Demanda de asignación gafas de protección con lentes correctoras Autoridad / Uniddad Operativa : Empleado : Apellido : Nombre : Nueva dotación : Sustitución : Actividad : Motivo de la demanda : Modelo de Montura : 501 536.05 541.01 502 536.06 541.02 526 536.07 542 530 536.08 601.OP 532 538 535 539 Notas : Fecha : Compilador : Responsable: Documento reservado al Servicio sanitario empresarial cubierto por secreto profesional ( art. 633 c.p. ) Distancia centro Ojo Derecho Esfera Cilindro Ojo izquierdo pupilar mm: Eje Esfera Cilindro Eje De lejos De cerca Mediano A permanencia Sistema utilizado Internacional Tabo Progresivo Altura del centro óptico derecho Altura del centro óptico izquierdo NOTA: Sistema utilizado por el cálculo de la altura del centro óptico Altura del centro óptico mesurado partiendo del bordo de la línea por medida boxing Descentralización vertical del punto óptico partiendo del centro de la forma lente Adición derecha Altura segmento Adiciòn izquierda BIFOCALES Anti-reflejo Coloración Color/% Resistente al rayado MULTIFOCALES Univet srl Via G.Prati 87 25086 Rezzato (BS) www.univet.it info@univet.it Phone +390302499411 Fax +390302499430