Torres RJ(1)et al. • Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela. Tendencias durante ultimas dos décadas http: www.revistaapi.com comunicación / comunicado Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela: tendencias durante ultimas duas décadas Epidemiological situation of pertussis in Venezuela: tendencies over the last two decades Torres R. Jaime1 Naranjo L. Laura1 Suarez S. José1 Ossenkopp John1 Rev Panam Infectol. 2015;17(1):42-49 http: www.revistaapi.com Recibido el 18/3/2015 Aprobado el 20/4/2015 RESUMEN Se realizó análisis retrospectivo de la situación epidemiológica de tosferina en Venezuela entre 1990 y 2012. Luego de un descenso de casos en la década de los 80 y 90, por el programa ampliado de inmunizaciones, hubo un incremento de casos desde la 2ª mitad de la pasada década, con pico de 4,5 casos x 100.000 en 2007. El descenso de casos en los años 2009 y 2010, no se corresponde con los reportes regionales en el resto de Latinoamérica. 2012, mostró una incidencia 217% mayor que 2011. El grupo más susceptible es el de menores de 1 año, pero hay casos sostenidos en la población mayor de 5 años, incluyendo adolescentes y adultos, siendo fuente potencial de transmisión para el grupo susceptible. Hay una disminución de la letalidad no correlacionada con el aumento en la incidencia paralela de la enfermedad. Destaca la baja cobertura vacunal para DPT3 y la ausencia de refuerzos para los adolescentes. La cifra de fallecidos por B. pertussis en Venezuela podría ser mayor a lo registrado, ya que técnicas más sensibles de PCR e IFD no han sido utilizadas para su vigilancia epidemiológica Palabras claves: Tosferina; Venezuela; Cobertura vacunal; Morbilidad; Tasa de Mortalidad ABSTRACT Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela, Sección de Infectología 1 42 A retrospective analysis of the epidemiological situation of whooping cough in Venezuela from 1990 to 2012 was made. In spite of a significant decline in cases in the 80s and 90s, with the introduction of the expanded program of immunization, increase in incidence Rev Panam Infectol 2015;17(1):42-49 was seen since 2nd half of the last decade, with a peak of 4.5 cases x 100,000 in 2007. The apparent decline in cases in the years 2009 and 2010, does not correspond with regional reports of others Latin American countries. Incidence in 2011 was 217% greater than 2012. The most susceptible group are children below 1 year, but a consistent number of cases occur in older than 5 years, including adolescents and adults, being a source of transmission for most susceptible group. The decreased lethality observed does not correlate with a parallel rise of disease incidence. Of note, vaccine coverage of DPT3 is low and vaccine boosting doses are not contemplated for teenagers. The death toll from B. pertussis in Venezuela might be higher than recorded since more sensitive techniques, as PCR and DIF, are not used for surveillance Keywords: Whooping Cough; Immunization Coverage; Morbidity; Mortality Rate RESUMO Foi realizada uma análise retrospectiva da situação epidemiológica da coqueluche na Venezuela entre 1990 e 2012. Depois de um declínio dos casos nos anos 1980 e 1990 no programa de imunização expandida, houve um aumento a partir da 2ª metade da década passada, com um pico de 4,5 casos por 100 mil em 2007. A diminuição dos casos em 2009 e 2010, não reflete os relatórios regionais no resto da América Latina. Em 2012, verificou-se incidência 217% maior do que 2011. O grupo mais suscetível é de <1 ano, mas casos ocorrem consistentemente na população com mais de cinco anos, incluindo adolescentes e adultos, sendo uma fonte potencial de transmissão para o grupo de suscetíveis. Há uma diminuição na letalidade não correlacionada com o aumento paralelo da incidência da doença. Note-se a baixa cobertura vacinal para DPT3 e a ausência de reforço para os adolescentes. O número de mortos por B. pertussis na Venezuela poderia ser maior do que o registrado desde que técnicas diagnósticas mais sensíveis de PCR e DIP não sejam usadas para vigilância. Palavras-chave: Coqueluche, Cobertura vacinal; Morbidade;Taxa de Mortalidade INTRODUCCION A pesar de los avances en la prevención de las enfermedades a través de la vacunación y las nuevas metodologías diagnósticas, la tosferina continúa siendo un problema importante de salud pública a nivel global. En muchos países, la vigilancia de esta enfermedad es inadecuada para estimar el número exacto de casos o muertes, por