Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS *Dra. Mirtha del Granado ANTECEDENTES La tuberculosis en Bolivia era casi desconocida hasta antes de 1880, la expansión de la endemia fue reconocida con la apertura de la vía férrea con Chile, que posibilitó el intercambio comercial y la movilización de la población, aumentando el número de enfermos con tuberculosis. Fue sin duda la guerra del Chaco que permitió la diseminación de la tuberculosis en el país fundamentalmente entre indígenas, que hasta entonces eran vírgenes del bacilo de Koch. La llegada masiva de soldados tuberculosos a las ciudades obligó a la creación de hospitales de atención especializada y el retorno a sus comunidades rurales dio inicio a la tuberculinización masiva de nuestra población hasta entonces poco afectada. En 1956 se organizó la lucha contra este flagelo a partir de decisiones políticas de gobierno conformándose el Departamento Nacional de Tuberculosis que se ocupó de organizar servicios de epidemiología, control, supervisión y vacunación BCG. En 1970 se editaron las primeras normas y se establecieron procedimientos para el control y organización del sistema de información así como el análisis y supervisión de las acciones; sin embargo todas estas actividades no produjeron impacto importante en el control del mal debido principalmente a su carácter vertical. A partir de 1982 las actividades del PNCT se integraron a la atención primaria de salud, lo que representó un salto cualitativo y cuantitativo en cuanto a cobertura y calidad de la atención, paralelamente se cambió el esquema de tratamiento con acortamiento del mismo con la inclusión de rifampicina y pirazinamida en el arsenal terapéutico. El impacto fue importante y significó el aprendizaje e inclusión de todo el personal de salud en actividades de control, incrementándose la detección de casos, mejorándose la vigilancia epidemiológica, incursionándose en evaluaciones de las actividades de localización de casos y de tratamiento con incremento paulatino de la eficiencia del Programa. Sin embargo la falta de continuidad del sustento económico, la dependencia del PNCT a la cooperación internacional, ausencia de compromiso político, persistencia de la verticalización y complejización innecesaria de actividades básicas, llevó al control a una fase de deterioro. En 1999 en respuesta a la nueva situación epidemiológica se actualizaron las normas técnicas, se elaboró el Plan Quinquenal para el periodo 1999 – 2004 con la incorporación *Médica Neumóloga - Salubrista Responsable del Programa Nacional de Tuberculosis ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 127 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología de estrategias destinadas a mejorar la capacidad resolutiva de los servicios de salud, la participación comunitaria y garantizar la sostenibilidad del Programa a largo plazo a través de la obtención del compromiso político y la participación de nuevos actores en el control de este daño. ANALISIS DE LA SITUACION NACIONAL DEL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS LOCALIZACIÓN DE CASOS Es la medida de control destinada al diagnóstico precoz de los casos bacilíferos a través de la identificación y examen bacteriológico de los Sintomáticos Respiratorios (SR). • Desde 1991 la detección de SR ha disminuido permanentemente en un 2.6% anual, mientras que las baciloscopías diagnósticos efectuadas se han incrementado de un 16% año en el mismo periodo sin llegarse a realizar las 3 baciloscopías por SR normadas. Para el 2000 se detectó 3.4% más SR que en 1999 y se incrementó en 13.9% las baciloscopías diagnósticos llegando a efectuarse 1.9 baciloscopias por SR, ligeramente superior que en 1999 (1.7 baciloscopía por SR). El número de baciloscopias de diagnóstico por SR fue inferior a la media nacional en los SEDES de El Alto y Santa Cruz. (favor ver la siguiente gráfica). • El diagnóstico de TBP BAAR(+) en el transcurso de los 10 últimos años ha oscilado entre 6.000 y 8.000 casos. La notificación en 1999 ha sido equivalente a la de 1998 , en el 2000 la notificación es aún parcial por ausencia de información completa del departamento de La Paz. ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 128 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología • La oportunidad del diagnóstico de la TBP BAAR(+) en el ámbito nacional medido desde 1991 y basado en indicadores operativos (número de SR identificados por TBP diagnosticado, número de baciloscopías diagnósticos realizadas por caso de TBP diagnosticado y porcentaje de positividad de las baciloscopías diagnósticos), fue y continua siendo tardío sin acciones de búsqueda activa de SR en la consulta espontánea. Los departamentos de La Paz, Santa Cruz, El Alto, Beni, Cochabamba y Pando presentan los indicadores mas preocupantes fundamentalmente el departamento de La Paz, El Alto y Santa Cruz. (Ver el siguiente cuadro). • De acuerdo a la tasa de incidencia nacional de TBP BAAR(+) notificada en el año 2000 (73.8 por 100.000 