Resultados en 25 pacientes con shock séptico por infección

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 227-231)
ORIGINAL BREVE
Resultados en 25 pacientes con shock séptico por infección
intraabdominal complicada adquirida en la comunidad tratados
con ertapenem
E. Masedaa*, M. Lilloa**, L. Fernándeza**, M. J. Villagrána*, A. Gómez-Riceb**, F. Ramascob*
Servicio de Anestesiología y Reanimación. aHospital Universitario La Paz. Madrid. bHospital Universitario de la Princesa. Madrid.
Resumen
Septic shock due to community-acquired
complicated intra-abdominal infection treated
with ertapenem: outcome in 25 cases
OBJETIVOS: Evaluar la eficacia de un antibiótico como
ertapenem en el grupo de pacientes con shock séptico
debido a infección intraabdominal complicada (IIAC)
adquirida en la comunidad durante su ingreso en la unidad de cuidados críticos quirúrgicos (UCCQ).
PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyeron de forma prospectiva pacientes intervenidos de forma urgente por
IIAC adquirida en la comunidad y que desarrollaron
shock séptico. En todos los pacientes fue administrado
ertapenem 1 g/24 h intravenoso y se aplicaron las recomendaciones de la campaña “sobrevivir a la sepsis”. Se
valoraron la duración del tratamiento antibiótico, la
estancia media en UCCQ, el fracaso terapéutico del tratamiento antibiótico y, la mortalidad durante su estancia
en UCCQ.
RESULTADOS: Se estudiaron 25 pacientes, edad media
74 (DE 14) años. El origen anatómico más frecuente de
la IIAC fue el colon (56%) y la mayoría de los pacientes
presentaron una peritonitis generalizada (76%). La
estancia media de los pacientes durante su ingreso en
UCCQ fue 10 (DE 7) días. La duración media del tratamiento antibiótico fue 5,83 (DE 1,26) días. El fracaso
terapéutico del antibiótico se produjo en un 12% de
pacientes. La mortalidad durante su estancia en UCCQ
fue del 28%.
CONCLUSIONES: Nuestros hallazgos sugieren que los
pacientes con IIAC adquirida en la comunidad y shock
séptico tratados siguiendo las recomendaciones de la
campaña “sobrevivir a la sepsis” suponen un grupo que
presentan una mortalidad muy favorable. Además, parece que ertapenem es un antibiótico que puede ser utilizado con buenos resultados en este grupo de pacientes.
OBJECTIVES: To assess the effectiveness of ertapenem
in patients admitted to a surgical intensive care unit with
septic shock due to community-acquired complicated
intra-abdominal infection.
P ATIENTS AND METHODS : Patients undergoing
emergency surgery for community-acquired complicated
intra-abdominal infection were enrolled prospectively.
All patients were given intravenous ertapenem at a rate
of 1 g/24 h and the guidelines of the Surviving Sepsis
Campaign were applied. Outcome measures were
duration of antibiotic therapy, mean length of stay in the
surgical intensive care unit (ICU), antibiotic failure, and
death while in the surgical ICU.
RESULTS: Twenty-five patients with a mean (SD) age
of 74 (14) years were enrolled. The origin of infection
was the colon in 56% of the cases; most patients (76%)
had generalized peritonitis. The mean stay in the
surgical ICU was 10 (7) days. The mean duration of
antibiotic therapy was 5.8 (1.26) days. Antibiotic failure
occurred in 12%. Mortality in the surgical ICU was
28%.
CONCLUSIONS: Our findings suggest that patients with
community-acquired intra-abdominal infection and
septic shock have a good chance of survival when treated
according to the guidelines of the Surviving Sepsis
Campaign. Ertapenem seems to give good results when
used in this setting.
Palabras clave:
Infección intraabdominal complicada. Shock séptico. Ertapenem.
Key words:
Intra-abdominal infections: complicated. Septic shock. Ertapenem.
*Médico adjunto. **Médico Residente.