lo que se requieren de estimados confiables, para ayudar a establecer las prioridades en los programas de vacunación. Por tal motivo, consideramos conveniente realizar un análisis exhaustivo de toda la información epidemiológica disponible de diversas fuentes, en el país, correspondiente a las dos últimas décadas, a fin de contribuir a mejorar la calidad de la información generada y de esta manera permitir perfeccionar los métodos de vigilancia epidemiológica empleados localmente, al igual que facilitar la toma de decisiones más idóneas en los planes de prevención de la enfermedad a través de la vacunación. La tosferina es una enfermedad bacteriana aguda que afecta la tráquea y los pulmones, altamente transmisible, producida por la Bordetella pertussis con una tasa de ataque entre 80% y 90% entre los contactos no inmunes. La enfermedad afecta principalmente en sus formas graves a los niños menores de 1 año de edad, y entre ellos a los menores de 6 meses, quienes no han tenido la oportunidad de completar sus esquemas primarios de vacunación(1). En diversos estudios se han diferenciado dos tipos de tosferina(2-4). •La tosferina clásica •La tosferina que se presenta en menores de tres meses. En este grupo por lo general, no se observa el signo paroxístico de la tos, por la que se puede confundir en el diagnóstico, con una infección pulmonar de diversa etiología. Adicionalmente, se presentan signos de cianosis y síntomas de apnea, que caracterizan la gravedad del proceso respiratorio del recién nacido. La letalidad de la tosferina es mayor en los menores de tres meses(2-4). Las complicaciones más importantes de la enfermedad incluyen neumonía, encefalopatía, sepsis, convulsiones, y aun la muerte particularmente en niños lactantes y menores de 12 meses de edad. Los niños que han sido parcialmente inmunizados frecuentemente experimentan un curso más leve de la enfermedad en relación a los no inmunizados. La fase catarral puede ser más corta o estar ausente, el típico silbido y la leucocitosis pueden no presentarse y la duración de los paroxismos de tos se reduce tanto como a 3 semanas(5). El reconocimiento y la metodología diagnóstica de la enfermedad deben ser considerados cuando se evalúan los reportes estadísticos anuales de infección por B. pertussis. La tosferina usualmente no es diagnosticada, especialmente en pacientes adolescentes y adultos debido a la ausencia de 43 Torres RJ(1)et al. • Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela. Tendencias durante ultimas dos décadas http: www.revistaapi.com síntomas típicos y poca severidad de los mismos. Varios estudios confirman que entre el 12%-52% de casos con tos prolongada (más de un mes) en adolescentes y adultos pueden ser causados por B. pertussis(6), pero este no reconocimiento de la enfermedad en este grupo de edad puede contribuir al subregistro estadístico, además de la ausencia de un buen sistema de vigilancia, técnicas de laboratorio no estandarizadas ni con buena sensibilidad y la escasez de laboratorios especializados y equipados para el diagnóstico de tosferina. Se cree que sólo el 36% del número de verdaderos casos de tosferina son reportados(7-8). En algunos países con excelente cobertura de inmunización, como es el caso de los Estados Unidos, la vacunación contra tosferina en la población infantil ha reducido la enfermedad en un 90% desde 1940. Sin embargo el número de casos se ha incrementado notoriamente desde 1976, principalmente en adolescentes entre 10 y 19 años. En 2010, se reportaron 27.550 casos tosferina, lo que pareciera significar que con el tiempo, hay una disminución de la inmunidad alcanzada con la vacunación de la infancia. A pesar de un leve descenso en el número de casos reportados en el año, durante 2012, se apreció un incremento de casos, los cuales sobrepasaron la cifra de 39.000, al igual que la ocurrencia de brotes en la mayoría de los estados y en Washington, D.C. La mayoría de las muertes por tosferina en ese país continúan ocurriendo en niños menores de 3 meses. La tasa de incidencia de tosferina en este grupo excede la de cualquier otra edad. Tasas elevadas de incidencia también son observadas entre los niños de 7 a 10 años y en menor grado, en los adolescentes de 1314 años(1-2,9). En los países en vías de desarrollo existe evidencia de una elevada carga de enfermedad por tosferina, con cerca de 50 millones de casos anuales y 400 mil muertes, con una letalidad que puede ser tan alta como el 4% en niños <12 meses(9). La vigilancia