habitantes), se estratifica a los Departamentos en tres riesgos de tuberculosis: ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 129 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología Riesgo muy severo (>de 70 por 100.000 hbt): Santa Cruz, Tarija y Beni. Riesgo severo (60 a 70 por 100.000 hbt): Cochabamba, El Alto, Pando y Chuquisaca. Riesgo moderado (< a 60 por 100.000 hbt): La Paz, Potosí, y Oruro. El análisis de la localización de casos por departamentos y clasificados según riesgo identifican: Riesgo muy severo: No realizan acciones de búsqueda de casos, solo efectúan confirmaciones diagnósticas de los pacientes consultantes -diagnósticos tardíos-, fundamentalmente en Santa Cruz y Beni, por tanto se esperan tasas de incidencia superiores a las notificadas en estos departamentos. Riesgo severo: Los diagnósticos igualmente son tardíos, fundamentalmente en El Alto cuya información es ininterpretable por ausencia de seguimiento de normas de localización de casos y en Pando donde manifiestamente solo se confirma diagnósticos sospechosos a la clínica. Riesgo moderado: En La Paz, el diagnóstico de los casos es tardío, llama la atención en este departamento que existe mejoría sustancial de sus indicadores de diagnóstico respecto al 2000 (información parcial), sin impacto en la captación de casos, con disminución de la notificación de los mismos, debido fundamentalmente a una pérdida inicial de 20% de casos no notificados, por tanto las tasas de incidencia notificada de La Paz no representa su realidad epidemiológica; a diferencia de Oruro, que efectúa detección activa de casos e identifica un reducido número de enfermos, revelando que la situación epidemiológica en este Departamento es de menor severidad que en el resto del país. ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 130 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología • La distribución por grupos de edad de la TBP BAAR(+) en el ámbito nacional, pone en evidencia que el 77% de los casos son menores de 54 años (31.6% se encuentran en la edad comprometida entre 15 y 24 años), lo que identifica que la transmisión del bacilo de Koch se produce en etapas tempranas de la vida, comparable a los datos de los últimos 4 años. (favor ver la siguiente gráfica) • El sexo masculino predomina en los casos de TBP BAAR(+) con una relación de 1.4 hombres por una mujer. ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 131 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología • Los casos notificados en el 2000 se distribuyeron de la siguiente manera: casos nuevos TBP BAAR(+) el 63%, casos previamente tratados de TBP BAAR(+) 8%, TBP BAAR(-) 16% y TB extrapulmonar 13%, distribución equivalente a la notificada en 1998 y 1999. TRATAMIENTO El tratamiento de la TB con esquemas eficaces al 100% y administrados bajo supervisión directa hasta la curación de los enfermos, constituye la base del control de la enfermedad. • La tendencia del porcentaje de éxito del tratamiento de los casos de TBP BAAR(+) nuevos es ascendente desde 1990 (favor ver la siguiente gráfica y cuadro), debido principalmente a la disminución de los abandonos, sin embargo los resultados son mediocres para las gestiones de 1998 - 1999 por a las bajas tasas de éxito reportadas por los departamentos de La Paz, El Alto, Pando y Potosí. • La estratificación de la información en departamentos que utilizan los 5 componentes de la estrategia DOTS, muestra evidentes mejorías en las tasas de curación y en la disminución de los abandonos en los DOTS respecto a los NO DOTS, sin embargo, los resultados en departamentos DOTS no son los óptimos esperados con la aplicación de la estrategia, denotando debilidades en su implementación (tratamiento supervisado solo en la primera fase, existencia de servicios sin aplicación de la estrategia). ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 132 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología COHORTE PACIENTES NUEVOS BAAR (+) - 1999 DEPARTAMENTOS DOTS REGIONALES CURADOS TERMINO TX ABANDONOS FALLECIDOS N° % N° % N° % N° 79 80. 6 2 2. 0 4 4. 1 SANTA CRUZ 1, 460 78. 3 111 6. 0 17 0 CHUQUISACA 283 69. 7 39 9. 6 31 COCHABAMBA 735 74. 5 40 4. 1 BENI 259 70. 2 39 TARIJA 332 87. 8 0 TOTAL 3, 148 76. 7 231 ORURO FRACASOS TRANSF. % N° % N° % 8 8. 2 0 0. 0 5 5. 1 9. 1 46 2. 5 15 0. 8 63 3. 4 7. 6 23 5. 7 6 1. 5 24 5. 9 10 1 10. 2 54 5. 5 8 0. 8 48 4. 9 10. 6 29 7. 9 24 6. 5 0 0. 0 18 4. 9 0. 0 10 2. 6 20 5. 3 5 1. 3 11 2. 9 5. 6 34 5 8. 4 1 75 4. 3 34 0. 8 169 4. 1 DEPARTAMENTOS NO DOTS CURADOS REGIONALES PANDO LA PAZ N° % TERMINO TX ABANDONOS N° % N° % FALLECIDOS FRACASOS TRANSF. N° % N° % N° % 13 46. 4 2 7. 1 7 25. 0 3 10. 7 0 0. 0 3 10. 7 298 53. 3 83 14. 8 86 15. 4 26 4. 7 3 0. 5 63 11. 3 EL ALTO POTOSI 152 57. 8 37 14. 1 36 13. 7 6 2. 3 2 0. 8 30 11. 4 188 53. 6 62 17. 7 41 11. 7 22 6. 3 12 3. 4 26 7. 4 TOTAL 651 54. 2 184 15. 3 17 0 14. 2 57 4. 7 17 1. 4 122 10. 