Introducción
Correspondencia:
Dr. Emilio Maseda
C/ Vicente Muzas, 8 - 2ºC
28043 Madrid
E-mail: emilio.maseda@gmail.com
Aceptado para su publicación en diciembre de 2007.
37
Summary
Los pacientes con infecciones intraabdominales
complicadas (IIAC), es decir, aquellas que requieren
drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico, pueden
desarrollar shock séptico. La utilización de un tratamiento antibiótico inicial adecuado y precoz se ha
demostrado como una variable terapéutica crítica aso227
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 3, 2008
ciada con la supervivencia de los pacientes con shock
séptico1. Ertapenem es un nuevo carbapenem del grupo 1. Difiere de carbapenemes como imipenem y
meropenem en tener una actividad escasa frente a
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterococcus spp y Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina. Sin embargo, presenta una potente actividad bactericida in vitro frente a la mayoría de los
microorganismos aerobios y anaerobios implicados en
la IIAC adquirida en la comunidad2 y se ha probado
clínicamente eficaz para esta indicación3. Además, es
uno de los antibióticos de elección para el tratamiento
de enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp. y Proteus
spp.) productoras de betalactamasas de espectro extendido, cuya prevalencia es cada vez mayor en pacientes
hospitalizados y en pacientes de la comunidad4. No
obstante, diferentes sociedades científicas recomiendan su utilización exclusivamente como tratamiento
empírico de la IIAC comunitaria leve o moderada, prefiriendo antibióticos de mayor amplio espectro como
imipenem, meropenem, o piperacilina-tazobactam
para el paciente grave en shock séptico5.
Nosotros realizamos un estudio observacional prospectivo con el objetivo de investigar la eficacia de
ertapenem en el grupo de pacientes con shock séptico
debido a IIAC comunitaria durante su ingreso en la
unidad de cuidados criticos quirúrgicos (UCCQ).
Pacientes y método
De enero de 2006 a mayo de 2007 se realizó un
estudio descriptivo realizado de forma prospectiva en
una cohorte de pacientes que ingresaron en la UCCQ
de un hospital universitario de nivel 4, tras ser intervenidos de forma urgente por presentar IIAC adquirida en la comunidad. En el estudio se incluyeron todos
los pacientes con un diagnóstico clínico de shock séptico desarrollado durante las 2 primeras horas de
ingreso en la UCCQ. El shock séptico fue definido
como: 1) presencia de 2 o más signos de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica, 2) constatación intraoperatoria de infección intraabdominal y 3) shock
vasodilatador que precisó la administración de líquidos y aminas tensoactivas (noradrenalina o dopamina)
a juicio del médico que atendía al paciente. La reposición de volumen intraoperatorio se realizó mediante la
monitorización de la presión venosa central manteniendo un valor > 8 mmHg. Una vez ingresados en la
UCCQ, los pacientes fueron monitorizados utilizando
un sistema PiCCO® (Pulsion Medical Systems AG) y
la reposición de líquidos se realizó manteniendo como
objetivo un valor del GEDI (“global enddiastolic volume index”) > 600 ml/m2. Todos los pacientes fueron
228
tratados de acuerdo a las recomendaciones de la campaña “sobrevivir a la sepsis” para el tratamiento de los
pacientes con shock séptico6. Se determinaron la saturación de oxígeno venosa central y el lactato sérico al
ingreso en la UCCQ. Asimismo, todos los pacientes
recibieron tratamiento antibiótico con ertapenem 1
g/24 h intravenoso; la primera dosis de antibiótico fue
administrada durante la intervención quirúrgica. La
duración del tratamiento antibiótico fue ≤ 7 días según
el protocolo de la UCCQ.
Se registraron datos demográficos, antecedentes
patológicos, puntuación en el Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II7 durante las primeras 24 h de
ingreso en la UCCQ, fecha de ingreso y alta de la
UCCQ, lugar anatómico de la infección primaria, tipo
de proceso infeccioso, duración del tratamiento antibiótico, fracaso terapéutico del tratamiento antibiótico,
y la mortalidad durante su estancia en la UCCQ. Asimismo, se tomaron muestras intraoperatorias de líquido intraabdominal para cultivo microbiológico en
todos los pacientes.
