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ORIGINALES
Atención especializada ambulatoria rápida
de patologías médicas desde un hospital universitario
terciario. Consulta de atención inmediata
A. San José Laporte a, X. Jiménez Moreno b, I. Ligüerre Casals c, M. C. Vélez Miranda a y M. Vilardell Tarrés a
a
Servicio de Medicina Interna. b Unidad de Urgencias. Hospital Universitario Valle Hebrón. Barcelona. España.
c
Servicio de Atención Primaria Barcelona Montaña. Instituto Catalán de Salud. Barcelona. España.
Introducción. Se presenta la experiencia de un
hospital universitario terciario urbano en el diseño
e implementación de una consulta de atención
inmediata (CAI) de medicina interna que tiene como
objetivo la atención especializada ambulatoria rápida
de patologías médicas, la disminución de ingresos
inadecuados y la mejora de la coordinación con la
Atención Primaria de salud.
Material y métodos. Recogida sistemática en todos
los pacientes visitados en la CAI entre marzo de
2006 y febrero de 2007 de las siguientes variables:
procedencia, orientación sindrómica y motivo de
consulta, edad y sexo, número de visitas,
exploraciones realizadas y destino al alta. El análisis
estadístico descriptivo se realizó en marzo de 2007.
Resultados. Se han visitado 744 pacientes,
realizándose un total de 1.248 vistas (ratio
sucesivas/primeras de 0,67). La edad media fue de
62,56 (18,6) años y un 50,6% fueron mujeres. La
ratio procedencia hospital/procedencia primaria pasó
de 3,5 a 4 en el primer trimestre a 2,6-2,8 en el
último trimestre. Los principales motivos de consulta
fueron pacientes con síndromes constitucionales o
anémicos con sospecha de enfermedad grave y
pacientes con agudizaciones de procesos crónicos o
infecciones. La mitad de los pacientes volvieron a la
primaria y el resto se distribuyó entre diferentes
recursos hospitalarios, destacando un 30% que fueron
remitidos a las consultas del hospital y un 10% que
precisó ingreso hospitalario o traslado a Urgencias.
Discusión. La CAI es una consulta de atención
(diagnóstico y tratamiento) inmediata de medicina
interna general ubicada en un hospital universitario
terciario con una buena capacidad de resolución,
facilitando la atención especializada ambulatoria de
patologías médicas, disminuyendo los ingresos
inadecuados y mejorando la coordinación con la
Atención Primaria de salud.
PALABRAS CLAVE: medicina interna, atención
especializada ambulatoria, hospitalización inapropiada,
alternativas a la hospitalización.
San José Laporte A, Jiménez Moreno X, Ligüerre Casals I, Vélez
Miranda MC, Vilardell Tarrés M. Atención especializada ambulatoria rápida de patologías médicas desde un hospital universitario terciario. Consulta de atención inmediata. Rev Clin Esp.
2008;208(2):71-5.
Correspondencia: Antonio San José Laporte.
Servicio de Medicina Interna.
Área General, 3ª planta.
Hospital Universitario Valle Hebrón.
Paseo Valle Hebrón 119-129.
08035 Barcelona. España.
Correo electrónico: asanjose@vhebron.net
Aceptado para su publicación el 1 de octubre de 2007.
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Fast specialized ambulatory care of medical disease
in an urban tertiary university hospital. Fast care
consultation
Introduction. The experience of an urban tertiary
university hospital in the design and establishment
of Specialized Ambulatory Consultation (SAC) of
Internal Medicine is presented. The purpose of this
consultation is fast specialized ambulatory care of
medical diseases, decrease of inappropriate
hospitalizations and improvement of coordination
with primary health care.
Patients and method. Systematic collection of the
following variables in all the patients who visited
the SAC between March 2006 and February 2007:
origin, syndromic diagnosis and reason for
consultation, age and gender, number of visits,
examinations made, and destination on discharge.
