Neuro-Terapia Física en un paciente con mielomeningocele

1
Neuro-Terapia Física en un paciente con mielomeningocele;
seguimiento a largo plazo de los resultados. Reporte de Caso
Neuro-Physical Therapy in a patient with myelomeningocele,
long-term follow-up results. Case Report
MARÍA VIRGINIA GARCÉS1, RIGOBERTO TAMAYO2
Resumen
La Neuro-terapia física (Neuro-TEF) es una terapia que contribuye en la recuperación
motora de niños con malformaciones del tubo neural como el Mielomeningocele (MMC).
Por medio de esta terapia se busca una recuperación sistemática, se planea y se define
adecuados movimientos corporales, de postura y de actividad, teniendo un gran impacto
en el desarrollo y en la calidad de vida de estos pacientes. En este artículo se describe
el caso de una paciente
quien al nacer le diagnostican MMC con pronostico
desfavorable pues se aseguró que la paciente no tendría marcha y seria dependiente
para sus actividades de vida diaria (AVD); se inicia protocolo de terapia física intensiva
con un programa de mantenimiento cambiando el pronóstico inicial de la paciente.
Palabras claves: Mielomeningocele/Defectos del tubo neuronal/Actividades básicas de
la vida diaria.
1 Medica
residente en Neurorehabilitación, Universidad Ces, Instituto Neurológico de Colombia. Medellin–
Colombia. mariavirginiagarces@hotmail.com
2 Fisioterapeuta
especialista en Neurorehabilitacion. Coordinador Instituto Caren, Quilmes-Argentina.
2
Summary
The Neuro-Physical Therapy (Neuro-TEF) is a therapy that contributes to motor recovery
of children with neural tube defects such as myelomeningocele (MMC). Through this
therapy seeks a recovery systematically planned and adequate defined body
movements, posture and activity, having a great impact on the development and quality
of life of these patients. This article describes the case of a patient who is diagnosed at
birth MMC with unfavorable prognosis for the patient is assured that would not start and
would be dependent for their activities of daily living (ADL) protocol starts with intensive
physical therapy maintenance program by changing the patient's initial forecast.
Keywords: Myelomeningocele / neural tube defects / basic activities of daily living.
Introducción
El MMC es una malformación congénita poco frecuente con una incidencia mundial que
oscila entre 0.44-8/10,000 nacidos vivos, con incremento en caucásicos y en los niveles
socioeconómicos bajos, la incidencia más alta se encuentra Asia y África y la más baja
en la costa oeste de EE.UU (1-2). En América Latina se estima una incidencia de 8 por
cada 10,000 nacidos vivos (3). Lo cual es alto comparado con la tasas reportadas a nivel
mundial.
MMC es una malformación del tubo neuronal donde protruyen las meninges, la médula
espinal y el líquido cefalorraquídeo a través de un defecto del rafe posterior. Se
desarrolla sobre la 3ª-5ª semana del embarazo, con predominio hacia el sexo femenino;
3
su etiología se ha relacionado con la diabetes mellitus en la gestación, estado nutricional
de la gestante, la deficiencia de acido fólico, Zinc y la relación con algunos
medicamentos como salicilatos, ácido valproico, agentes anti-neoplásicos y antiinfecciosos (4).
La lesión mas común es lumbosacra (85%), Torácica (10%) y el 5% restante a nivel
cervical, el MMC se asocia a hidrocefalia en el 95% de los casos; la incontinencia de
esfínteres (85%) y la discapacidad física (98%), lo cual tiene gran incidencia sobre la
capacidad de marcha de estos pacientes (5), adicionalmente el 75% a 80% de los niños
puede tener una inteligencia normal. Sólo el 10 % de los pacientes con espina bífida
serán económicamente independientes (6).
Presentamos el caso de una paciente que ingresa a nuestro programa de neuro
rehabilitación física (Neuro TEF) a sus 6 años de edad con MMC a nivel L1 y
correcciones quirúrgicas de hidrocefalia y luxación de cadera, 15 años después de
continuar en su rehabilitación es una paciente independiente para la marcha y
actividades de vida diaria.
Fue producto de primer embarazo a termino sin controles prenatales, proveniente de una
familia de escasos recursos, quien en los primeros 6 años de vida su desarrollo psico y
neurológico no mostro ningún tipo de evolución siendo dependiente de su madre para
todas sus actividades; se ingresa al programa de terapia de restauración neurológica
encontrándose en su evaluación inicial poco control del tronco y la pelvis, espasticidad
de miembros superiores y flacidez de miembros inferiores con perdida de la sensibilidad
4
superficial y profunda.
La Neuro-TEF surge por nuestra experiencia de trabajo en la física del movimiento,
nuestro grupo terapéutico está conformado por Medico especialista en fisiatría,
Kinesiólogos, Terapista Ocupacional y Psicopedagogía.
La terapia consiste en:

Una evaluación Medica de inicio, seguimiento y final de la terapia.

