Avance Anteproyecto de Investigación

Efectividad de una intervención psicoeducativa en la adherencia al
tratamiento en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) en la ciudad
de Medellín 2010 – 2011.
Sandra Caicedo Agudelo
Estudiante Maestría en Salud Mental, Facultad Nacional de Salud Pública,
Universidad de Antioquia 2010.
Planteamiento del problema y justificación.
En la actualidad, según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud
(2001), la prevalencia global de la salud mental constituye alrededor del 15% de la
carga mundial de enfermedad y de acuerdo con el Banco Mundial, las
enfermedades mentales representan cada vez un mayor protagonismo con
respecto a la carga de enfermedad representada en discapacidad y muerte.
Alrededor de 450 millones de personas sufren de trastornos mentales en el
mundo, según el informe de la OMS sobre la salud en el mundo del 2001, (falta
referenciar documentos disponible dónde, páginas…) el trastorno afectivo bipolar
es la quinta causa de discapacidad en todo el mundo para el grupo de edad entre
15 y 24 años, y la novena causa si se tienen en cuenta todas las edades.
El trastorno afectivo bipolar es considerado un trastorno crónico grave,
compromete por igual personas de uno u otro sexo en todas las edades y es
padecido por entre el 3 y el 5% de la población mundial, los costos de tratamiento
lo han situado en el séptimo lugar entre las causas mundiales de costos de
enfermedades no mortales (López-Castromana, 2009); además tiene una tasa de
mortalidad elevada debido en gran medida a conductas suicidas asociadas a la
falta de adherencia y las consiguientes repercusiones clínicas (debe quedar claro
de forma no tane específica.). Alrededor del 25 al 40% de los pacientes realiza
durante su vida al menos un intento real de suicidio, y entre el 11 y el 18% logra
suicidarse (Tacchi & Scott, 2007 & Téllez-Vargas 2005).
Un estudio realizado en Colombia (Ministerio de la Protección Social, 2003)
encontró que el 13,5% de los encuestados expresó la necesidad de consultar por
problemas relacionados con la salud mental. Los datos del citado estudio
mencionan una prevalencia de 1.2% para el trastorno bipolar I con mayor
frecuencia en los hombres, para el trastorno bipolar II la tasa es del 0.5%.
A través de los años el tratamiento para los trastornos del estado de ánimo ha ido
evolucionando incluyendo herramientas valiosas como la terapia cognitivoconductual, psicoeducación, acompañamiento familiar, y con avances en el plano
farmacológico disminuyendo los efectos adversos, aumentando la eficacia; sin
embargo, estas intervenciones son infructíferas si el paciente no toma la
medicación de forma regular. Este es un problema común entre los pacientes
bipolares: más del 90% de quienes padecen este trastorno piensa en algún
momento en abandonar la medicación; la mitad de ellos interrumpen su
tratamiento sin indicación del psiquiatra, y abandonar el medicamento es la causa
más común de recaída; el riesgo de hospitalizaciones evitables puede aumentar
hasta 4 veces (Cañas, 2007) (Tacchi, 2007).
La falta de adherencia a la medicación en los pacientes con TAB se ha estimado
en una tasa media del 41%, además 1 de cada 3 pacientes disminuye un 30% su
medicación (López-Castromana, 2009). Esta dificultad representa anualmente
cuantiosas pérdidas económicas ya que implica un incremento en los riesgos para
aquellos pacientes cuyo pronóstico depende del cumplimiento adecuado de las
prescripciones farmacológicas recibidas (Cañas, 2007).
Numerosas razones parecen influir en el incumplimiento, incluyendo factores del
paciente (edad temprana, ser soltero, sexo masculino, bajo nivel educativo),
factores asociados a los síntomas de la enfermedad y/o a las comorbilidades
(hipomanía, psicosis, trastornos de personalidad, trastornos por abusos de
sustancias), los efectos adversos de los medicamentos y las relaciones
desfavorables del paciente con el equipo de salud. (Miasso, De Bortoli & Predão,
2008; Cañas & Roca, 2007; Tacchi & Scott, 2007).
