ArtÃculos de Revisión LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Artículos de Revisión
LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS
AGUDOS Y TRANSITORIOS
Daniel PL Martmez*
En los últimos años se ha renovado el interés científico por las psicosis
cicloides descritas por KIeisty Leonhard. Su inclusión en la nueva clasificación
de la OMS, CIE-1O, es un ejemplo de ello. Estas psicosis son cuadros
polimorfos de buen pronóstico -remiten sin dejar defecto- que habitualmente se
diagnostican de manera errónea como esquizofrenias. En el presente artículo
se describen estas patologías y se discute su posición clínica en el marco de
las categorías diagnósticas de la CIE-1O.
Palabras clave: clasificación
agudas-psicosis transitorias
-psicosis
cicloides-
CIÉ-
1O
-psicosis
The inclusión ofcycloid psychoses described by Kleist and Leonhard in the
ICD-10 is an example of the increased in terest they have for psychiatñst
today. They are good prognosis disorders habitually misdiagnosis as
schizophhrenia. The authordescribes these disorders, andtheírclinicposition in
relation to ICD-10 is discussed.
Key
words:
classification
psychoses-transient psychoses.
-cycloid
psichoses-
ICD-10
-acute
Las psicosis de buen pronóstico han sido descritas con distintas denominaciones
desde hace más de cien años. No obstante, no existe hasta la actualidad un
amplio consenso que permita unificar criterios para su diagnóstico preciso. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) intentó compensar estas falencias al
incluir en la CIE-10 (1) los trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23). Este
grupo comprende un conjunto de psicosis benignas, como las psicosis cicloides
de Leonhard(2) y la "boufféé' delirante de la escuela francesa (3>, incorporadas
ambas al trastorno psicótico agudo polimorfo (TPAP) sin síntomas de
esquizofrenia (F23.0) y con síntomas de esquizofrenia (F23.1). Sus equivalentes en
la CIE-9 <4) son los siguientes: reacción paranoide aguda (298.3) y confusión
reactiva (298.2) para el primero, y episodio esquizofrénico agudo (295.4),
reacción paranoide aguda (298.3) y confusión
*
216
Médico de la Sala de Psiquiatría y Psicología Médica del Hospital Fioríto, Av Belgrano 851 (1870)
Avellaneda, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVI, A/o. 3, 1997.
Psicosis agudas y transitorias
reactiva (298.2) para el segundo (5). La
descripción del TPAP en la nueva
clasificación de la OMS resulta un
avance respecto de la CIE-9 porque
ahora se pueden diferenciar de una
manera más precisa una serie de
patologías que se observan con frecuencia en los países del llamado
Tercer Mundo <6). En un estudio comparativo entre la CIE-10 (1) y la clasificación de Leonhard (7), se obtuvieron
algunos datos de interés para juzgar la
fidelidad de la representación de estas
psicosis
en
la
clasificación
internacional, al menos en una primera
aproximación. A ellos vamos a
referirnos después de presentar una
breve introducción clínica a las
psicosis cicloides.
Desde el punto de vista histórico, las
psicosis cicloides provienen de la
re-categorización de cuadros clínicos
descritos a fines del siglo pasado y a
comienzos de este siglo, como por
ejemplo, la amencia de Meynert (8)y una
serie de psicosis agud as observadas por
Wernicke (9). Posteriormente Kleist(10)
adopta la denominación de "psicosis
degenerativas autóctonas" y luego
acuña los términos psicosis marginales y cicloides (11) para referirse a ese
grupo de trastornos que no podían
incluirse ni en la demencia precoz ni en
la locura maníaco-depresiva de
Kraepelin. Leonhard(2) incorpora la
denominación de psicosis cicloides
pero no mantiene la clasificación previa
de Kleist. Las psicosis cicloides son
cuadros polimorfos, fásicos y bipolares
que remiten sin dejar defecto. Su curso
y pronóstico han sido corroborados en
diversos estudios (12,13,14,15,16>¡ |OS
cua|es confirman su
independencia respecto de las esquizofrenias, patologías con las que
habitualmente se las confunde. De
acuerdo con un estudio realizado por
Perris (17), la mayoría de los episodios
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVI, No. 3, 1997.
morbosos se produce sin la influencia
evidente de factores desencadenantes
externos, son más frecuentes en
mujeres que en hombres y la edad de
comienzo varía entre los 15 y los 50
años, aunque este límite de edad no es
aceptado por otros autores <18-19). Los
estudios familiares(17'20'21' indican que
existe una preponderancia de psicosis
cicloides entre los familiares de primer
grado de los pacientes afectados, con
bajo riesgo para otras psicosis. Los
datos epidemiológicos señalan -que
conformarían entre el 10 y el 15% de
las admisiones hospitalarias por
(22)
psicosis
endógenas
.