The descriptive statistical analysis was made in
March 2007.
Results. A total of 744 patients with 1248 visits
were seen (successive/first ratio of 0.67). Mean age
was 62.56 (18.6) years and 50.6% were women.
The hospital origin/primary origin went from 3.5 - 4
in the first quarter to between 2.6 - 2.8 in the last
quarter. The main reasons for consultation due to
patient with constitutional or anemic syndromes
with suspicion of serious disease and patients with
decompensation of chronic diseases or infectious
disease. Half of the patients returned to primary
care and the rest were distributed among different
hospital resources. It stands out that 30% were
sent to the hospital consultations and 10% required
hospitalization or transfer to the emergency room.
Conclusions. The SAC is a Fast Consultation Care
(diagnosis and treatment) of general internal
medicine located in a tertiary university hospital
with a good capacity of resolution. It facilitates
Specialized Ambulatory Care of medical diseases,
decreasing inappropriate hospitalization and
improving coordination with the Primary Health
Care.
KEY WORDS: internal medicine, ambulatory specialized
care, inappropriate hospitalization, alternative to
hospitalization.
Introducción
El progresivo envejecimiento de la población conlleva
un aumento de población mayor con comorbilidad e
incapacidad y en numerosas ocasiones en situación de
fragilidad o riesgo. A su vez, los progresivos e impaRev Clin Esp. 2008;208(2):71-5
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DESDE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO TERCIARIO. CONSULTA DE ATENCIÓN INMEDIATA
rables avances en nuevos y complejos procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, así como su rápida incorporación a la práctica clínica, está cambiando el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de muchas enfermedades, aumentando la complejidad y el coste de la
práctica médica.
El tradicional sistema de salud sustentado en la Atención Primaria de salud y la atención especializada, centrada principalmente en los hospitales, claramente diferenciados, por lo general mal comunicados y muy
alejados tecnológicamente, no acaba de dar respuesta
a las nuevas necesidades de estos pacientes, y además
puede llegar a comprometer la sostenibilidad del sistema público de salud debido al aumento constante del
gasto sanitario.
Desde hace más de una década, se están desarrollando iniciativas, en todos los sistemas de salud de los países avanzados, dirigidas básicamente a reducir las estancias hospitalarias inadecuadas de los pacientes menos
complejos y a mejorar la continuidad asistencial entre
la atención hospitalaria y primaria en los pacientes
más frágiles. En el ámbito de las patologías médicas
se están desarrollando diferentes programas alternativos o complementarios al ingreso hospitalario tradicional como serían las unidades de diagnóstico rápido
(UDR) o consultas de orientación diagnóstica (COD),
la hospitalización a domicilio, la hospitalización de día,
las unidades hospitalarias de corta estancia, las unidades sociosanitarias de media estancia o convalecencia, los programas de gestión de enfermedades crónicas, etc. 1.
Todo esto dibuja un panorama complejo con la proliferación de programas y unidades «intermedias» que
bien integradas o coordinadas pueden mejorar la continuidad asistencial de los pacientes y a la vez racionalizar el consumo sanitario con un sistema más flexible y eficiente, pero, por el contrario, la proliferación
desordenada y descoordinada de las mismas puede
conducir a un empeoramiento de la atención, con una
mayor fragmentación de la continuidad asistencial,
especialmente en aquellos pacientes más frágiles o vulnerables.
Presentamos la experiencia de un hospital universitario terciario urbano en el diseño e implementación de
una consulta de atención inmediata (CAI) de medicina
interna que contempla como objetivos la atención especializada ambulatoria rápida de patologías médicas, la
disminución de ingresos innecesarios y la mejora de
la coordinación con la Atención Primaria de salud.
Material y métodos
En marzo de 2006 se abre una CAI. Dicha consulta está formada por dos despachos de visita (médico y enfermería) y una
sala de observación para tres pacientes y tres familiares con
sillones de descanso. El equipo asistencial estaba formado por
un médico internista, un profesional de enfermería y un administrativo. Tres médicos internistas del servicio de medicina interna y tres de la unidad de Urgencias asumen la consulta de
forma periódica.