en muchos países de Latinoamérica se basa en datos de archivos que documentan la tendencia de la enfermedad, con serias limitaciones en la identificación. etiológica, reportes, definición de caso, diagnóstico específico de laboratorio, colección de información y análisis, todos elementos claves para la implementación de medidas apropiadas de prevención y control. De acuerdo con la información de la Organización Mundial de la Salud, la vacunación contra la tosferina estimada a través de las coberturas con 3 dosis de DPT ha tenido un fuerte impacto en la incidencia de la enfermedad(10). Descenso importante de los casos 44 de tosferina al lograrse coberturas de más de 90% de vacunación con dosis completas. Para el 2007, el promedio de cobertura de inmunización contra la tosferina en América Latina fue del 93%(11); sin embargo, a pesar de estas altas coberturas, el éxito regional en el control de la enfermedad se ha visto limitado por las epidemias recientes en Costa Rica, país que reportó 278 casos durante el 2007, con un 46% en niños menores de 1 año, y proporciones significativas en adolescentes y adultos, incluso en mayores de 65 años; de la misma manera, Argentina registró 1.284 casos con una mayor proporción en menores de 2 años, y un notorio incremento en adolescentes y adultos. Por otro lado, Colombia, Venezuela y Panamá, entre otros países han mostrado un significativo incremento en la incidencia de la tosferina(12). Estos hallazgos sugieren que mientras la incidencia de tosferina en la población general se ha reducido debido a las estrategias de vacunación, la circulación de la B. pertussis ha continuado en el grupo de los adolescentes y adultos, con la transmisión hacia la población infantil parcialmente inmunizada o sin los esquemas de vacunación, como es el caso de los niños < 3 meses de edad, y la presentación de enfermedad severa con alta letalidad en este grupo de edad. Indudablemente, existe un notable sub-registro de casos de tosferina en América Latina y los reportados quizás solo signifiquen una fracción de la real magnitud de la enfermedad. Debido a estas recientes epidemias Costa Rica, Panamá y Argentina han tomado la decisión de implementar estrategias de vacunación. Aplicación de la vacuna acelular de tosferina combinada con los toxoides tetánico y diftérico (dTap), en madres en Costa Rica (2007), en adolescentes, personal de salud y contactos de casos, entre otros grupos en Panamá (2008), y en adolescentes en Argentina para el 2009(12-13). El diagnóstico de tosferina en la mayor parte de los países latinoamericanos se basa en casos probables o compatibles, y la confirmación se realiza por técnicas de inmunofluorescencia directa (IFD), cultivo y en algunos países por una prueba “casera” de Reacción de Cadena de Polimerasa (PCR). Los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de EEUU (CDC) no recomiendan el empleo de las pruebas de anticuerpos fluorescentes por su baja sensibilidad (10%-50%). Debe destacarse que el cultivo ha representado tradicionalmente la prueba de oro diagnóstica, con una especificidad del 100%, aunque su sensibilidad es relativamente baja (general: 15%; enfermedad temprana: 80%; después de 4 días de tratamiento con eritromicina durante 4 días: cercana al 0%)(1). Rev Panam Infectol 2015;17(1):42-49 La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una prueba rápida y tiene excelente sensibilidad. Sin embargo, las pruebas de PCR varían ampliamente en especificidad, de modo que es recomendable obtener muestras simultáneas para confirmación mediante cultivos de al menos un caso sospechoso, siempre que exista la sospecha de un brote de tosferina. Los resultados deben ser interpretados junto con los síntomas clínicos y la información epidemiológica. La PCR debe realizarse idealmente con muestras nasofaríngeas obtenidas entre 0-3 semanas a partir de la aparición de la tos, pero puede dar resultados confiables hasta 4 semanas después de iniciada latos en los niños o personas no vacunadas. Después de la cuarta semana, la cantidad de ADN bacteriano rápidamente disminuye, lo cual aumenta el riesgo de obtener resultados falsos negativos. Desafortunadamente, las pruebas de PCR para la tosferina no están estandarizadas entre los diferentes laboratorios clínicos. Los métodos de prueba, los sitios utilizados como blancos o dianas enzimáticas en el ADN bacteriano y los criterios de interpretación de los resultados varían; adicionalmente, los laboratorios no utilizan los mismos