificultar para respirar □ Tos □ Tos con sangre □ Mujeres Piensa que esta embarazada □ Si □ No Te duele las piernas mas cuando estas menstruando? □Si □No Numero de embarazos? ___________ Tienes las venas varicosas/arañas? □ Si □ No Si responde si, por favor llene la siguente pagina. Si responde no, no llene la siguente pagina. Nombre de paciente: _________________________________ Fecha de nacimiento: _________________ Pagina 3 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Cuestionario de vena Síntomas: Dolor en las piernas Pesadez Cansancio y fatiga Picazón en las piernas Calambres de piernas Operaciones de pierna D □ □ □ □ □ □ I □ □ □ □ □ □ Enfermedades cardiovasculares Enfermedades Contagioso Hepatitis Presión Arterial alta Diabetes Cáncer Trauma a la pierna/ cirugía Hospitalizaciones □ Si □ Si □ Si □ Si □ Si □ Si □ Si □ Si □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No □ No Los síntomas interfieren con el sueno? □ Si □ No Los síntomas interfieren con caminar? □ Si □ No Los síntomas empeoran con o después de la actividad? □ Si □ No En una escala de 1 to 10, con 10, siendo el peor, considero que mi enfermedad venosa es: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tratamientos anteriores: Hierbas ? □ Si □ No Elevación de pierna? □ Si □ No Ejercicios? □ Si □ No Medias de compresión o envolturas de pierna? □ Si □ No Perdida de peso? □ Si □ No Has tenido cualquiera evaluación previa por tus venas? □ Si □ No Has tenido cirugía o tratamiento con láser anteriormente? □ Si □ No Si tenistes cirugía o tratamiento con láser, fueron tratados con anticoagulantes? □ Si □ No Has tenido inyecciones a las venas anteriormente? □ Si □ No RLS (Síndrome de piernas inquietas)? □ Si □ No Encontrar la necesidad de mover sus piernas para aliviar una incomoda sensación? □ Si □ No Tus piernas siente mejor cuando se mueven o al caminar? □ Si □ No Son sus síntomas de pierna peor cuando esta sentado o descansando, sin elevar las piernas? □ Si □ No Son peores sus síntomas de pierna tarde en el día o la noche? □ Si □ No Sangrado de una vena? □ Si □ No Ulceración de pierna? □ Si □ No Cuanto tiempo has tenido las venas varicosas/ Araña? □ 0-5 años □ 6-10 años □ 10-15 años □ 15++ Familiares con problemas de venas? □ Si □ No Tiene otros familiares con varices? □ Si □ No Quien? ________ Ha tenido coágulos en sus piernas? □ Si □ No Has notado cambio de color en su piel o alrededor de la zona afectada? □ Si □ No Observas que tus pies obtengan alguna inflamación al final del día? □ Si □ No Pagina 4 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Nombre de paciente:______________________________________ fecha de nacimiento: ______________ CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR ATENCION MEDICA Por favor lea esta forma cuidadosa y completamente antes de firmarlo Yo, _____________________________, entiendo que tengo una enfermedad que requiere tratamiento medico. Autorizo a Soffer Health Institute para determinar que tipos de procedimientos de diagnostico, (pruebas) deben hacerse a fin de aprender mas acerca de mi condición. Estas pueden incluir electrocardiogramas, ecografías, exámenes de sangre, presión arterial u otras pruebas de rutina. Entiendo que si mi medico ordena una prueba mas compleja o que tienen un riesgo especial, que se me explicara. También autorizo a mi medico para determinar que tipo de tratamiento a darse y para realizar los procedimientos que considere necesario a su juicio profesional para preservar mi salud. Además, autorizo a personal de Soffer Health Institute para ayudar a dar el tratamiento que mi medico ordenara. Entiendo perfectamente que pruebas medicas o tratamientos pueden involucrar ciertos riesgos inevitables. Si parte de mi tratamiento es muy complejo o conlleva riesgos especiales, se me explicara. Entiendo que no es practico enumerar todos los aspectos de la atención medica, ni cada procedimiento o tratamiento que podría recibir. Sin embargo, reconozco que mi medico esta disponible para responder a mis preguntas que podría tener. Certifico que he leído este formulario, se me ha explicado y certifico comprender completamente su contenido. Firma de paciente: ____________________________________ Fecha :______________ Para los pacientes que no se puede firmar Firma de Representante Legal: ______________________________________ Fecha: _____________ Pagina 5 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com HIPAA LEY DE PORTABILIDAD DE SUGURO MEDICO Y RENDICION DE CUENTAS Eficaz 09 de abril de 2003 Debido a mandatos federal y estatal, tenga en cuenta la siguiente información importante. Soffer Health Institute compromete a mantener y proteger la confidencialidad de la información personal y confidencial de nuestros pacientes. Estamos obligados por la ley federal y estatal para proteger la privacidad de nuestros pacientes de salud e información personal. Por lo tanto, hemos