Definiciones
Las aminas tensoactivas fueron utilizadas para mantener una presión arterial media ⱖ 65 mmHg. Como
tratamiento corticosteroideo se utilizó hidrocortisona
300 mg/día intravenoso. En ningún paciente se realizó
una prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH) para realizar un diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. La utilización de drotrecogina alfa
activada se basó en los criterios del estudio original8. El
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica fue definido según la conferencia de consenso de la American
Collage of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine9. El SAPS II fue calculado según los peores
valores clínicos durante las primeras 24 horas de ingreso en la UCCQ7. El fracaso terapéutico del tratamiento
antibiótico fue definido como la infección recurrente o
persistente microbiológicamente documentada.
Análisis estadístico
Todos los datos recogidos se transcribieron en una
base de datos de Microsoft Access y se analizaron con
métodos de estadística descriptiva con el programa
Stastistical Package for the Social Sciences (SPSS),
versión 9.0 para Windows.
Resultados
Durante el período de estudio se evaluaron un total
de 28 pacientes intervenidos de IIAC adquirida en la
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TABLA 1
Principales características y medidas del
resultado en el grupo de estudio
Edad
Nº de mujeres (%)
SAPS II
ScO2 ⱖ 70%
Fracaso clínico (%)
Mortalidad UCCQ (%)
Duración TAB (d)
Estancia en UCCQ (d)
Shock séptico
(n=25)
74 ± 14
15 (60)
58 ± 24
22 (88)
3 (12)
7 (28)
5,83 ± 1,26
10 ± 7
Los valores se expresan como media ± desviación estándar o número de pacientes (porcentaje). SAPS = Simplified Acute Physiology Score; ScO2= Saturación
venosa central de oxígeno; UCCQ = Unidad de Cuidados Críticos Quirúrgicos.
39
56
60
50
40
30
20
20
12
12
10
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o
en
d
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In
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Fig. 1. Lugar donde se produce el proceso infeccioso.
95%: 80 ± 16), siendo más prevalentes los microorganismos anaerobios y gramnegativos. Los aislados más
frecuentes fueron E. coli, B. fragilis y otros Bacteroides spp, y E. faecalis. Los microorganismos encontrados en este estudio fueron similares a los encontrados
en estudios previos3.
Discusión
En este trabajo se pone de manifiesto que la mortalidad de los pacientes con shock séptico debido a IIAC
Proceso infeccioso (%)
comunidad y que desarrollaron shock séptico. Fueron
excluidos 3 pacientes con shock séptico refractario que
fallecieron antes de recibir una dosis de antibiótico en
la UCCQ. En la Tabla 1 se describen las principales
características y medidas del resultado en los pacientes
estudiados. La distribución por sexos fue 15 mujeres y
10 varones. La mayoría de los pacientes con shock
séptico por IIAC adquirida en la comunidad fueron
ancianos, con una edad media (desviación estándar) de
74 (14) años (intervalo 47-93). Presentaron una puntuación media (desviación estándar) en el SAPS II
durante las primeras 24 h de ingreso de 58 (24). En la
mayoría de los pacientes (Fig. 1) el origen anatómico
de la infección fue el colon (56 %; IC 95%: 56 ± 19).
