disfunción diastólica#B39DF

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Dr. Pablo Castro
Insuficiencia Cardiaca por
disfunción diastólica
Pablo Castro
Universidad Católica de Chile
PCG
Relación presión volumen
Presión VI
Relación presión
Volumen fin sístole
Relación presión
Volumen fin diastóle
Volumen VI
PCG
1
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Dr. Pablo Castro
Disfunción Sistólica
Presión VI
Presión VI
Disfunción Diastólica
Volumen VI
Volumen VI
Heart 2006;92:712
PCG
Definición
• Cuando el VI es incapaz de
adecuarse a un determinado
volumen de sangre en diástole a
presiones diastólicas normales y a
volúmenes suficientes para
mantener un gasto cardiaco
adecuado
PCG
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Dr. Pablo Castro
Fisiología
• En la diástole
ventricular se
reconocen 4
etapas
–
–
–
–
Relajación IV
Llene rápido
Llene lento
Sístole auricular
PCG
Definición
•
•
•
Disfunción diastólica describe una propiedad
mecánica anormal
IC diastólica describe un síndrome clínico.
Algunos lo cuestionan término de IC diastólica
por:
Dificultad medir función diastólica
Ausencia de criterios diagnósticos claros
Coexistencia de disfunción sistólica y diastólica
en muchos pacientes
PCG
3
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Dr. Pablo Castro
• Muchos prefieren el término de IC con
función preservada en vez de
insuficiencia cardiaca diastólica
• 40-50% de los pacientes con IC tienen
una fracción de eyección preservada
• Punto de corte arbitrario (>50%-45%)
PCG
Distribución de valores de Fracción de eyección VI en diversos estudios
PCG
4
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Dr. Pablo Castro
Rtegistro Nacional de Insuficiencia Cardiaca
Pacientes hospitalizados
Rev Méd Chile 2006; 134: 539-548
Rev Med Chil. 2004 Jun;132(6):655-62
Fracción de eyección
preservada no significa
función sistólica normal
PCG
5
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Dr. Pablo Castro
• Falla cardiaca sistólica y diastólica:
Distintos fenotipos de la misma
enfermedad?
PCG
Progresión fisiopatológica de la IC
Curr Opin cardiol 2006;21:240
PCG
6
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Dr. Pablo Castro
La IC con FEVI preservada generalmente se acompaña de grados variables
de disfunción sistólica
Velocidad sistólica de 6 segmentos VI (DT)
Curr Opin cardiol 2006;21:240
IC con FEVI preservada generalmente se acompaña de grados variables de disfunción sistólica
Movimiento sistólico en eje largo del plano mitral
Curr Opin cardiol 2006;21:240
PCG
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Hidráulica
Swan-Ganz
GC
PCP
Curva función VI
(GC vs PCP)
Dr. Pablo Castro
Función de bomba
Función muscular
Indices Función bomba
Indices función sistólica
Curvas presión volumen
Tensión VI
FEVI
Movimiento sistólico mitral
Strain segmentario
Peak +dp/dt
Peak –dp/dt
ECO: E, A,TD
PCG
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Paradigma en la progresión clínica de la IC
Activación sistólica
Dsifunción sist leve
Rendimiento %
Card’iaco
FEVI>55-60%
Disfunción sist severa
FEVI>50%
100
FEVI<45-50%
Paciente C
Falla
Cardiaca Diastolica
Clase NYHA I
Clase NYHA
Clase NYHA
II
III
I
IV
Paciente B
II
I
III
IV
II
III
Paciente A
IV
Tiempo (Años)
Gilles W. Eur Journal of Heart failure 2006;
PCG
INJURIA CARDIACA
FEVI Preservada
FEVI Reducida
Leve
NYHA
Moderado
Severo
NYHA
I
I
II
II
III
III
IV
IV
FALLA CARDIACA
DIASTOLICA
Espectro
Fenotipos
FALLA CARDIACA
SISTOLICA
PCG
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Prevalencia
• Aumenta con la edad con una
frecuencia estimada de 10% sobre
los 70 años
• Proporción de IC con disfunción
diastólica ha variado entre 13-80%
(40-50%)
PCG
Lancet 362:777-781, 2003
Circulation 105:1387- 1393, 2002
Circulation105:1503-1508, 2002
PCG
10
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Prevalencia
• Edad
• Enfermedad coronaria
• Hipertensión
• Fibrilación auricular
• Diabetes (40%)
PCG
Diagnóstico
• No hay consenso en criterios específicos
• Ausencia de un test no invasivo simple
• Cuadro clínico difícil distinguir de la IC
sistólica
• Indices de disfunción diastólica pueden
estar presentes en ausencia de IC
• Coexistencia disfunción sistólica y
diastólica
PCG
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Prevalencia síntomas y signos en la
IC sistólica vs diastólica
PCG
Criterios diagnósticos
• Signos y síntomas IC
• Función sistólica normal o
levemente anormal (FEVI!45%)
• Evidencia de relajación VI
anormal, llenado o distensibilidad
Soc Europea Cardiologá
PCG
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Que es más importante?
• Que el VI pueda eyectar 100mL a
140 mmHg
• Que se pueda llenar con 100mL a
10 mmHg?
• Que pueda recibir 100 a 10mmHg
en <200ms en ejercicio?
