www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS NEUROIMAGEN Absceso hipofisario tras la extirpación de un adenoma de hipófisis M. Escosa-Bagé, R.G. Sola El absceso hipofisario es una patología rara, infradiagnosticada, que puede estar en relación con la cirugía transesfenoidal y requiere un alto índice de sospecha. La ventaja es que, generalmente, se sospeche o no, presenta una clínica similar al adenoma, que precisa cirugía y generalmente se trata bien. Caso clínico. El paciente es un varón de 53 años, hipertenso y diabético de tipo II, que en julio del 2003 consultó por mareo y síncope coincidiendo con maniobras de Valsalva en un contexto de apatía y anorexia de, al menos, un año de evolución. Últimamente se acompaña de cefalea hemicraneal derecha, fotofobia y náuseas ocasionales. En la exploración destaca bradilalia, bradipsiquia y piel seca. La campimetría evidenció una cuadrantanopsia bitemporal superior. En el estudio hormonal se demostró un panhipopituitarisFigura 1. Macroadenoma hipofisario: imagen en T2 heterogénea con componente quístico. mo con la prolactina normal. La resonancia magnética (RM) mostró una masa heterogénea de 3 cm predominantemente hipe- El paciente fue intervenido transesfenoidalmente. Presentó un conrintensa en T1, isointensa en T2, con un componente hemorrágico tenido purulento y se le diagnosticó de absceso hipofisario. y compresión del quiasma y del tercer ventrículo. Se intervino mediante cirugía transesfenoidal y se encuentró Discusión. El absceso selar posquirúrgico tras un abordaje tranuna tumoración de consistencia blanda, con abundante material sesfenoidal por adenoma de hipófisis es una complicación exnecrótico en su interior. El informe anatomopatológico dio cepcional (menos del 1% de los casos que se intervinieron); se como resultado material necrótico. han publicado menos de 150 casos y puede amenazar la vida del Dos meses más tarde acudió a urgencias por cefalea brusca y paciente [1]. Aunque los adenomas de hipófisis pueden favoredeterioro de la visión en los campos inferiores que mejoró to- cer la aparición de un absceso, sobre todo en presencia de netalmente con corticoides. La RM posterior demostró una masa crosis, la etiología puede ser oscura: meningitis, inmunoafectaheterogénea de 2,5 cm de diámetro compatible con un macroade- ción, sinusitis esfenoidal, tromboflebitis del seno cavernoso, noma hipofisario con componente quisticonecrótico, restos de he- osteomielitis esfenoidal, bacteriemia sistémica [1-6]. matoma, predominantemente isointensa en T1 e hiperintensa en En nuestro caso, el cultivo fue negativo. Aunque lo más freT2 (Fig. 1), que tras la administración de contraste presentaba un cuente es que sean grampositivos [2-4], la mitad de los casos realce lineal periférico que se confirmó posteriormente (Fig. 2). que se han publicado corresponden a cultivos estériles [1]. Nuestro paciente recibió tratamiento antibiótico posoperatorio, lo cual podría haber contribuido a la esterilidad. En ocasiones se Recibido: 12.02.04. Recibido en versión revisada: 26.07.04. Aceptado: 28.07.04. ha discutido que los casos estériles podrían corresponder a neServicio de Neurocirugía. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, crosis licuefactiva o al contenido de quistes atípicos, como los España. de la bolsa de Rathke o craneofaringiomas [5], pero en nuestra Correspondencia: Dr. Marcos Escosa Bagé. Servicio de Neurocirugía. Hosexperiencia, este caso no se correspondía con estas opciones y pital Universitario de la Princesa. Diego de León, 62. E-28006 Madrid. E-mail: escosamar@terra.es era claramente purulento. Además, se descartó anatomopatológicamente la presencia de recidiva tumoral. 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA 776 REV NEUROL 2004; 39 (8): 776-777 www.neurorgs.com - Unidad de Neurocirugía RGS ABSCESO HIPOFISARIO pterional. Es fundamental no acceder al espacio subaracnoideo. En nuestro caso, no reconstruimos el suelo de la silla turca ni pusimos ningún injerto para evitar la sobreinfección. El paciente no presentó complicaciones posquirúrgicas. Se trató con ceftriaxona (2 g/24 h) y vancomicina (500 mg/12 h) durante dos semanas. Se ha descrito la infección por Candida sp y Aspergillus sp, agentes causantes de tuberculosis y endocarditis. Estos microorganismos son menos frecuentes, aunque se recomienda un seguimiento por especialistas en enfermedades infecciosas. Figura 2. Realce periférico tras la introducción de contraste. La clínica era inespecífica y recordaba a la de cualquier adenoma hipofisario (cefalea, alteraciones visuales, hipopituitarismo). Al igual que a otros autores [1,6], nos llamó la atención el curso crónico y la ausencia de signos de infección. No hubo diabetes insípida. La presencia de diabetes insípida en un adenoma no intervenido debería hacer sospechar la presencia de un absceso [6]. La técnica de imagen de elección es la RM, superior a la tomografía axial computarizada (TAC); se apreció una imagen hipointensa o isointensa en T1, hiperintensa en T2, en la que al introducir contraste aparecía un realce en el anillo periférico que rodeaba la lesión [1-6]. Hay que recordar que el componente quístico de un tumor hipofisario no es característico de absceso. La tomografía axial computarizada (TAC) sería útil para descartar osteomielitis de la base del cráneo [6]. La vía de abordaje de elección es la transesfenoidal. Esto evita la potencial diseminación de la infección en un abordaje REV NEUROL 2004; 39 (8): 776-777 En conclusión, podemos decir que el absceso hipofisario tras la resección de un adenoma es una complicación poco habitual pero posible. El diagnóstico preoperatorio requiere una alta sospecha clínica con las características radiológicas que se han descrito. El tratamiento de elección es quirúrgico por vía transesfenoidal sin invadir el espacio subaracnoideo. BIBLIOGRAFÍA 1. Vates GE, Berger MS, Wilson CB. Diagnosis and management of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neurosurg 2001; 95: 233-41. 2. Domingue JN, Wilson CB. Pituitary abscesses. Report of seven cases and review of the literature. J Neurosurg 1977; 46: 601-8. 3. Sahjpaul RL, Lee DH. Infratentorial subdural empyema, pituitary abscess, and septic cavernous sinus thrombophlebitis secondary to paranasal sinusitis: case report. Neurosurgery 1999; 44: 864-8. 4. Jain KC, Varma A, Mahapatra AK. Pituitary abscess: a series of six cases. Br J Neurosurg 1997; 11: 139-43. 5. Bjerre P, Riishede J, Lindholm J. Pituitary abscess. Acta Neurochir 1983; 68: 187-93. 6. Heary RF, Allen MH, Leo WJ. Candidal pituitary abscess. Case report. Neurosurgery 1995; 36; 1009-13. 777