puntos de corte para determinar si un resultado es positivo. Por otro lado, muchos laboratorios clínicos utilizan un solo sitio como diana en la molécula de ADN, la secuencia IS481, la cual está presente en múltiples copias en B. pertussis y en cantidades menores en B. holmesii y B. bronchiseptica, siendo por lo tanto susceptible a resultados falsos positivos. El uso de múltiples secuencias como dianas puede mejorar la especificidad de los ensayos PCR para la tosferina y permiten discriminar entre las diferentes especies de Bordetella. Aunque la alta sensibilidad de la prueba de la PCR aumenta el riesgo de la falsa positividad, siguiendo algunas simples recomendaciones es posible reducir el riesgo de obtener resultados inexactos. ANALISIS DE LA SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE LA TOSFERINA EN VENEZUELA DURANTE EL PERIODO 19902012 El presente informe refleja los resultados de un análisis epidemiológico retrospectivo correspondiente a un periodo 22 años, utilizando la información disponible de fuentes oficiales (Dirección de Vigilancia Epidemiológica y Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela) y de organismos de salud internacional (Organización Mundial de la Salud-Organización Panamericana de la Salud). Incidencia Global La situación de tosferina en Venezuela no es diferente al resto de los países de la región en términos de registro inadecuado de casos, carencia de confirmación por técnicas de alta sensibilidad como la PCR, entre otros aspectos. Luego de una disminución marcada de la incidencia de casos probables (síndrome coqueluchoide) durante las décadas de los 80s y 90s, similar a la observada en otros países latinoamericanos, que coincide con la introducción del programa ampliado de inmunizaciones, se aprecia un incremento progresivo en la segunda mitad de la década 2000-2010, tal como se constata al comparar las tasas de morbilidad promedio observadas entre los años 1998-2002 (2,3 casos x 100.000 habitantes.), con las del quinquenio 2003-2007 (3,3 x 100.000 habitantes, con picos de 4,5 casos por 100000 habitantes para el 2007). Para los años 2009 y 2010 se mantiene la aparición de casos, pero con tasas de 0,6 y 0,7 casos por 100.000 habitantes, respectivamente; sin representar alarma ni epidemia al compararlo con los canales endémicos del quinquenio previo, con un descenso importante con respecto a los años anteriores. Sin embargo, en el año 2011 se registraron 614 casos de la enfermedad, con una tasa de 2,12 x 100.000 habitantes, versus los 170 casos del 2010 con una tasa de 0,6 x 100.000 habitantes, mostrando un incremento sustantivo. Más aún, tan solo para la semana epidemiológica 46 del año 2012 se habían registrado 1.114 casos acumulados (3,88 casos x 100.000 habitantes, con respecto a 512 casos para la misma semana epidemiológica del año 2011, lo que representa un incremento del 217% entre un año y otro. El aumento de la incidencia de síndrome coqueluchoide, se correlaciona con el aumento observado en los diferentes países de la región.1 El descenso observado en los años 2009 y 2010 no tiene explicación clara y probablemente sea debido a subregistro, ya que en los siguientes años nuevamente se aprecia la misma tendencia al aumento que en los años precedentes. (Figura 1) Incidencia por Edad La incidencia mayor se presenta en los menores de 5 años de edad, sobre todo en aquellos niños menores de un año, con un número no despreciable de casos en adolescentes y adultos. La marcada diferencia en la incidencia de tosferina observada entre los niños menores de 5 años, en comparación con los de mayor edad, refleja en gran medida el predominio marcado de los casos en el grupo de menores de 1 año, los cuales constituyen alrededor del 50% de todos los casos reportados en el país anualmente. 45 Torres RJ(1)et al. • Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela. Tendencias durante ultimas dos décadas http: www.revistaapi.com Figura 1. Tasa de morbilidad de tosferina. Venezuela, 1998-2012 Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela Por ejemplo, para el año 2008 se observó que de 491 casos 305 (62,1%) fueron en menores de un año y 93 (18,9%) en niños de uno a cuatro años, tendencia que se repite en los años precedentes. Sin embargo también se reportaron casos entre adolescentes y en menor grado, en adultos. La mayoría de los casos que se aprecia en los menores de un año de edad evidencia la vulnerabilidad de la población que aún no tiene el esquema de vacunación