El 76% (IC 95%: 76 ± 17) de los pacientes (Fig. 2)
presentaron una peritonitis generalizada. El 88%
(22/25) de los pacientes alcanzaron un valor de saturación de oxígeno venoso central >70% durante su evolución. Todos los pacientes fueron tratados con hidrocortisona y drotrecogina alfa activada. La incidencia
de infección intraabdominal recurrente o persistente en
los pacientes con shock séptico tratados con ertapenem
fue del 12% (3/25; IC 95%: 12 ± 12); los tres pacientes con fracaso terapéutico presentaron abscesos intraabdominales postoperatorios que precisaron intervención quirúrgica posterior. La mortalidad durante su
estancia en la UCCQ fue del 28% (7/25; IC 95%: 28 ±
18). La duración media (desviación estándar) del tratamiento antibiótico fue 5,83 (1,26) días. La estancia
media (desviación estándar) de los pacientes durante
su ingreso en la UCCQ fue de 10 (7) días. Todos los
pacientes recibieron ertapenem como tratamiento antibiótico empírico, el cual fue considerado adecuado
para los microorganismos implicados en la IIAC
adquirida en la comunidad. En la Tabla 2 se muestran
los microorganismos aislados en los cultivos de líquido abdominal. En el 80% de los pacientes fue documentada una infección polimicrobiana (20/25; IC
Sitio de infección (%)
E. MASEDA ET AL– Resultados en 25 pacientes con shock séptico por infección intraabdominal complicada adquirida
en la comunidad tratados con ertapenem
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Fig. 2. Tipo de proceso infeccioso.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 4, 2008
TABLA 2
Microorganismos aislados
Bacilos gramnegativos aerobios y facultativos
E. coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
P. aeruginosa
16
3
3
1
Anaerobios
Bacteroides fragilis
Otros Bacteroides spp.
Clostridium spp.
Prevotella spp.
Fusobacterium spp.
Peptostreptococcus spp.
Bifidobacterium spp.
Veillonella spp.
7
15
1
7
1
5
1
1
Cocos grampositvos aerobios
Enterococcus faecalis
Streptococcus spp.
Streptococcus viridans
Micromonas micros
7
5
3
2
Hongos
Candida spp.
3
adquirida en la comunidad tratados con ertapenem fue
similar a la mortalidad que se ha establecido como
objetivo de la campaña “sobrevivir a la sepsis”6. Las
recomendaciones establecidas en dicha campaña6, tienen como objetivo disminuir la mortalidad un 25%, y
se basan fundamentalmente en la estabilización precoz
mediante objetivos del paciente en shock séptico y en
la administración de un tratamiento antibiótico precoz
y adecuado. Al menos un artículo reciente señala una
disminución de la mortalidad del 15% al utilizar
dichas recomendaciones de una manera estandarizada10. Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio
fueron tratados según las pautas establecidas por la
campaña “sobrevivir a la sepsis”, y la mortalidad
durante su estancia en la UCCQ fue del 28%, algo por
debajo incluso de la referida en otros trabajos10. Nosotros hemos evaluado la mortalidad en un grupo muy
específico de pacientes que desarrollan shock séptico;
aquellos con IIAC adquirida en la comunidad. Es posible que la respuesta al tratamiento y el pronóstico en
este grupo de pacientes sea más favorable que en otras
patologías infecciosas, lo que se traduciría en una mortalidad menor. Por otra parte, en nuestra serie se ha
encontrado una tasa de fracaso terapéutico del tratamiento antibiótico del 12%. Nuestros resultados son
más favorables que los obtenidos en otras series11, donde se obtuvieron en pacientes graves (APACHE II
ⱖ 10), tasas de fracaso terapéutico atribuible al tratamiento antibiótico del 24% para moxifloxacino y del
31% para piperacilina-tazobactam. Por lo tanto, estos
datos sugieren que ertapenem es un antibiótico adecuado para el tratamiento de la IIAC comunitaria en
pacientes graves con shock séptico.