2 NOTA: La Información del SEDES La Paz es parcial CONCLUSIONES En los últimos 10 años, el control de la tuberculosis en Bolivia ha presentado avances cualitativos en lo referente a: normalización, vigilancia epidemiológica y cobertura de atención, sin embargo la mejoría cuantitativa de sus intervenciones es aún reducida debido a: • Ausencia de priorización política del programa de control en esferas departamentales y locales. • Ausencia de cumplimiento de normas de detección activa de casos de tuberculosis en la consulta espontánea de los servicios de salud, con el consiguiente diagnóstico tardío de los mismos. • Ausencia de intervenciones estratificadas de acuerdo a riesgo. La incidencia de TBP BAAR(+) y los indicadores de diagnóstico discriminados por departamento revelan que Santa Cruz, Tarija, Beni, La Paz -El Alto- y Pando presentan situaciones epidemiológicas de extrema severidad a diferencia de Oruro y Potosí donde la tuberculosis representa un riesgo moderado. La concentración del 57% de los casos notificados de todo el país en los Departamentos de La Paz, y Santa Cruz refleja claramente la necesidad de fortalecer el Programa en estos departamentos, fundamentalmente en el departamento de La Paz que carece de un Programa de Control. • Limitada aplicación de la estrategia DOTS, pese a su eficacia demostrada a través de los porcentajes superiores de curación de los enfermos en los departamentos DOTS respecto a los NO DOTS, la cual deberá ser fortalecida y extendida para alcanzar la meta nacional de curar al 85% de los casos diagnosticados. ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 133 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología ACTIVIDADES REALIZADAS EN LA GESTIÓN 2000 En seguimiento de las líneas estratégicas del Plan Quinquenal del PNCT y en cumplimiento de los objetivos básicos de conocer la magnitud de la Tuberculosis en Bolivia, incrementar la capacidad técnica de los servicios de salud e incrementar la oferta; se cumplimentaron las siguientes actividades: • • • • • • • • • • • • • • • Encuesta de Conocimientos Actitudes y Prácticas de la población boliviana referente a la Tuberculosis. Encuesta epidemiológica “Estudio del Riesgo Anual de Infección Tuberculosa en Escuelas Primaria de Bolivia”. Capacitación e implementación en el ámbito nacional de normas técnicas y del sistema de registro e información. Identificación de 3 Centros Modelos de Capacitación Nacional (Centros de Demostración Nacional-CDN). Fortalecimiento del Comité Técnico Asesor. Fundación de la Liga Honoraria de Control de la Tuberculosis Capacitación internacional de 5 miembros de los equipos departamentales del control de la Tuberculosis. Capacitación nacional en los CDN de 70 responsables locales del Programa. Capacitación nacional de 10 laboratoristas de nivel departamental en control de calidad y cultivo del BK. Capacitación de 30 especialistas en el control de la tuberculosis. Nueve evaluaciones regionales y una nacional del Programa. Dos supervisiones nacionales y 2 supervisiones de SEDES a distritos. Ejecución de estudios operativos: o Eficacia del esquema 2RHZE/6HE o Pérdida inicial Compra de insumos y medicamentos para garantizar el diagnóstico y tratamiento de 10.000 enfermos con tuberculosis. Diseño de la Estrategia DOTS-C para mejorar el control de la tuberculosis en 30 municipios de alto riesgo. ACTIVIDADES A EFECTUARSE EN LA GESTION 2001 EN CUMPLIMIENTO AL PLAN QUINQUENAL • • • • • • • • Fortalecer la descentralización operativa a través de la asignación de recursos económicos a cada SEDES y capacitación nacional e internacional de los responsables regionales del Programa. Implementar la Estrategia DOTS-C en 200 servicios de salud de 30 municipios priorizados. Elaborar y difundir el Plan de Comunicación Social a nivel nacional y regional. Capacitar en gerencia del Programa a equipos distritales Fortalecer del Programa del Departamento de La Paz y El Alto Implementar normas para pacientes MDR y del sistema de suministros y medicamentos. Implementar un sistema de vigilancia epidemiológica de reacciones adversas severas a medicamentos antituberculosos. Fortalecer el sistema de información a través de la incorporación de software específico. ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 134 Ministerio de Salud y Previsión Social - Dirección General de Epidemiología • • • • Mejorar la capacidad de respuesta de los servicios de salud: Capacitación permanente a través de incremento de supervisiones interactivas a través del computador, de autoaprendizaje a través de módulos y práctica a través de la rotación del personal a los CDN. Realizar estudios operativos: o Causas de abandono al tratamiento. o Causas de muerte en pacientes recientemente diagnosticados. o Infección VIH en pacientes tuberculosos nuevos. Realizar estudios epidemiológicos y de impacto social: o Mortalidad por tuberculosis. o Resistencia inicial y secundaria a drogas de 1° línea. o Coste económico de la tuberculosis. Incorporar a Municipios, Universidades, ONGs, Policía Nacional y FFAA al control de la tuberculosis. ANUARIO EPIDEMIOLÓGICO 2000 135