completado. La presencia de casos en adolescentes y adultos implicaría una disminución progresiva de la inmunidad adquirida a lo largo del tiempo, al igual que una baja cobertura vacunal en general. Estos individuos al mismo tiempo servirían de fuente de infección de los infantes no inmunizados o parcialmente inmunizados, donde los casos se presentan con mayor severidad y más riesgo de muerte. Preocupa la presencia de casos en mayores de cinco años que teóricamente deberían tener esquemas de vacunación completos, lo cual a su vez es un factor de riesgo adicional para el grupo más susceptible (< 1 año). El mismo patrón epidemiológico observado en la población general, se puede apreciar al analizar los datos generados en algunos centros hospitalarios de referencia pediátrica. En este sentido, el Hospital de niños JM de Los Ríos para el año 2007 reportó 103 casos probables de tosferina, 92 (89%) correspondían a menores de un año, 9 (8,7%) entre 1 y 4 años y 2 (1,94%) en mayores de 4 años. En 46 el Hospital Pediátrico Elías Toro para el mismo año, se reportaron 99 casos probables de tosferina el 89% eran lactantes y el resto correspondían a los preescolares y escolares. (M. G. López y F. Valery, Comunicación personal. Fuente: Departamento de Archivos y estadísticas de Salud, Hospital J.M de los Ríos y Departamento de Archivos, Hospital Elias Toro, Caracas, Venezuela) Incidencia Estacional Un hallazgo de interés es la tendencia a observar un mayor número de casos cada año a partir de la semana 21, correspondiente al inicio de la temporada de lluvias, con un incremento significativo de los mismos durante el último trimestre. En general se aprecia mayor número de casos durante el segundo semestre, con 65% de los casos (Figura 2). Mortalidad y Letalidad Las tasas de mortalidad de ≤0,02 x 10.000 habitantes reportadas en Venezuela durante las últimas 2 décadas, están por debajo de lo observado en algunos otros países de la región, probablemente reflejando un sub-registro en el número de casos reales. Por otro lado, las tasas estimadas de letalidad, cercanas al 3% de los casos notificados en la última década, son comparables a lo reportado en estos mismos países(2-3). No obstante, llama la atención la disminución apreciable del número de muertes atribuidas a la Rev Panam Infectol 2015;17(1):42-49 Figura 2. Incidencia Estacional de Tosferina. Venezuela 2005-2007 Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela enfermedad durante los últimos tres años, a pesar de un incremento concomitante significativo en el total de casos notificados. Este hecho requiere ser analizado en busca de una explicación plausible. Del número de casos descritos para el año 2006, con un total de 1183, fallecieron 32 pacientes, representando un 2,7% de letalidad, de los cuales 31 fueron en menores de 1 año y 1 mayor de 1 año de edad. Para el 2009 el número de muertes en varones fue de 31 con una tasa de letalidad similar, registrándose 29 muertes en menores de 1 año, 1 muerte entre 1 y 2 años y 1 muerte entre 5 y 9 años; y en hembras hubo 18 muertes, todas en menores de 1 año de edad, evidenciando la severidad de esta enfermedad en este grupo etario (Figura 3). inmunes o con inmunidad solo parcial. No obstante, si bien el análisis de la correlación y regresión logística entre la cobertura vacunal y la tasa de morbilidad de la enfermedad durante el periodo analizado mostró una tendencia inversa entre ambos parámetros, las cifras no alcanzaron significación estadística (p>0,05). En general, la cobertura de vacunación óptima de DPT en Venezuela están muy por debajo de los promedios latinoamericanos, observándose una disminución de un 62% en 2007 a un mínimo histórico de 50% en 2008, incluso comparándolo con Latinoamérica que tiene coberturas ya de por si bajas, colocando al país en el puesto 43 de 48 países en la región, sólo por encima de Nicaragua, Jamaica, Surinam y Granada(4,14). Cobertura vacunal Cuando se revisa año a año como ha sido la cobertura vacunal con DPT tanto en una dosis como en sus tres dosis, vemos que en los reportes de 2006 y 2007 se produjo un descenso a menos del 70% y 65%, respectivamente, correlacionándose con un aumento progresivo del número de casos entre individuos no CONCLUSIONES 1. La situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela es similar a la mayoría de los países de la región, en término de la existencia de un claro sub-registro de casos y la carencia de técnicas de confirmación diagnósticas sensibles y apropiadas