En la CAI se realiza una visita médica y de enfermería, existe
la posibilidad de realizar diferentes pruebas complementarias el
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mismo día de la visita (electrocardiograma [ECG], radiología y
analítica básica), pruebas programadas preferentes (radiología
y endoscopias principalmente), y tratamientos hospitalarios breves (menos de 4 horas).
Las demandas llegan a la unidad vía telefónica o vía correo electrónico. La programación de las visitas las realiza el administrativo de la unidad siguiendo el criterio del médico responsable de la consulta. Las primeras visitas se programan para ser
atendidas en un período inferior a una semana y se cita telefónicamente a los pacientes.
Se llegó a acuerdos con los servicios de radiología y endoscopia para la protocolización de las indicaciones y la priorización de las pruebas. Se presentó la consulta a la unidad de
Urgencias, elaborándose conjuntamente un protocolo de indicaciones y circuitos de comunicación (vía correo electrónico) y
a los 13 centros de salud del entorno del hospital, elaborándose conjuntamente un protocolo de indicaciones y circuitos de
comunicación (vía correo electrónico o móvil corporativo). El
despliegue en la Atención Primaria se hizo de forma progresiva durante un año, iniciándose en tres centros de salud e incorporándose el resto progresivamente, finalizando la implantación en todo el territorio en febrero de 2007.
El hospital dispone de consultas ambulatorias en todas las especialidades médicas. Algunas de ellas con protocolos de coordinación con la Atención Primaria de salud. Además, desde hace
tres años, dispone de un circuito de atención rápida para pacientes remitidos de la primaria con alta sospecha de neoplasia de colon, mama y pulmón centralizados en un equipo gestor de casos de cáncer.
La CAI está integrada en un servicio de medicina interna que
tiene desplegadas diferentes unidades: unidad de hospitalización, consultas externas, unidad de hospitalización a domicilio,
unidad geriátrica de agudos, equipo de soporte geriátrico y CAI.
Concretamente con la unidad de hospitalización a domicilio
comparte espacios, personal de enfermería y administrativo.
Dicho servicio hace años que realiza un soporte de consultoría
de medicina interna con desplazamiento mensual de miembros del servicio a algunos centros de salud del territorio. A su
vez, el servicio es el responsable de la coordinación con dos unidades de convalecencia sociosanitarias externas de referencia, y el responsable docente de la formación hospitalaria de
los médicos residentes de familia adscritos al hospital (18 por
promoción).
De todos los pacientes visitados se han recogido sistemáticamente e introducido en una hoja de cálculo Excel de forma
prospectiva los siguientes datos: el centro de procedencia, la
orientación síndrómica y el motivo de la consulta, la edad y el
sexo, el número de visitas, las exploraciones realizadas y el destino al alta. Se presentan los resultados de marzo de 2006 a
febrero de 2007. El análisis estadístico descriptivo se realizó
en marzo de 2007.
Resultados
Se han visitado 744 pacientes, realizándose un total
de 1.248 visitas (ratio sucesivas/primeras de 0,67). En
el momento de hacer el análisis, 619 (83%) pacientes
estaban cerrados y el resto estaban pendientes de visitas sucesivas. La edad media fue de 62,56 (18,6) años
y un 50,6% fueron mujeres.