establecido los siguientes cambios para garantizar el cumplimiento de estas leyes. Ya no nos permiten dejar mensaje detallados en contestador o con miembros de la familia. Tenemos que hablar directamente con el paciente. Imprime el nombre del paciente:__________________________ Firma de paciente: ________________________ Fecha : ________________________ Pagina 6 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com PF-3000 (b) Aviso de reconocimiento de practicas de privacidad Mantenemos un registro de los servicios de atención medica que le proporcionamos. Usted puede solicitar ver y copiar ese registro. También puede solicitar corregir ese registro. No revelaremos su registro a otros a menos que usted nos autorize, o a menos que la ley autoriza o nos obliga a hacerlo. Puede ver su expediente u obtener mas información al ponerse en contacto con la oficina. Nuestro aviso de practicas de privacidad describe con mas detalle como su información de salud puede utilizarse y divulgarse. Por mi firma abajo, acuso recibo de la notificación de practicas de privacidad. ____________________________________________ Impresión nombre de paciente _____________________________ numero de paciente ____________________________________________ Firma individual de paciente o legalmente autorizada ______________________________ Fecha Hora ____________________________________________ Imprime el nombre si firmo en nombre de paciente _______________________________ Relación al paciente (Notación, si cualquiera, por personal) AUTORIZACION A LAS PERSONA A QUIENES LA INFORMACION PUEDE SER DIVULGADA: ______________________________________________ Impresión nombre de persona ________________________________ organización relación al paciente _______________________________________________ Impresión nombre de persona ______________________________ organización relación al paciente Pagina 7 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Responsabilidad del paciente Honorarios profesional vencen en el momento en que se presentan los servicios. Estos incluyen, pero no se limitan a copagos o deducibles. Entiendo que seré responsable de todos los saldos que no sean cubiertos por mis planes de seguros. Firma de paciente: __________________________________ Imprime el nombre de paciente: ________________________________________ Seguro Social #: ______________________________ Fecha: _______________ Pagina 8 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Autorización para la publicación de fotografías Doy per miso al Soffer Health Institute para fotografiar las áreas que me gustaría tratar, antes y después de escleroterapia. Entiendo que estas fotografías se utilizara para supervisar el progreso de mis tratamientos y pueden utilizarse para fines médicos de marketing o de otros. Entiendo que si se utiliza para fines de investigación medica o comercialización estas fotografías no contendrá mi nombre u otra información de identificación, y entiendo que no tendrá derecho a ningún pago u otra forma de remuneración como resultado de cualquier uso de las fotografías. ____________________________________ Firma de paciente _______________________________ Imprime el nombre de paciente Fecha_______________________________ Pagina 9 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com Autorización para salida de historia clínica Teléfono: (305)792-0555 Fax: (305)792-0557 De: ________________________________________________________________________ Dirección: ________________________________________________________________________ Por la presente autorizo la salida de copias de la información siguiente: Registro médicos completos_______________Rayos X __________________________ Informe de procedimientos de laboratorio_______________________ INCLUYENDO REGISTROS MEDICOS ACTUALES Y ANTERIORES DE OTRAS PRACTICAS Y PROFESIONALES, HOSPITALES Y CLINICA QUE SON APARTE DE MIS REGISTROS MEDICOS. Nombre de doctor: Dirección: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Esta información ha sido lanzada a usted específicamente con el consentimiento del paciente o su representante autorizado. Es estrictamente confidencial y no otra versión o el uso de la información esta autorizada sin el consentimiento del paciente o representante autorizado. Me queda liberar las instalaciones de cualquier responsabilidad que pueda surgir como resultado de la información contenida en los discos editados Nombre de paciente: ___________________________ Seguro Social # ___________________________ Firma de paciente: __________________________ Verificación uno: Sola divulgación Fecha de nacimiento: __________________ Teléfono: ___________________ Fecha: ______________________ Continua divulgación Fecha que expire la divulgación: ___________________ Pagina 10 de 10 21097 NE 27th Court ♥ Suite 330 ♥ Aventura, Florida 33180 Office: (305) 792-0555 Fax: (305) 792-0557 www.sofferhealth.com