ESTAD0 LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO TRIBUNAL GENERAL DE JUSTICIA TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA SALA( SUPERIOR MUNICIPAL) DE DEPARTAMENTO DE LA FAMILIA PETICIONARIO(A) Caso Núm. VS. SOBRE: Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez PETICIONADO(A) (Ley Núm. 177 de 1 de agosto de 2003) (Nombre de padre, madre o persona responsable) PETICIÓN DE EMERGENCIA (DECLARACIÓN JURADA) AL HONORABLE TRIBUNAL: Comparece , mayor de edad, (nombre) estado civil , vecino(a) de quien bajo juramento, declara y solicita lo siguiente: y (Circunstancias Profesionales) 1. El(La) o los(las) menor(es) cuyos nombres y edades actuales son: hijo(a) de y reside en . hijo(a) de en y reside . hijo(a) de en y reside . 2. El(La) referido(a) o los(las) referidos(as) menor(es) ha(n) estado hasta la fecha de hoy bajo la responsabilidad y cuido de es quien (relación con el(la) los(las) menor(es), de años de edad y cuya dirección es (dirección física y postal). 3. Al presente existe la siguiente situación de emergencia que, a juicio de la parte peticionaria, pone en peligro la seguridad y bienestar del(de la) o de los(de las) menor(es). Nombre del(de la) menor Situación y necesidad OAT-1233 (Rev. octubre/ 2004) Petición de Emergencia Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez (Ley Núm. 177 de 1 de agosto 2003 Página 1 de 4 Caso Núm. Nombre del(de la) menor Situación y necesidad Nombre del(de la) menor Situación y necesidad 4. La situación de emergencia descrita en la presente petición no permite llevar a cabo esfuerzos razonables para prevenir esta remoción por las siguientes razones: Nombre del(de la) menor Razón Nombre del(de la) menor Razón Nombre del(de la) menor Razón ó 5. Se llevaron a cabo los siguientes esfuerzos razonables para prevenir esta remoción por las siguientes razones: Nombre del(de la) menor Razón OAT-1233 (Rev. octubre/ 2004) Petición de Emergencia Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez (Ley Núm. 177 de 1 de agosto 2003 Página 2 de 4 Caso Núm. Nombre del (de la) menor Razón Nombre del (de la) menor Razón 6. Que el(la) o los(las) menor(es) necesita(n) se le(s) dé el tratamiento médico siguiente: Nombre del (de la ) menor Tratamiento Médico Nombre del (de la) menor Tratamiento Médico Nombre del (de la) menor Tratamiento Médico y su padre o madre o custodio se niega a dar el consentimiento para ello o no está(n) . accesible(s) para dar el mismo. 7. Son testigos de lo antes expresado: Nombre Dirección (incluya cualquier otro dato que facilite la citación del (de la) testigo) Por todo lo indicado y previa citación del padre o de la madre, custodio o persona querellada se suplica de este Honorable Tribunal que, conforme a lo dispuesto en la Ley Núm.177 de 1 de agosto de 2003, dicte una orden disponiendo: Que la parte peticionaria agotó esfuerzos razonables previo a la remoción. Quedó demostrado que no es necesario agotar esfuerzos razonables previo a la remoción. OAT-1233 (Rev. octubre/ 2004) Petición de Emergencia Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez (Ley Núm. 177 de 1 de agosto 2003 Página 3 de 4 Caso Núm. Que la custodia del(de la) o de los(de las) menor(es) , sea _ otorgada a la Secretaria del Departamento de la Familia. Que se le dé al(a la) o a los(a las) menor(es) el tratamiento médico requerido. Que se prohiba que él (los) menor(es) , sea(n) sacado(s) de la jurisdicción, hasta que otra cosa sea determinada por un Tribunal competente. _ Que se dé acceso a los(las) funcionarios(as) del Departamento de la Familia al (los) menor(es), sus pertenencias y cualquier expediente o documentos sobre su persona. Que se entregue a los(las) funcionarios(as) del Departamento de la Familia las pertenencias, documentos y expedientes relacionados al (a la)(a los)o a la (las) menor (es). Que se entregue al(a la) funcionario(a) del Departamento de la Familia la custodia física del o (de la) menor o menores sobre quien ostenta custodia legal. Otros (Solicitud de medidas de protección o acciones correctivas para garantizar la seguridad del (de la) menor o de los (de las) menores, etc. Conforme a las disposiciones de la Ley Número 177 de 1 de agosto de 2003, este procedimiento podría conllevar la privación de custodia legal y patria potestad que ejerce la parte peticionada sobre el (la) menor o los (las) menores objeto(s) de la presente, sin notificación adicional. En . Puerto Rico, a de de Nombre del (de la) Peticionario(a) Firma del (de la) Peticionario(a) JURAMENTO de las Jurado y Suscrito ante mi por circunstancias personales indicadas en la petición que antecede. En , Puerto Rico, a de de Firma del Secretario(a) del Tribunal Nombre del Secretario(a) del Tribunal Certifico que he entregado copia fiel y exacta de esta Petición a la parte peticionada. Nombre Firma OAT-1233 (Rev. octubre/ 2004) Petición de Emergencia Ley para el Bienestar y la Protección Integral de la Niñez (Ley Núm. 177 de 1 de agosto 2003 Fecha Página 4 de 4