La procedencia de los pacientes se muestra en la
tabla 1. La mayoría de los pacientes, especialmente al
inicio, provenían de la unidad de Urgencias, aunque
durante el año han ido aumentando los pacientes de
Atención Primaria según se incorporaban nuevos centros. Así, durante el primer trimestre, la ratio proce-
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DESDE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO TERCIARIO. CONSULTA DE ATENCIÓN INMEDIATA
TABLA 1
Procedencia de los pacientes
Procedencia
TABLA 2
Principales motivos de consulta en la CAI
Número
Porcentaje
497
141
49
16
14
27
66
19
7
2
2
4
Unidad Urgencias
Atención Primaria
Hospitalización a domicilio
Consultas del hospital
Hospitalización
Otras
dencia hospital/procedencia primaria osciló entre 3,5
y 4 y en el último trimestre estuvo entre 2,6 y 2,8. Los
pacientes procedentes de la hospitalización a domicilio estaban ingresados en dicha unidad y acudían al
hospital para la realización de alguna prueba o visita
programada a algún especialista, aprovechando para
realizar la visita a su equipo de hospitalización domiciliaria, al tiempo que estaban en un entorno cómodo
y vigilado durante su estancia en el hospital.
El motivo de consulta se muestra en la tabla 2. Los más
importantes se repartieron entre dos grandes grupos:
por un lado los pacientes con síndromes constitucionales o anémicos con sospecha de enfermedad grave,
principalmente neoplásica (182 pacientes), y por otro
los pacientes con agudizaciones de insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o
pacientes con infecciones de las vías respiratorias y
neumonías (145 pacientes).
El número de visitas por paciente se detalla en la
tabla 3. De forma mayoritaria se hicieron entre 1 y 2
visitas por paciente (649 pacientes, 87%).
El total de exploraciones complementarias realizadas
se indican en la tabla 4. Las analíticas programadas fueron, con diferencia, la exploración complementaria más
solicitada (468 solicitudes). Se realizó un número importante de pruebas el mismo día de la visita (423 pruebas), quedando muy repartidas entre radiografías, analíticas y ECG. Se solicitó un número moderado de
tomografías axiales computarizadas (TAC) y endoscopias (341 en total).
El destino después de la primera visita y después del
cierre del episodio se muestra en la tabla 5. Después
de la primera visita, en un 39% de los pacientes se
cerró el episodio, repartiéndose entre un 18% que vuelven a la Atención Primaria y un 21% que se derivan
a diferentes recursos hospitalarios. Al finalizar el episodio la mitad de los pacientes volvieron a la Atención
Primaria y el resto se distribuyó entre diferentes recursos hospitalarios, destacando con diferencia los pacientes derivados a las consultas del hospital (30%). Un porTABLA 3
Visitas por paciente
00
Visitas
Número
Porcentaje
1
2
3
4
5
395
254
74
15
6
53
34
10
2
1
Motivo consulta
Síndrome constitucional
o sospecha de neoplasia
Anemia
IC o EPOC agudizada
Neumonía
Patología gastrointestinal
Síndrome febril
Adenopatías
Infección del tracto urinario
Otros
Número
Porcentaje
100
82
78
67
45
33
25
19
295
13,5
11
10,5
9
6
4,5
3,5
2,5
39,5
CAI: consulta de atención inmediata; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC: insuficiencia cardíaca.
centaje bajo de pacientes precisó un ingreso hospitalario convencional o traslado a Urgencias (7 y 3% respectivamente).
Discusión
La atención ambulatoria de patologías que hasta hace
unos años eran más propias de la hospitalización tradicional se ha ido extendiendo tanto a las patologías quirúrgicas como a las médicas. Concretamente en las
patologías médicas hay bastante unanimidad a la hora
de considerar que en nuestro entorno la principal causa de ingreso inadecuado son las necesidades diagnósticas o terapéuticas que podrían ser realizadas externamente, más que los ingresos inadecuados por la
necesidad de cuidados institucionales, pero de menor
nivel que los proporcionados en el hospital 2,3. En nuestro país, mayoritariamente lideradas desde los servicios de medicina interna, se han desarrollado diferentes alternativas hospitalarias de ambulatorización
de la fase diagnóstica de patologías médicas y mejora de la coordinación con la Atención Primaria de
salud. Se podrían diferenciar, de forma simplificada,
dos grandes enfoques, por un lado las UDR, desarrolladas principalmente en el entorno de los hospitales
comarcales de Cataluña y, por otro, las COD, más
desarrolladas en los hospitales de Andalucía 1. Las primeras ofrecen una valoración inicial rápida, un alto
poder resolutivo y una rapidez diagnóstica, a nivel
TABLA 4
Exploraciones complementarias realizadas
Exploraciones
complementarias
Analítica programada
TAC
Ecografía
Radiología urgente
Endoscopia
ECG
Analítica urgente
Otras pruebas
Número
Porcentaje
468
192
157
151
149
141
131
172
30
12
10
9,5
9,5
9
8,5
11
ECG: electrocardiograma; TAC: tomografía axial computarizada.