La
sintomatología predominante difiere
según la forma clínica:
1) La psicosis de la motilidad. Se
manifiesta en su polo hipercinético a
través de un aumento de los movimientos expresivos y reactivos: los
pacientes gesticulan, saltan o bailan,
manipulan lo que esté a su alcance y
su mímica expresa los más diversos
estados de ánimo. El desarrollo de los
movimientos
es
generalmente
armónico, a diferencia de la catatonía
periódica (forma no sistemática de
esquizofrenia), en la cual los movimientos
adquieren
rasgos
paraciné-ticos. El lenguaje puede
verse afectado en un rango que se
extiende desde el mutismo, pasando
por la emisión de frases breves
inconexas, hasta una verdadera
logorrea. En el polo acinético, los
movimientos reactivos y el juego
mímico desaparecen y se advierte una
rigidez característica. A diferencia de
la catatonía periódica no se observan
estereotipias ni iteraciones.
2) La psicosis confusional. Presenta
en su polo excitado una típica
incoherencia de la selección temática,
que consiste básicamente en una
divagación sobre temas biográficos
217
Martínez DR.
que no tienen conexión directa con la
situación actual del paciente o con la
pregunta que se le formula. En esta
fase son frecuentes los falsos reconocimientos de personas, siempre
transitorios: los pacientes confunden a
la gente del entorno con amigos o
parientes. Son asimismo comunes las
ideas de referencia y las alucinaciones
auditivas también transitorias. En el
polo opuesto, la inhibición del
pensamiento puede llevar al estupor.
Los pacientes, sin embargo, están en
condiciones de realizar movimientos
simples y automáticos y es característica la expresión perpleja del rostro.
Surgen ideas de significación y
autoreferencia y suelen presentarse
alucinaciones auditivas sobre un fondo
de perplejidad.
3)
En
la
psicosis
de
angustia-feli-cidad.
(Angst-Glückspsychose)
el
polo
ansioso se distingue por la irrupción de
un grave estado de ansiedad y miedo
que se renueva constantemente a
partir de los sucesos del medio
ambiente. Los pacientes manifiestan
ideas
ansiosas:
temen
ser
martirizados o asesinados, perder a
sus familiares. Estas ideas se asocian
habitualmente a síntomas para-noides:
desconfianza y autoreferen-cias. En el
polo opuesto los pacientes vivencian un
extraordinario sentimiento de felicidad,
que frecuentemente adquiere el
carácter de éxtasis. Las alucinaciones,
ópticasy auditivas, tienen como
contenido preferencial encuentros con
Dios o con santos. Los pacientes
adoptan posturas patéticas, bendicen
y predican, se ofrecen como víctimas
para salvar a la humanidad. Las
fluctuaciones entre ambos polos son
rápidas y frecuentes.
Los cambios afectivos son comunes a
las tres psicosis cicloides, al igual que
la
superposición
de
su
sintoma-tología. Esto último llevó a
Perris y
218
Brockington <23) a considerar las formas
puras como una excepción y, por
consiguiente, a elaborar criterios
diagnósticos que abarcan a las psicosis cicloides en su conjunto. Estos
criterios, sin embargo, no contemplarían todos los casos que podrían
diagnosticarse de acuerdo con las
descripciones clínicas de Leonhard (19).
Los criterios diagnósticos de Perris y
Brockington son <23):
1) Estado psicótico agudo no relacionado con la administración o abuso
de drogas o daño cerebral, que ocurre
por primera vez en sujetos que tienen
entre 15 y 50 años de edad.
2) Tiene comienzo repentino, con una
evolución rápida del estado de salud a
un estado psicótico completo en pocas
horas o a lo sumo pocos días.
3) Por lo menos cuatro de los siguientes síntomas:
a) Algún grado de confusión, generalmente expresada como perplejidad.
b) Delirios de cualquier tipo incongruentes con el estado de ánimo, las
más de las veces de contenido persecutorio.
c) Alucinaciones de cualquier tipo,
frecuentemente relacionadas con la
muerte.
d) Un pavoroso, abrumador sentimiento de ansiedad no ligado a situaciones o circunstancias determinadas
(panansiedad).
e) Profundos sentimientos de felicidad
o de éxtasis con frecuente matiz
religioso.
f) Alteraciones de la motilidad de tipo
acinético o hipercinético, generalmente de carácter expresivo.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVI, No. 3, 1997.
