Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR BIBLIOGRAFÍA 1. Sáez A, Sistac JM. Creación y desarrollo de la Sección de Docencia y Formación Continuada de la Sociedad Española de Anestesiología y Renimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55(6):391-3. 2. Sáez A, Sistac JM. Docencia y Formación: Un camino de futuro en la Anestesiología y Reanimación del siglo XXI. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56(7):401-2. 3. Sáez A, Calvo JM, Olmos M, Sistac JM. Metodología de trabajo para la actualización del Programa Formativo de la Especialidad de Anestesiología y Reanimación. Una propuesta desde la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57(1):28-40. 4. Sistac Ballarín JM, Sáez Fernández A. I Jornadas de Formación Continuada de Tutores organizadas por la Sección de Docencia y Formación de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010;57(3):188-9. ANESTESIA EPIDURAL PROGRESIVA EN UNA CESÁREA ITERATIVA EN UN FALLOT CORREGIDO CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR E HIPERTENSIÓN PULMONAR Sr. Director: El último informe CEMACH1 (The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health) señala que la enfermedad cardiaca es la causa más frecuente de mortalidad indirecta en el embarazo. La tetralogía de Fallot se produce en 3 de cada 10.000 nacimientos. Cuando es corregida quirúrgicamente tienen una tasa de supervivencia del 85% y, generalmente, los pacientes son capaces de llevar una vida normal. Los problemas cardiológicos que pueden presentar a largo plazo son regurgitación pulmonar crónica, estenosis pulmonar y arritmias ventriculares2. El embarazo no está contraindicado en pacientes con corrección completa de tetralogía de Fallot3. Los sucesos adversos para la madre son poco frecuentes, pueden estar relacionados con disfunción del ventrículo izquierdo, hipertensión pulmonar grave y regurgitación pulmonar grave con disfunción del ventrículo derecho.4 Presentamos el caso de una mujer de 33 años, 85 kg y 164 cm en la semana 37 + 4 de gestación, con antecedentes de Tetralogía de Fallot operada con fístula de Waterstton a los dos meses y corrección completa con cierre de la comunicación interventricular, resección infundibular, y parche transanular a los tres años de vida. Además, tenía escoliosis y una cesárea 5 años antes realizada con anestesia intradural sin complicaciones. La evaluación cardiológica al final de este embarazo, reveló un grado funcional III de la NYHA, con insuficiencia pulmonar y tricuspídea graves, importante dilatación del ventrículo derecho de nueva aparición, e hipertensión pulmonar, medida por ecocardiografía, de 60 mmHg de presión sistólica en arteria pulmonar. Con respecto al embarazo previo, el grado de hipertensión pulmonar de la paciente no se había alterado, pero empeoraron el grado de insuficiencia valvulares y el grado funcional de la NYHA, pasando de I a III. Se indicó cesárea programada por cesárea anterior y cardiopatía materna, y se propuso un plan consistente en anes71 tesia epidural de instauración progresiva con monitorización de presión arterial invasiva, que fue aceptado por la paciente. A la llegada al quirófano, se canalizó una vía venosa periférica 16G, se monitorizó ECG, SpO2 y PA invasiva, y se realizó una anestesia epidural en L3-L4 en sedestación, con dosis progresivas. Después de la comprobación de la dosis test con bupivacaína 7,5 mg y adrenalina 15 µg, se administraron un total de 150 mg de levobupivacaína al 0,5% y 50 µg de fentanilo (volumen total: 34 ml) en dosis crecientes de 5 en 5 ml, durante 20 minutos hasta que el nivel analgésico alcanzó T4, 40 minutos tras la punción, iniciándose entonces la cesárea con la paciente en decúbito lateral izquierdo 15º hasta el alumbramiento. Se realizó profilaxis antibiótica con ampicilina y gentamicina, y se administraron 20 unidades de oxitocina en perfusión continua lenta, 45 minutos, tras alumbrar. La saturación basal de la paciente era del 96%, se administró oxígeno con ventimask al 50% a 8 lpm, manteniendo una saturación del 99%. La paciente sufrió un episodio de hipotensión arterial, sin repercusión clínica ni alteración de la saturación, coincidiendo con el alumbramiento, que se resolvió con 100 µg de fenilefrina iv, 16 mg de efedrina iv y 250 ml de hidroxietilalmidón. Durante el resto de la intervención mantuvo la estabilidad hemodinámica en todo momento. Fue controlada en la URPA durante 24 horas sin incidencias, y con una analítica normal incluyendo troponinas y NT-proBNP pasó a planta, siendo dada de alta a su domicilio cuatro días después. El recién nacido fue un varón sano que pesó 2.730 g con un índice de Apgar de 8 y 9 al minuto y a los cinco minutos respectivamente. Hay una tendencia creciente a utilizar técnicas de anestesia regional en la gestante cardiópata en cesáreas electivas, como resultado de numerosos casos descritos en la literatura que demuestran su seguridad5-7. Nosotros elegimos