Una intensidad horaria de 3 horas al día, 5 veces a la semana por 3 meses (tiempo
mínimo).

Relación paciente Kinesiólogo uno a uno.

Inicio de movimientos pasivos de 10 minutos de calentamiento como antesala del
ejercicio activo isotónico de miembros superiores, inferiores y tronco.

Un ambiente enriquecido con camillas, bicicletas, escaladores, espaldera, prensa
para cuádriceps, banda con arnés, marcha en paralela mas rampla y jaula de Roche.

Uso de ortesis personalizadas con desmonte progresivo de las mismas.
En la etapa intensiva de neuro TEF objetivos iníciales en esta paciente se enfocaron en
la profilaxis de contracturas y corrección de deformidades articulares con empleo de
ortesis Toraco-pelvica mas ortesis Rodilla-Tobillo-Pie (RTP) y mejora del tono muscular,
aumento de la fuerza muscular en tronco y cuello para disminuir complicaciones
5
ventilatorias, estimular el desarrollo de reflejos posturales y movimientos de
extremidades superiores e inferiores.
Al mes y medio de trabajo la paciente empieza a gatear y sentarse con poca estabilidad
del troco, a los 2 meses logra sedestación sin asistencia.A los tres meses del tratamiento
logra una mejor postura, bipedestacion con ayuda de una espaldera y los miembros
superiores sujetados por dificultad en el agarre con su mano derecha debido a su
espasticidad y dificultad para la pronación, al no tener control voluntario de miembros
inferiores para la extensión se uso ortesis RTP y se desmonta ortesis Toraco-Pelvica;
logra mantener la postura recta sin asistencia externa a nivel de tronco y pélvis, con
mayor movilidad en el plano horizontal, realiza flexiones con rotación y en diferentes
ángulos; se introduce marcha en cinta con arnez a diferentes velocidades y con pesos
en los tobillos y camina en paralelas.
A los 5 meses se retiran ortesis de rodilla quedando con valvas e inicia en paralelas
elevando rodillas de frente y de costado con peso distal en tobillos evadiendo diferentes
obstáculos como bancos, vayas puestos por el entrenador. En este tiempo la madre
refiere que su hija tiene mayor control de sus esfinteres que antes de iniciar el
tratamiento.
En el 7mo mes de terapia se introduce bicicleta estática sin resistencia, se inicia marcha
con andador y al año empieza a utilizar para el desplazamiento bastones canadiences
apoyada en espalderas a la pared, realiza sentadiñas sobre los bastones al frente
manteniendo la postura y el equilibrio el mayor tiempo posible, se enseña el primer paso
6
al frente y volver hacia atráz, marcha funcional que la llega a realizar sin asistencia a los
14 meses de iniciado el tratamiento actualmente estos bastones son la ayuda externa
que utiliza junto con las valvas de tobillo.
Esta terapia física es apoyada por terapia ocupacional y psicopedagogía. Tras 15 años
de continuar en la etapa de mantenimiento (6 horas semanales) nuestra paciente es
independiente en sus AVD el objetivo de esta etapa es conservar el nivel de
funcionamiento logrado a nivel motor, cognitivo y psicológico, actualmente sin ninguna
comorbilidad adyacente como escaras, obesidad ni contracturas.
Discusion
Con este reporte de caso se busca demostrar y seguir en el tiempo el efecto favorable
en el balance de una paciente con MMC a pesar de tener múltiples factores de riesgo
para no deambulación; luego de un entrenamiento intensivo través de una terapia que
surge de las experiencia y la física del movimiento llamada Neuro_TEF; que si se aplica
en edades tempranas, los beneficios son altos en cuanto al desarrollo psicomotriz y
emocional de nuestros pacientes y sus familiares, contribuyendo a la disminución de la
mortalidad por las múltiples comorbilidades que acompañan a esta patología secundaria
a una postración en cama. El 10% al 15% de los niños con espina bífida mueren antes
