expediente clinico

 EXPEDIENTE CLINICO
Edad: 79 años
Genero: F
Ocupación: Jubilada.
Lugar de nacimiento: Tamaulipas.
Nacionalidad: mexicana.
Tipo de alimentación: Ova- lacto vegetariana.
Hábitos: Tabaco negado, alcohol negado.
Alergias: No.
Antecedentes médicos: HTA - TAC, principios de Alzheimer.
Antecedentes patológicos: Dos vistas con el psicólogo, y dos hospitalizaciones con la
psiquiatra.
Hospitalizaciones: Dos hospitalizaciones de urgencia con la psiquiatra.
Diagnostico anterior: Depresión mayor, padecimiento desde aproximadamente hace 20
años.
Medicación anterior: Remeron 30 mg. 1 tableta diaria, enalapril 1 tableta, biometri y
omega 3.6, risperidona 1 tableta, tafil solo lo tomo 1 mes y medio y le fue suspendido.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
26/02/2012
Mujer de 79 años, vista al psicólogo.
La paciente refiere sentirse con animo decaído, poca energía, agotamiento, apetito
disminuido, ha perdido peso considerable, observa el futuro complicado, muestra poca
movilidad, sensación de querer morirse, se observa a si misma como inútil, no pude hacer
nada por si misma “todo me hacen como bebe”, no quiere levantarse de la cama, no sale
al exterior, (la paciente presenta pensamientos negativos bien marcados), no tiene
confianza de lograr recuperarse. Por el momento no esta en control medico con su
especialista.
 EXAMEN PSIQUIATRICO
FUNCIONES COGNOCITIVAS
N/R
ESFERA AFECTIVA
(Atimia) “refiere sentirse con animo decaído”
FUNCIONES DE INTEGRACION O DE SNTESIS

Nivel de conciencia: Vigil

Atención: N/R

Memoria: N/R

Inteligencia: Impresión normal.

Orientación: Bien orientada en tiempo espacio y persona.
FUNCIONES CONATIVAS
(Abulia de los deprimidos) “observa el futuro complicado”, “no puede hacer nada por si
misma”, “no tiene confianza de lograr recuperarse”.
(Abulia) “no quiere levantarse de la cama y no sale al exterior”

Conducta: (Hipokinesia) “muestra poca movilidad”

Lenguaje: N/R

Alteración de las necesidades:
En relación con las necesidades de alimentación: (Anorexia) “apetito disminuido”.
En relación con las necesidades vitales: (Suicidio) “sensación de querer morirse”
FUNCIONES DE RELACIÓN

Consigo mismo: “refiere sentirse con poca energía y agotamiento”, “observa el
futuro complicado”, “sensación de querer morirse”, “se observa a si misma como
inútil”, no tiene confianza de lograr recuperarse”.

Con los demás: “no pude hacer nada por si misma”

Con las cosas: (Anorexia) “apetito disminuido y ha perdido peso considerable”,

PPM: N/R
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Síndrome afectivo – con subsindrome afectivo depresivo.
 DIAGNOSTICO POSITIVO
Depresión mayor cronico: Este es el diagnostico positivo porque cumple
satisfactoriamente con las características(criterios) de una depresión mayor como: ánimo
deprimido y pérdida de interés o placer en las actividades, “no tiene ganas de levantarse
de la cama ni salir al exterior”, hay apetito disminuido y a perdido peso considerable, tiene
falta de energía y presenta agotamiento, tiene pensamientos de querer morirse, hay
cambios en la actividad psicomotora “poca movilidad”, tiene sentimientos de inutilidad
“se observa así misma como inútil” y la paciente presenta pensamientos negativos
marcados.
Y crónico porque los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han
cumplido de forma continua durante al menos los 2 últimos años.
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Trastorno distímico: Podría ser porque además de que los síntomas son similares (en la depresión
mayor y el trastorno distímico), una característica de este trastorno es un estado de ánimo
depresivo crónico durante al menos dos años, en este caso la paciente lleva ya aproximadamente
20 años con cuadros depresivos. Sin embrago lo descartamos porque los síntomas en el
trastorno distímico son mas ligeros que los síntomas que se viven en un trastorno
depresivo mayor, además solo se puede realizar el diagnóstico de trastorno distímico si no
ha habido episodios depresivos mayores antes de aparecer los síntomas distímico, en este
caso a la paciente ya se le había diagnosticado con anterioridad depresión mayor.
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica: Puede ser porque la
depresión es muy común en los que padecen la enfermedad de Alzheimer, en muchos
casos, pueden deprimirse cuando se dan cuenta de que su memoria y su capacidad de funcionar
están empeorando. Sin embargo descartamos este diagnostico, porque el expediente muestra
apenas principios de Alzheimer; otra razón por la que descartamos este diagnostico, es que la
paciente a tenido ya cuadros anteriores de depresión, aproximadamente durante 20 años según
refiere; lo que indica que la depresión no se origina por los principios de Alzheimer.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias: Podría ser este diagnostico debido
a la abstinencia de los medicamentos que toma para la depresión (Remeron, y Tafil aunque
este ultimo fue suspendido después de un mes y medio), ya que si se deja la medicación, los
síntomas son más propensos a volver, podríamos pensar en esto debido que en la historia
de la enfermedad actual refiere que por el momento no esta en control medico, con su
especialista. Sin embrago lo descartamos porque no se nos dice si sigue tomando sus
medicamentos aunque no este en control con su especialista, ya que generalmente los
medicamentos para la depresión se recetan durante un periodo largo (seis u ocho meses),
debido a que no sabemos con certeza, no podemos diagnosticar este trastorno.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Se puede trabajar con la paciente para combatir y enfrentar los pensamientos negativos
(insertando pensamientos positivos en lugar de los negativos), trabajaríamos con la
esperanza (porque ella no tiene confianza en que se va a recuperar), la estimularemos a
que coma mas porción de comida, a que se levante por las mañas de la cama y valla a los
diferentes lugares de la casa realizando actividades que antes le gustaban hacer, y la
estimularemos a que regrese a control con su medico especialista.