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DESDE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO TERCIARIO. CONSULTA DE ATENCIÓN INMEDIATA
TABLA 5
Destino después de la primera visita
y al cierre del episodio
Destino
Visita sucesiva
Atención Primaria
Consultas hospital
Hospital a domicilio
Ingreso
Urgencias
Otros
1 visita (n) 1 visita (%) Cierre (n)
448
135
76
39
25
13
8
61
18
10
5
3
2
1
0
304
182
52
41
20
16
Cierre (%)
0
49
30
8
7
3
3
ambulatorio, en un espectro pequeño de patologías potencialmente graves como serían las neoplasias, especialmente de colon y pulmón. Por otro lado, las COD
ofrecen también una escasa demora en la valoración
inicial, aunque se comportan más como una puerta de
entrada o filtro hacia la atención especializada, reduciendo la demora, el número de derivaciones y las
listas de espera médicas. En este caso, el espectro de
patologías es más amplio. Siempre, estas unidades
precisan de un trabajo intenso entre los médicos de
Atención Primaria, los especialistas del hospital y los
servicios centrales.
Como ejemplo de modelo de UDR eficaz y eficiente
destaca la UDR del Hospital General de Granollers,
que publicó su experiencia el año 2004 4. Destaca en
esta unidad la alta resolución, con un tiempo diagnóstico de 5,7 días y un porcentaje de ingresos hospitalarios de sólo un 7%. Atienden a un grupo de pacientes con una media de 56,5 años, centrados en el
estudio de patologías potencialmente graves. Presentan una ratio sucesiva primera de 1,77 y la procedencia
de los pacientes es en un 64% de Urgencias y en un
28,8% de Atención Primaria. Los motivos principales
fueron el dolor abdominal, las manifestaciones neurológicas y los síndromes constitucionales, y los diagnósticos principales las enfermedades digestivas, las
neoplasias y las enfermedades neurológicas. La derivación al alta es: en un 51% a Atención Primaria, en
un 38% a consultas del hospital y solamente en un 7%
se produce el ingreso hospitalario. Además, realizan
un análisis de coste en los pacientes diagnosticados de
cáncer de colon y pulmón, demostrando la eficiencia
de la unidad. Otra UDR que ha publicado recientemente sus resultados es la del Hospital Clínico Universitario de Valladolid 5, destacando en dicha unidad
el que todos los pacientes procedían de Urgencias,
un tiempo diagnóstico prolongado y un porcentaje
de ingresos hospitalarios alto (18,5%). Las UDR del
Hospital Parc Tauli en Sabadell (Barcelona) 6 y el Hospital Verge de la Cinta en Tortosa (Tarragona) también
han comunicado sus experiencias 7.