como la PCR. 47 Muertes Torres RJ(1)et al. • Situación epidemiológica de la tosferina en Venezuela. Tendencias durante ultimas dos décadas http: www.revistaapi.com EDAD < 1 año SEXO ≥ año Varores Hembras Figura 3. Tosferina, muertes por edad y sexo. Venezuela Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela Figura 4. Tosferina. Porcentaje de cobertura vacunal anual y tasas de morbilidad de Tosferina. Venezuela 1980*20012 *1980s y 1990s, promedios durante la década Fuente: Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Ministerio del Poder Popular de la Salud, Venezuela 48 Rev Panam Infectol 2015;17(1):42-49 2. En general, es evidente el aumento progresivo de tosferina en el último quinquenio, a expensas del grupo más susceptible (<1 año). No obstante, se aprecia un número sostenido de casos en la población mayor de 5 años, incluyendo a los adolescentes y adultos. 3. Se aprecia una disminución de la letalidad, no explicable en vista del aumento marcado en la incidencia de la enfermedad. 4. El número real de fallecidos por B. pertussis en Venezuela podría ser mayor, ya que muchos de estos lactantes fallecen bajo el diagnóstico de síndrome coqueluchoide u otras patologías respiratorias, debido a que las técnicas de cultivo de Bordetella spp. no están disponibles en muchos de estos centros y las técnicas más sensibles de PCR e IFD no han sido utilizadas en el país para la vigilancia epidemiológica de la enfermedad. 5. La baja cobertura vacunal de DPT3 observada en Venezuela pudiera ser un factor condicionante para el aumento de los casos en la población de mayor riesgo. Además la carencia de esquemas de refuerzo vacunal en adolescentes, aunado a la disminución progresiva de la inmunidad a lo largo de los años, resulta en un número significativo de casos en los mayores de 5 años, incluyendo adolescentes y adultos, convirtiéndose así en una fuente potencial de transmisión al grupo más susceptible. 6. Todos los datos utilizados para el presente análisis, fueron obtenidos a través de la información disponible en organismos internacionales (OMS-OPS) y por la Dirección de Vigilancia Epidemiológica y Programa Ampliado de Inmunizaciones del Ministerio del Poder Popular para la Salud de la República Bolivariana de Venezuela, encontrándose algunas discrepancias en las cifras registradas por estas instituciones, lo cual dificulta sacar conclusiones sólidas sobre algunos aspectos. 3. Hewlett EL. Bordetella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, 6th ed. Oxford, United Kingdom: Churchill Livingstone, 2004:2701-8. 4. Greenberg DP, Wirsing von KF6nig CH, Heininger U. Health burden of pertussis in infants and children. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:S39-43. 5. Tozzi AE, RavE0 L, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S, for the Progetto Pertosse Working Group. Clinical presentation of pertussis in unvaccinated and vaccinated children in the first six years of life. Pediatrics.2003;112:1069-75. 6. Rothstein E, Edwards K. Health burden of pertussis in adolescents and adults. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:S44-7. 7. Forsyth KD, Campins-Marti M, Caro J, et al. New pertussis vaccination strategies beyond infancy: recommendations by the global pertussis initiative. Clin Infect Dis. 2004:39;1802-9. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis-United States, 1997-2000. MMWR 2002;51:73-6. 9. CDC. Pertussis Epidemic - Washington, 2012. MMWR July 20, 2012; 61(28):517-22 10.WHO. WHO-recommended standards for surveillance of selected vaccine-preventable diseases. 2003. 11.WHO. Pertussis.Immunization Surveillance, assessment an monitoring, 2008. 12.Ulloa-Gutiérrez R, Hernández M , Ávila-Agüero ML. Bordetella pertussis (Whooping Cough) in Latin America: Are we aware of the problem? An Pediatr (Barc). 2008;69:197-9. 13.Riva CA, Posse I, Miceli P. Evolución de la Coqueluche en la Argentina a finales del siglo XX. Medicina (B. Aires) v.65 n.1, 2005. 14.PAHO. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system 2012 global summary. http://www.paho.org/spanish/ad/fch/im/EPI_ CoverageTables.htm REFERENCIAS 1. Hopkins RS, Jajosky RA, Hall PA, Adams DA, Connor FJ, Sharp P et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Summary of notifiable diseases-United States, 2003. Pertussis Homepage http://www.cdc.gov/ pertussis/outbreaks.html 2. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18:326-82. Correspondencia Jaime R. Torres E-mail: torresj@iname.com 49