la anestesia epidural con administración de anestésico local de forma progresiva, lo que proporciona un establecimiento del bloqueo simpático y sensitivo gradual. Otras opciones posibles son la técnica combinada epidural-intradural, y la anestesia intradural continua. La punción intradural única debe evitarse por el mayor riesgo de hipotensión al precisar dosis mayores6. La técnica combinada epidural-intradural con dosis bajas intradurales con o sin extensión con suero salino o anestésico local epidural han demostrado un control analgésico adecuado y un menor bloqueo motor en pacientes sanas8. Hay casos descritos con dosis bajas de levobupivacaína intradural en pacientes hemodinámicamente lábiles. La levobupivacaína parece producir menos hipotensión cuando se administra por vía intratecal que otros anestésicos locales9. La anestesia espinal continua permite ir titulando la dosis inyectada, con la ventaja de una menor incidencia de hipotensión, manteniendo la calidad del bloqueo. Debido a la incidencia de fallos en la técnica y a la aparición de cefalea postpunción dural, se debe restringir a los pacientes en los que el control hemodinámico estricto sea necesario, como en las pacientes con enfermedades cardiacas6,10. La presencia de hipertensión pulmonar se incluye en el 675 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 21/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. CARTAS AL DIRECTOR grupo de cardiopatías congénitas del adulto de alto riesgo para el embarazo3. Está asociada con una mortalidad materna del 30%. El objetivo en el manejo anestésico de estas pacientes es evitar los factores que aumentan la hipertensión pulmonar. Cuando se pueda, es preferible utilizar técnicas de anestesia regional11. La elección del agente vasopresor debe realizarse cuidadosamente. Un agonista α-β mixto, como la efedrina, puede provocar taquicardia y un aumento del trabajo cardiaco, que aumentan, además, las resistencias vasculares pulmonares. Un agonista α puro, como la fenilefrina, puede inducir bradicardia refleja, que puede ser beneficioso en estenosis, pero menos en los pacientes con lesiones regurgitantes6. Los oxitócicos deben evitarse en la medida de lo posible, la oxitocina, los ergóticos y el carboprostol están relativamente contraindicados en enfermedades cardiacas. Si se necesitan se administran en perfusión continua lenta, como en el caso de nuestra paciente5,11. El estrecho control de las gestantes con patología cardiaca por parte de un equipo multidisciplinar es fundamental. La Sociedad europea de cardiología ha publicado unas guías para el manejo del paciente adulto con cardiopatía congénita, en las que recomienda un equipo de superespecialistas para el abordaje de este tipo de pacientes3. Nosotros recomendamos el uso de técnicas regionales de instauración progresiva, que aportan un buen perfil de seguridad y eficacia, en pacientes que en el futuro serán más frecuentes. P. Ortiz, A. Fuentes, E. Guasch, F. Gilsanz Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Paz. Madrid. 676 BIBLIOGRAFÍA 1. http://www.cmace.org.uk/getattachment/26dae364-1fc9-4a29-a6cbafb3f251f8f7/Saving-Mothers%E2%80%99-Lives-2003-2005%28Full-report%29.aspx 2. Bailliard F, Anderson RH. Tetralogy of Fallot. Orphanet J Rare Dis. 2009;13(4):2. 3. Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, Webb G, Kolbel F, Hoffman A. et al. Management of grown up congenital heart disease. Eur Heart J. 2003;24(11):1035-84. 4. Veldtman GR, Connolly HM, Grogan M, Ammash NM, Warnes CA. Outcomes of pregnancy in women with tetralogy of Fallot. J Am Coll Cardiol. 2004;44(1):174-80. 5. Gomar C, Errando CL. Neuroaxial anaesthesia in obstetrical patients with cardiac disease. Curr Opin Anaesthesiol. 2005;18(5):507-12. 6. Lovell AT. Anaesthetic implications of grown-up congenital heart disease. Br J Anaesth. 2004;93(1):129-39. 7. Rodríguez de la Torre R, Hachero Torrejón A, Álamo Tomillero F, Echevarría Moreno M, Rodríguez Rodríguez R. Anestesia locorregional para cesárea en gestante a término con la presencia de ventrículo único. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47(1):36-8. 8. Vicente JM, Guasch EV, Bermejo JM, Gilsanz F. Dosis bajas de levobupivacaína intradural con extensión epidural con salino para cesárea: comparación con bupivacaína hiperbárica 0,5%. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2006;53(1):4-10. 9. Guasch E, Dominguez A, Alsina E, Gilsanz F. Combined spinal-epidural anesthesia with very low dose hyperbaric levobupivacaine for cesarean section in a preeclamptic patient. Int J Obstet Anesth. 2007; 16(1):91-3. 10. Alonso E, Gilsanz F, Gredilla E, Martínez B, Canser E, Alsina E. Observational study of continuous spinal anesthesia with the catheterover-needle technique for cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2009; 18(2):137-41. 11. Hamlyn EL, Douglass CA, Plaat F, Crowhurst JA, Stocks GM. 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