230
Estudios previos han demostrado que la utilización
de antibióticos que carecen de actividad frente a los
microorganismos aislados en infecciones graves se
asocia con una mayor mortalidad hospitalaria12. Los
microorganismos que recuperamos de las infecciones
intraabdominales incluyen anaerobios, bacilos gramnegativos y cocos grampositivos aerobios. La importancia clínica de algunos de estos microorganismos
que aislamos como parte de una infección polimicrobiana, con frecuencia no está clara. Muchos especialistas utilizan antibióticos de amplio espectro, sobre
todo en las infecciones graves, que tengan actividad
frente a la mayoría de los patógenos implicados en la
IIAC. Sin embargo, para tratar de frenar la resistencia
a los antibióticos, la mayoría de expertos recomiendan
evitar la utilización de antibióticos de amplio espectro
durante un tiempo prolongado, y simplificar el tratamiento con antibióticos de menor espectro una vez que
estén disponibles los resultados de los cultivos y de la
sensibilidad.
Se ha intentado encontrar un antibiótico o combinación de antibióticos con el espectro apropiado para la
IIAC comunitaria. Ertapenem es un antibiótico “casi”
de amplio espectro que posee la ventaja de presentar
actividad frente a la mayoría de los microorganismos
presentes en la microflora polimicrobiana habitual responsable de la IIAC comunitaria. Podemos recuperar
algunos microorganismos que son resistentes a ertapenem, como ocurre con enterococos, Pseudomonas
aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina. Pero, ¿son realmente importantes clínicamente como patógenos estos microorganismos en la
IIAC comunitaria? Los resultados de varios estudios3,13
coinciden en que estos microorganismos no son patógenos importantes de la IIAC comunitaria, obteniendo
buenos resultados clínicos a pesar de utilizar antibióticos sin actividad frente a dichos microorganismos. Por
lo tanto, en estos casos deberíamos revisar la definición de tratamiento antibiótico adecuado y seguir un
criterio de eficacia clínica en las infecciones polimicrobianas.
Un resultado relevante del presente estudio fue que
la duración del tratamiento antibiótico fue corto (5,83
días). La administración prolongada de antibióticos en
los pacientes ingresados en las unidades de cuidados
críticos puede ser un factor de riesgo importante para
la colonización e infección con microorganismos multirresistentes14. Por lo tanto, parece importante intentar
disminuir la duración del tratamiento antibiótico.
Varios estudios clínicos han demostrado que el tratamiento antibiótico durante 7-8 días es aceptable para
la mayoría de los pacientes con neumonía relacionada
con la ventilación mecánica15,16. La duración óptima
del tratamiento antibiótico de la infección intraabdo40
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E. MASEDA ET AL– Resultados en 25 pacientes con shock séptico por infección intraabdominal complicada adquirida
en la comunidad tratados con ertapenem
minal es en la actualidad un tema de debate. En 1991,
Runyon et al.17 realizaron un estudio comparativo entre
dos grupos de pacientes con peritonitis bacteriana
espontánea, que fueron tratados con antibióticos
durante 5 y 10 días, respectivamente. No se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en
cuanto a tasas de mortalidad, curación bacteriológica y
recidivas. En concordancia con estos estudios, los
datos observados en nuestra serie sugieren que ciclos
cortos de tratamiento antibiótico son seguros, incluso
en pacientes graves con shock séptico.
Los resultados obtenidos en este estudio presentan
varias limitaciones. Primero, es un estudio observacional y no aleatorio. De hecho, el estudio carece de un
grupo control para demostrar la magnitud de los cambios en la utilización de las guías clínicas establecidas
por la campaña “sobrevivir a la sepsis”. Segundo, factores que se han asociado con la mortalidad quirúrgica
del paciente con abdomen agudo como son el riesgo
perioperatorio según la clasificación de la American
Society of Anesthesiologists (ASA) o el tiempo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el ingreso
en el hospital no fueron controlados en este estudio. Y
tercero, el relativo pequeño tamaño muestral. No sabemos si los resultados de nuestro trabajo pueden ser
generalizados, y es necesario realizar más estudios
para evaluar el impacto de las guías clínicas en pacientes con IIAC graves con shock séptico.
En resumen, nuestros hallazgos sugieren que ertapenem es un antibiótico que puede ser utilizado con
buenos resultados en pacientes graves con shock séptico debido a IIAC adquirida en la comunidad.
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