PCG
Diastología 2007
Ecocardiograma
• Velocidades llene transmitral
• Flujo venoso pulmonar
• Doppler tisular
• Otros: Modo M-color, Strain, torsión
VI
PCG
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Llene transmitral
PCG
Representación de flujo transmitral
E
A
Velocidad onda E
Velocidad desaceleración
Velocidad onda A
Relación E/A
PCG
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Dr. Pablo Castro
Representaciónd e flujo transmitraly
flujo venosos pulmonar
PCG
Doppler Tisular
Peak
Velocidad sistólica
Peak
velocidad diastolica precoz
Peak contración AI
PCG
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Representaciónd e flujo transmitral,
doppler tisular y flujo venosos pulmonar
PCG
Grados de disfunción diastólica
en la ecografía
Grado 1.
DM: Reversion relación onda E/A,
DV: predominio componente venosos diastólico
DT : E’<A’
Grado 2.
DM: Seudonormal,
DV: dominancia flujo diastólico en dopler venoso,
DT velocidades estan disminuidas (DV y DT
distinguen de seudonormal)
Grado 3.
DM: Onda E alta, E/A > 2.5, TD corto,
DV: marcado componente diastólico y flujo reverso,
DT: velocidades baja
PCG
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ECOCARDIOGRAMA
• No olvidar el área de la aurícula
izquierda !!
• Es como la hemoglobina glicosilada
de la presión diastólica final VI
PCG
Pronóstico
PCG
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Pronóstico
• Edad
• Enfermedad subyacente
• Patologias concomitantes
• IC con FEVI tendría una menor
mortalidad.
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Dr. Pablo Castro
Terapia
• Hipertensión arterial
• Control respuesta ventricular, CVE
• Enfermedad subyacente :C Isquémica
• Tratamiento síntomas
diuréticos
• Factores exacerbantes
PCG
BETABLOQUEADORES EN
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
•
•
•
•
Reducir isquemia miocardica
Tratar hipertensión
Regresión de la hipertrofia miocardica
Reducción de la FC, aumento del tiempo
para llenado
• Disminuir FC en fibrilación auricular
• ¿Efectos lusitrópicos adversos?
PCG
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Dr. Pablo Castro
BLOQUEADORES DEL CALCIO EN
DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
• Efectos lusitropicos directos en modelos animales
• Reducción de la isquemia miocárdica
• Tratar la hipertensión
• Reducción de la hipertrofia miocárdica
• Disminución de la FC
• Disminución de la FC en fibrilación auricular
PCG
Antagonistas angiotensina II
CHARM-Preserved
Muerte CV-hospitalización por IC
366 (24.3%)
333 (22.0%)
PCG
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CHARM-Preserved
PCG
Antagonistas angiotensina II
CHARM-Preserved
Muerte CV-hospitalización por IC
366 (24.3%)
333 (22.0%)
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CHARM-Preserved
Hospitalizaciones por IC reportadas por
investigador
PCG
Estudio TOPCAT:
Espironolactona
• ! 50 años
• FE ! 45 dentro de los últimos 6 meses
• Signos y síntomas de IC
• PAS < 140 mm Hg
• K+ < 5.0 mmol/L
• Más uno de los siguientes:
•Hosp por IC en los últimos 12 meses
•BNP! 100 PG/ml
•Pro BNP ! 360 PG/ml
n= 4.500
RANDOMIZACION
PLACEBO
15 MG
ESPIRONOLACTONA
15 MG
Semana 0
TITULACION DE LA DROGA ( TARGET 30 MG)
• Titulación opcional a 45 MG a los 4 meses
Semana 4
END-POINT PRIMARIO COMPUESTO
Muerte CV, PCR recuperado, hosp para manejo ICC
~ 3,25 años
PCG
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Estudio VALIDD: Valsartan
Hombres y mujeres > 45 años
Historia de HTA
FE preservada (> 50%)
Evidencia de disfunción diastólica
(por DTI: edad 45-55,E’ < 10 cm/s; edad 55-65, E’ < 9 cm/s; edad 55 y+ E’ < 8 cm/s)
Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, placebo controlado
Randomización
Valsartan 320 mg al día
Placebo (No-SRAA)
(más terapia antihipertensiva standard)
n=186
(más terapia antihipertensiva standard)
n=198
38 semanas
P/A con objetivo terapéutico de 135/80 en ambos brazos
utilizando un esquema de terapia concomitante (diuréticos,
betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio,
alfabloqueadores) excluyendo inhibidores SRAA
End-point primario: Cambio en la velocidad de relajación
miocárdica diastólica (E’), basal y a los 9 meses
End-points secundarios: TVRI, S’, DT, masa VI
PCG
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON FUNCIÓN SISTÓLICA
PRESERVADA/DISFUNCIÓN DIASTÓLICA :
INTERROGANTES NO RESUELTAS, NUEVOS DESAFÍOS
•
Las terapias continúan siendo empíricas y muchas de ellas basadas en
sintomatología
•
Las terapias que reducen la masa ventricular izquierda parecen estar asociadas con
mejoría en los parámetros diastólicos y mejoría en los outcomes.
•
Las terapias que reducen la masa ventricular izquierda parecen estar asociadas con
mejoría en los parámetros diastólicos y mejoría en los outcomes.
•
Son necesarios los estudios clínicos en pacientes con disfunción diastólica y función
sistólica preservada?.
Probablemente si
Seguimiento más prolongado
Diferentes endpoints.
•
La evaluación de la función diastólica por medio de métodos modernos y sólidos debe
ser parte de los outcomes de los estudios
•
Podemos evolucionar desde un paradigma de tratamiento basado en sintomatología a
un paradigma de tratamiento basado en los mecanismos
PCG
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