Psicosis agudas y transitorias
g) Un interés particular por la muerte.
h) En segundo plano, fluctuaciones del
estado de ánimo notan pronunciadas
como para justificar el diagnóstico de
trastorno afectivo.
4.
No
hay
una
combinación
sinto-matológica fija. Por el contrario,
la
sintomatología
puede
variar
frecuentemente durante el mismo
episodio y mostrar características
bipolares.
En cuanto a la CIE-10 (1). los criterios
diagnósticos deTPAP sin síntomas de
esquizofrenia (F23) son el comienzo
agudo (de un estado no psicótico a uno
claramente psicótico en dos semanas o
menos), la presencia de diversos ti pos
de alucinaciones o delirios que varían
en su carácter y en su intensidad de un
día a otro o en un mismo día, un estado
emocional que cambia de manera
simi-lary, por último, ninguno de los
síntomas debe estar presente con la
consistencia necesaria para cubrir los
criterios de esquizofrenia (F20) o de
episodio maníaco (F30) o depresivo
(F32).
En el caso del TPAP con síntomas de
esquizofrenia (F23.1) los síntomas esquizofrénicos deben haber estado
presentes durante la mayor parte del
tiempo desde que se estableció el
cuadro psicótico, pero si persistieren
más de un mes el diagnóstico debe
ser modificado por el de esquizofrenia
(F20). Entre las pautas diagnósticas del
TPAP no se encuentran la ansiedad ni
el éxtasis pero se mencionan en sus
descripciones clínicas. La perplejidad
no figura ni en los criterios diagnósticos
ni en las descripciones clínicas, aunque
se hace una breve referencia a la misma
en los criterios diagnósticos de la
categoría de tres caracteres: trastornos
psicóticos agudos y transitorios (F23).
Las alteraciones motoras fueron
obviadas totalmente, lo que nos
autoriza a presuRev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVI, No. 3, 1997.
mir su inclusión tácita en los síntomas
esquizofrénicos del TPAP (F23.1). No
podría considerarse erróneo que la
sintomatología de estos trastornos se
restrinja a la presencia de alucinaciones, delirios y un estado emocional
variables, pero debemos admitir que
nos encontramos ante criterios
demasiado generales. Tengamos en
cuenta que las categorías diagnósticas
de la CIE-10 <1) conforman un sistema en
el cual sus elementos se condicionan
recíprocamente y, a pesar de sus
aspiraciones de objetividad, las
decisiones
diagnósticas
no
prescinden de factores subjetivos.
Esto se verá con mayor nitidez en los
párrafos siguientes.
En el estudio comparativo al cual
hacíamos referencia al comienzo de
este artículo (7), se encontró una alta
concordancia entre las esquizofrenias
de Leonhard y las de la CIE-10<1) y se
atribuyó este hecho a la integración en
la clasificación internacional de los
trastornos
psicóticos
agudos
y
transitorios (F23) y los trastornos
es-quizoafectivos (F25) como categorías autónomas.
Leonhard consideraba que las psicosis esquizoafectivas involucraban
tanto a las cicloides como las esquizofrenias asistemáticas. Estas últimas
se caracterizan también por su
polimorfismo e incluso presentan síntomas que pueden confundirse con los
de las cicloides, pero a diferencia de
éstas dejan defectos de diversa
magnitud. El autor describió tres formas de esquizofrenias asistemáticas:
catatonía periódica (esquizofa-sia) y
parafrenia afectiva. Y la tercera en
contraposición a estas esquizofrenias,
se encuentran aquellas formas
insidiosas
y
oligosintomáticas
conocidas como esquizofrenias sistemáticas (24).
219
Martínez DR.
Estas categorías incorporaron la
mayor parte de las psicosis cicloides y
sólo un 2.4% de las mismas tuvieron
que ser clasificadas como casos de
esquizofrenia. Sin embargo, la concordancia entre el TPAP y la psicosis
cicloides, evaluada estadísticamente
mediante el coeficiente k (weig-hted
kappa) de Cohén, no alcanzó valores
elevados (k.0.40). Esto se debió
básicamente al límite cronológico de
tres meses que impone la CIE-10 (1).
De esta manera, casi un 30% de las
cicloides tuvo que clasificarse en una
categoría residual: otros trastornos
psicóticos no orgánicos (F28).