Como ejemplo de COD plenamente implicada con la
Atención Primaria de su entorno está la del Hospital
Universitario Puerto Real de Cádiz 8. Se trata de un modelo avanzado de consultoría de medicina interna que
contempla visitas conjuntas en la Atención Primaria
entre médicos de familia e internistas. Han conseguido una demora en las visitas, un aumento del grado de
resolución y una reducción del 22% en las derivacio74
nes a la atención especializada. Este modelo ha sido
particularmente beneficioso en pacientes con pluripatología. En esta línea, otra experiencia publicada sería
la del hospital Francesc de Borja de Gandía en el que
un médico internista actúa como filtro, valorando las
consultas de la listas de espera de los especialistas del
hospital, consiguiendo después de su intervención una
resolución y vuelta a la Atención Primaria del 85% de
los casos 9. Otras COD que han comunicado sus experiencias son la del Hospital Juan Ramón Jiménez
de Huelva 10 y la del Hospital Luis Alcañíz de Xativa
(Valencia) 11.
Finalmente, un tercer tipo de consulta serían las consultas únicas o de alta resolución (CAR). Tradicionalmente estas consultas están más en el entorno de especialidades médico-quirúrgicas como dermatología u
oftalmología, existiendo muy poca experiencia fuera
de estas especialidades. La consulta única se hace muy
difícil en los pacientes que precisan de la participación
de servicios diagnósticos centrales y, sobre todo, en las
pruebas que necesitan una preparación previa. El Hospital Alto Guadalquivir de Andújar (Jaén), inaugurado
en 1999 y orientado desde su inicio a la gestión por
procesos y consulta única, publicó recientemente sus
espectaculares resultados de sus consultas del año
2000, donde un 64% del total eran consultas únicas 12.
Nuestra unidad atiende a pacientes algo mayores que
los comunicados hasta ahora, la procedencia se distribuye entre Urgencias y Atención Primaria como sucede en la mayoría de las UDR (a diferencia de las COD
que se nutren más específicamente de Atención Primaria), presenta una ratio sucesiva-primera inferior a
uno (debido a la alta resolución de las primeras visitas),
y actúa como unidad de enlace entre la Atención Primaria y especializada, al estilo de las COD, combinando
motivos de consulta ligados al diagnóstico rápido de
patologías médicas potencialmente graves (sospecha
de neoplasia, anemia, cuadros constitucionales), con
la atención muy rápida (diagnóstico y tratamiento) de
pacientes con patologías crónicas agudizadas (infecciones respiratorias, agudización de insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
[EPOC]) en los que ofrece una alta resolución e intenta evitar la derivación a Urgencias o el ingreso hospitalario.
Así pues, la CAI que presentamos es una consulta de
atención (diagnóstico y tratamiento) rápida de medicina interna general ubicada en un hospital universitario
terciario en un entorno urbano; integrada en un servicio de medicina interna orientado hacia la atención de
pacientes con enfermedades crónicas, comorbilidad y
mayores frágiles, que dispone de diferentes dispositivos
asistenciales trabajando en equipo y con visión integral;
con una buena capacidad de resolución al contemplar
la realización de pruebas diagnósticas y tratamientos
durante las visitas, lo que permite en ocasiones sustituir a las Urgencias y evitar ingresos en pacientes de
riesgo controlados y enviados desde la Atención Primaria de salud; y finalmente con una apuesta por la
introducción progresiva de las nuevas tecnologías como
herramientas de comunicación habitual entre el hospital y la Atención Primaria de salud (teléfonos móvi-
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SAN JOSÉ LAPORTE A ET AL. ATENCIÓN ESPECIALIZADA AMBULATORIA RÁPIDA DE PATOLOGÍAS MÉDICAS
DESDE UN HOSPITAL UNIVERSITARIO TERCIARIO. CONSULTA DE ATENCIÓN INMEDIATA
les, correos electrónicos, Intranet...) lo que abre las
puertas a la consultoría «virtual» que, de alguna manera, podría complementar el clásico y eficiente modelo
de consultoría con presencia física 13,14.
Agradecimientos
A los doctores Luis Lu, Josep Fernández Cortijo y José
Barbé del Servicio de Medicina Interna, y a Ferrán Martínez Valle, Eva Ruiz y Francesc Sanpedro de la Unidad de Urgencias por su colaboración con la consulta
de atención inmediata.
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