de los 6 años de edad, del 85% restante aun con tratamiento agresivo el 70% quedan
con una discapacidad severa para la marcha (5).
7
Los efectos del entrenamiento pueden apreciarse desde la sexta semana, sin embargo
los mejores resultados se evidenciaron a partir de los doce meses para luego mantener
un comportamiento homogéneo hasta un periodo actual.
Existen diferentes métodos de rehabilitación como la técnica de Bobath (7), la
reeducación
muscular
de
Phelps(8)
y
los
método
de
Vojta(9),
Pohl(10),
Peto(11), Collis(12), Castillo-Morales(13), Perfetti(14) y Kabat (15); todos estos tienen un
objetivo en común el cual es establecer modalidades de comportamiento motor con
movimientos sinérgicos, respuestas activas a estímulos sensoriales de presión, tacto,
estiramiento y actividad muscular contra resistencia, hacer consiente al cerebro de los
movimientos que realizan los músculos y articulaciones asociado a procesos cognitivos
de recuperación del movimiento; Se ha reportado que en pacientes con MMC con
terapias de rehabilitación física estándar se disminuye en un 45% los procedimientos
quirúrgicos ortopédicos y urológicos (6).
Neuro-TEF comparte los principios básicos de estas técnicas pero centrados en la
actividad física intensiva, repetitiva y dosificada que perdura en el tiempo, sin embargo
es necesario otros estudios con mayor nivel de complejidad para estandarizar esta
terapia que surgió de la experiencia de un grupo terapéutico y que busca aplicaciones en
diferentes patologías neurológicas como el trauma medular.
Conflictos de interés. Los autores declaran no tener
8
Bibliografía
1. González M, García C. Ácido fólico y defectos del tubo neural en atención
primaria. Revista MEDIFAM abril 2003.
2. Dias MS, Partington M: Embryology of myelomeningocele and anencephaly.
NeurosurgFocus 2004; 16(2):E1.
3. Acuña J, Yoon P, Ericsson J. La prevención de los defectos del tubo neural
con ácido fólico. Organización Panamericana de la Salud, Mayo 2001.
4. Medina A, Coutiño B, Alvarado G, Ramírez J. Epidemiología del
mielomeningocele en niños menores de un año de edad. Revista Mexicana de
Medicina Física y Rehabilitación Junio 2001.
5. Todd C. Myelomeningocele and Myelocystocele. H. Richard Winn.
Neurologycalsurgery. 6ta Edith. Youmans, 2011 Chapter 214.
6.
Worley G, Schuster J, Oakes W: Survival at 5 years of a cohort of
newborninfantswithmyelomeningocele. DevMedChild. Neurol 1996; 38:816822.
7. Jóźwiak S, Podogrodzki J. Application and comparison of NDT-Bobath
and Vojta methods in treatment of selectedpathologies of thenervoussystem
in children. Przegl Lek. 2010
8. Vogel LC, Betz RR, Mulcahey MJ. Spinalcord injuries in children and
adolescents. HandbClinNeurol. 2012
9. Bauer H, Vojta V. Rehabilitation in meningomyelodysplasias.
MonatsschrKinderheilkd. 1979 May.
9
10. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training
forwalkingafterspinalcordinjury. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2012 Nov.
11. Wecht JM, Weir JP, DeMeersman RE, Schilero GJ, Handrakis JP.
Coldface test in personswith spinalcord injury: age versus inactivity.
ClinAuton Res. 2009 Aug. PediatrInt. 2009 Apr.
12. Boyer BA, Nowcid CA, Ware C. Functionalindependence in pediatric-
onset spinalcordinjury: twolevels of mediation. RehabilPsychol. 2012
Nov.
13. Longo-Araújo de Melo E, Castelo-Branco Araújo A, Silveira-Carrara
G, Nakayama M, Fernandes-Távora DG. Abnormalities in the central
nervoussystem and alterations in theupperlimbs in
patientswithmyelomeningocele. RevNeurol. 2008 May.
14. Ronchi CF, Antunes LC, Fioretto JR. Respiratory muscular
strengthdecrease in childrenwithmyelomeningocele. Spine (PhilaPa
1976). 2008 Feb
15. Sabová L, Horn F, Drdulová T, Viestová K, Barton P, Kabát M, Kovács
L. Clinicalcondition of patientswith neural tubedefects.