Debemos destacar que, de acuerdo
con las investigaciones del propio
Leonhard, las fases de las psicosis
cicloides tienen una duración promedio
de tres meses. Existe otro punto
relacionado con los límites cronológicos -el mes estipulado por la CIE-10 (1)
para la persistencia de los síntomas
esquizofrénicos- que puede tener
relevantes consecuencias prácticas.
Recordemos que entre los trastornos
psicóticos agudos y transitorios (F23)
se describe una subcategoría denominada «trastorno psicótico agudo de
tipo esquizofrénico» (F23.2). Al bus y
col.(25) advirtieron que la duración
máxima de un mes para este trastorno
llevará a un incremento en el diagnóstico de esquizofrenia en comparación con la CIE-9 y el DSM-lll que
requiere seis meses y a una superposición entre los diagnósticos de
esquizofrenia (F20) y trastornos psicóticos agudos y transitorios (F23).
Hiller y col(26) arribaron a conclusiones
similares. Estas observaciones también son válidas para el TPAP, ya que
los síntomas de primer orden de Kurt
Schneider(27), incorporados a los crite-
220
rios diagnósticos de esquizofrenia
(F20), se observan con frecuencia en
las psicosis cicloides <7-12). De esta forma
podríamos hallarnos ante la curiosa
situación que una catatonía periódica
cuya sintomatología cesara antes de
30 días deja de ser una esquizofrenia y
una psicosis de la motilidad se
transforma en esquizofrenia al cabo
de un mes.
Cabe preguntarse si en otras ramas
de la medicina los diagnósticos se
deciden por 24 horas de diferencia o si
existen otros fundamentos más
apropiados para llegar a los mismos.
Quienes defienden a ultranza los sistemas operativos argumentarán que
los criterios cronológicos son indispensables para elevar una frontera
rigurosa que separe los distintos trastornos. ¿Pero no importa acaso si los
síndromes que demarcan son reales o
ficticios? Freyberger y col (28) comprobaron que un 14% de los esquizofrénicos diagnosticados por ellos según
la CIE-10 (1) no hubieran sido
catalogados corno tales utilizando el
criterio de 6 meses del DSM-lll-R.
Los criterios del trastorno psicótico
agudo polimorfo merecen algunas
modificaciones para su mejor delimitación, como la clara inclusión de la
ansiedad, el éxtasis y la perplejidad en
sus criterios diagnósticos, conjuntamente con las alteraciones motoras.
Al no explicitarse la presencia de los
trastornos de la motilidad, éstos,
indefectiblemente, deben ser considerados como esquizofrénicos, lo que
aumenta la posibilidad de superposición de ambas categorías. Por otra
parte, el trastorno psicótico agudo de
tipo esquizofrénico (F22) puede presentar cierto grado de inestabilidad
emocional, la cual es objetivamente
indiferenciable de la que se presenta
en muchas psicosis cicloides.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXVI, No. 3, 1997.
Psicosis agudas y transitorias
Los datos que han sido expuestos
indican que la representación de las
psicosis cicloides en la CIÉ-10 (1) no es
suficientemente sólida. Con la restricción del concepto de esquizofrenia
(F20)
y
una
enumeración
sinto-matológica más detallada del
TPAP
se
lograría
una
mejor
delimitación de estos cuadros clínicos.
No olvidemos que la diferenciación de
las
psicosis
cicloides
de
las
esquizofrenias es de sumo interés en la
práctica cotidiana: en primer lugar,
porque desde el punto de vista
terapéutico existen datos que sugieren
que el litio (29) y la carbamacepina(30)
tendrían un efecto beneficioso en la
prevención de las fases, y en segundo
lugar, porque su buen pronóstico
entraña valiosas derivaciones tanto en
el ámbito jurídico como social.
Con el objetivo de refinar las clasificaciones psiquiátricas y de establecer
grupos homogéneos de pacientes
para
las
investigaciones
etiopatogé-nicas y/o terapéuticas y,
consecuentemente, la reelaboración
racional de estas clasificaciones, los
estudios po-lidiagnósticos pasaron a
ser una herramienta imprescindible.
La clasificación de Leonhard es de
particular interés por su especificidad y
su valor predictivo. La CIE-10 (1) por su
aceptación
internacional
y
su
flexibilidad para la actividad cotidiana.
Ambas clasificaciones, a pesar de sus
comprensibles limitaciones, tienen
méritos suficientes para constituirse en
participantes privilegiados de las futuras investigaciones sobre las psicosis de buen pronóstico.
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