altas y bajas ramo 17 y 18 de fed patronal

Form. 054
Tomador:
CUIT:
Nº CONTRATO FEDERACION PATRONAL ART:
N° RAMO
N° PÓLIZA
N° RAMO
N° PÓLIZA
N° RAMO
NOMINA DE ASEGURADOS MULTIVIDA
Propuestas / Renovaciones / Endosos
N° PÓLIZA
17/18
IMPORTANTE: En caso de que el endoso tenga altas y bajas de personal, tener a bien agrupar las mismas. Cuando la nómina supere la cantidad de 25 personas, adjuntar la lista en soporte magnético o vía e-mail en planilla formato Excel, separando los datos en columnas.
CUIL
1.
Alta
Baja
Modif.
2.
Alta
Baja
Modif.
3.
Alta
Baja
Modif.
4.
Alta
Baja
Modif.
5.
Alta
Baja
Modif.
6.
Alta
Baja
Modif.
7.
Alta
Baja
Modif.
8.
Alta
Baja
Modif.
9.
Alta
Baja
Modif.
10.
Alta
Baja
Modif.
11.
Alta
Baja
Modif.
12.
Alta
Baja
Modif.
13.
Alta
Baja
Modif.
14.
Alta
Baja
Modif.
15.
Alta
Baja
Modif.
16.
Alta
Baja
Modif.
17.
Alta
Baja
Modif.
18.
Alta
Baja
Modif.
19.
Alta
Baja
Modif.
20.
Alta
Baja
Modif.
21.
Alta
Baja
Modif.
22.
Alta
Baja
Modif.
23.
Alta
Baja
Modif.
24.
Alta
Baja
Modif.
25.
Alta
Baja
Modif.
Apellido y Nombres
Sexo
Fecha de
Nacimiento
¿Posee
cónyuge?
****
Cant.
de hijos
****
Beneficiarios *
Suma
Asegurada
Fecha de Ingreso**
Fecha de Egreso***
Sueldo Bruto
Mensual**
Tarea / Función
Firma
ACLARACIONES: En Vida Obligatorio Decreto 1.567/74, los movimientos de personal serán informados en el presente formulario solo para los casos de empleados domésticos, dado que conforme al Art. 14 de la Resolución SSN N° 35.333, las altas y bajas serán comunicadas en la nómina declarada al Sistema Único de Seguridad Social
(SUSS) para todo el personal comprendido en dicho sistema.
(*) La designacion de beneficiarios en el presente formulario corresponde solo para Trabajadores Rurales y Convenio Mercantil. En caso de no estar completo se tomará como beneficiario a los Herederos Legales. (No valido para Ley de Contrato de Trabajo Nº 20.744 y Vida Obligatorio). Para este último la Aseguradora
hace entrega por cada Asegurado del Formulario de Designación de Beneficiarios específico para este seguro. EL ORIGINAL Y DUPLICADO quedará en poder del Tomador, quien presentará el ORIGINAL a la Aseguradora cuando reclame el pago del beneficio y el TRIPLICADO será entregado
por el Tomador al Empleado Asegurado. (**) Completar solo para el caso de cobertura por Ley de Contrato de Trabajo Nº 20.744 (***) Completar en caso de baja de personal. (****) Completar solo para Convenios Colectivos de Trabajo
,
PRODUCTOR Nº
AGENCIA
LUGAR Y FECHA
FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR / TOMADOR
ACLARACION FIRMA