Son necesarias intervenciones para mejorar la adherencia en los pacientes
bipolares con el fin de mejorar el panorama de este trastorno que con el tiempo ha
ampliado sus fronteras siendo mayor el número de afectados en esta categoría.
Las consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento son devastadoras para
los pacientes con TAB, no solamente en el área de la salud sino también en la
vida social, de pareja, sexual y laboral; es tan grave la situación que su magnitud
constituye un problema de salud pública (Miasso, 2008). Solo la mitad de las
personas con padecimientos crónicos realizan correctamente el tratamiento
indicado y necesario para el control de su enfermedad (Reyes, 2008).
Para asegurar una adecuada adherencia usualmente los individuos afectados requieren
de intervenciones de apoyo; así, diversas estrategias han sido usadas para mejorar estos
porcentajes, algunas han mostrando utilidad en la mejoría de esta, por ejemplo, la
psicoeducación (Cañas & Roca 2007; Tacchi & Scott, 2007; Colom & Vieta, 2004; Builes
& Bedoya, 2006; López-Castromana et al, 2009).
A pesar de la gravedad del trastorno, si los pacientes se mantienen sujetos al
manejo terapéutico aumentan la probabilidad de ser funcionales y se disminuyen
recaídas, hospitalizaciones, intentos suicidas y costos innecesarios. Como
respuesta a la problemática la psicoeducación ha demostrado ser una estrategia
valiosa en el tratamiento de trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia y el
Trastorno Afectivo Bipolar (TAB). Numerosos autores han Investigado su
repercusión positiva complementando el tratamiento farmacológico (Cañas &
Roca, 2007; Tacchi & Scott, 2007; Colom & Vieta, 2004)
Existe evidencia empírica que demuestra que todas las modalidades terapéuticas
desde la psicología que han incluido componente psicoeducativo son eficaces,
posicionando a la psicoeducación como una herramienta útil dentro del tratamiento
para prevenir episodios bipolares mejorando la adherencia, la calidad de vida y las
funciones psicosociales de los pacientes (Vásquez-Barquero, 2005).
La naturaleza crónica del TAB hace del cumplimiento terapéutico parte esencial
para aumentar las posibilidades de un mejor pronóstico (Miasso, De Bortoli y
Pedrão, 2008); no obstante, el problema de la falta de adherencia lleva mucho
tiempo siendo ignorado. Hasta hace poco, el 5% de las publicaciones sobre el
manejo de esquizofrenia y el 1-2% de las publicaciones sobre el tratamiento de los
trastornos bipolares, se centraban en problemas relacionados con la adherencia al
tratamiento (Tacchi & Scott, 2007).
La falta de publicación de trabajos al respecto
(contexto colombiano,
latinoamerica) en la ciudad de Medellín, hace necesario que este tipo de
investigaciones se lleven a cabo y más importante aún, se den a conocer; son
necesarias intervenciones efectivas para mejorar la adherencia en los pacientes
bipolares con el fin de aclarar el panorama de este trastorno.
Este estudio tiene relevancia ya que la evidencia derivada de este,
puede
contribuir de manera positiva al mejoramiento de la atención de los pacientes con
este trastorno afectivo, además Podría beneficiar a las instituciones psiquiátricas
de la ciudad la realización de investigaciones sobre adherencia al tratamiento;
específicamente en este caso, el evaluar la efectividad de la psicoeducación como
herramienta para mejorar la adherencia posibilita no solo conocer la utilidad de la
intervención sino evidenciar cómo se están realizando las intervenciones y cómo
mejorar su impacto, teniendo en cuenta que las intervenciones psicoeducativas
mejoran la adherencia, reducen recaídas, reducen la estancia hospitalaria, reduce
las crisis en duración y número, mejora el funcionamiento familiar, social, laboral.
Pregunta de investigación.
¿Cuál es la efectividad de la psicoeducación en la adherencia al tratamiento
en pacientes con Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) en la ciudad de Medellín
2010 – 2011?
Objetivo General1:

Determinar la efectividad que tiene la psicoeducación como estrategia para
mejorar la adherencia al tratamiento en el TAB en Medellín 2010-2011
Objetivos específicos:

Caracterizar la población de personas con diagnóstico de TAB en Medellín
2010-2011.

Comparar la adherencia al tratamiento del TAB en grupos expuestos y no
expuestos a psicoeducación como estrategia para lograr adherencia.

Estimar la magnitud del efecto de la psicoeducación en la adherencia al
tratamiento del TAB.

Determinar la relación entre los factores individuales, y asistenciales en
relación a la respuesta a la adherencia al tratamiento de TAB.
Hipótesis:
1
Los objetivos están sujetos a cambios a medida que se configure el proyecto.
Nuestra hipótesis consiste en que la psicoeducación tiene impacto en varios de
los factores que influyen en la no adherencia al tratamiento y en las consecuencias
para los pacientes, las familias, el sistema de salud, etc.
A continuación recogemos algunos de los factores que creemos influyen en la
adherencia o no adherencia al tratamiento farmacológico en TAB; los elementos
resaltados con morado tendrían mejoría con psicoeducación.
Los determinantes de la conducta de adherencia se clasifican en función de aspectos
como la enfermedad; las características de los regímenes terapéuticos; la relación entre
equipo de salud - paciente y las características del este último, incluyendo las variables
sociodemográficas, su personalidad, variables psicosociales, su red de apoyo y sus
creencias (Tacchi & Scott, 2007; Cañas & Roca, 2007). Los factores asociados al mal
cumplimiento en el tratamiento del TAB son la negación de la enfermedad, los efectos
secundarios de los tratamientos, sentirse mal por tener que tomarse un medicamento
psiquiátrico, desconocimiento de la enfermedad, el estigma, entre otros (Tacchi & Scott,
2007).
A continuación anotamos las consecuencias de la falta de adherencia, las
variables resaltadas con color morado tendrían mejoría luego de la estrategia
psicoeducativa.
Aproximación metodológica:
Se realizará mediante un estudio cuasi experimental de evaluación postintervención. La población corresponde a los sujetos que se encuentren en
tratamiento en las clínicas psiquiátricas de la ciudad de Medellín, 2010-2011.
Criterios de inclusión: Pacientes diagnosticados con TAB, mayores de 18 años,
que no hayan recibido intervención psicoeducativa, ni se encuentren actualmente
en tratamiento psicológico individual; que lleven 6 meses controlados es decir, que
no hayan presentado hospitalizaciones o episodios de crisis; además deben
aceptar participar en el estudio.
Se tomará una muestra representativa a definir, se construirá un cuestionario para
la recolección de información epidemiológica y sociodemográfica que se aplicará
al ingreso del estudio. Se evaluarán otros factores como calidad de vida, relación
con el equipo de salud, red de apoyo social y efectos adversos a los tratamientos.
Se compararán dos grupos, el primero recibirá tratamiento estándar (tratamiento
médico convencional), el segundo recibirá tratamiento estándar y psicoeducación;
la adherencia al tratamiento se medirá en ambos grupos, a la mitad de la
intervención educativa y al final de la misma, Un modelo multivariado se construirá
para determinar los factores que en conjunto explican la adherencia al tratamiento
para TAB.
Los métodos de medición de la adherencia pueden ser divididos en directos e
indirectos, cada uno teniendo sus ventajas y desventajas sin que exista una
prueba estándar que supere a todas (Tacchi & Scott 2007; Cañas & Roca, 2007).
Los primeros están integrados por observación directa de la toma: medición de los
niveles de medicamento o metabolitos en sangre y medición de marcadores
biológicos en sangre; estos son objetivos, costosos, implican una gran carga para
los proveedores de servicios y son susceptibles de ser manipulados por el
paciente. Los segundos son autoreportes, conteo de píldoras, monitoreo de
registros farmacológicos, evaluación de la respuesta clínica, sistema de monitoreo
de eventos de la medicación, medición de marcadores fisiológicos, diario del
paciente y cuestionario a sus cuidadores; son sencillos, más económicos pero las
interpretaciones son susceptibles de ser erróneas y sobreestimadas por parte de
los evaluadores. Aún está por definir cómo mediremos la adherencia.
Resultados esperados:
Según los objetivos planteados en esta investigación al final se espera:

Una publicación en una revista indexada nacional o internacional dónde se
presenten los resultados de la investigación.

Realizar un evento académico en donde se informen los resultados de esta
investigación a diferentes grupos investigativos, prestadores de servicios
de salud y comunidad terapéutica.

Datos relevantes en relación a como las intervenciones ofrecidas los
pacientes con TAB pueden contribuir al mejoramiento de su salud mental.

Un informe basado en evidencia científica que permita establecer cuál es la
alternativa terapéutica que contribuye de forma positiva con la adherencia
al tratamiento.

Apoyo en la formación de estudiante de maestría en salud mental.
Anexo
CRONOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN
No
Actividades
jun-10
jul-10
ago-10
sep-10
oct-10
nov-10
dic-10
ene-11
feb-11
mar-11
abr-11
may-11
jun-11
jul-11
ago-11
sep-11
oct-11
nov-11
dic-11
ene-12
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Planteamiento del
problema.
pregunta de
investigación.
Justificación.
Objetivos.
Contactos
institucionales.
Marco teórico.
Aspectos éticos
AdministraciónPresupuesto
Metodología.
Métodos de
recolección,
Plan dePrueba
sistematización
Recolección y
Sistematización y
análisis.
Informe de
investigación.
Sustentación
Resultados
Difusión de la
información.
Publicación
Referencias
Cañas, F. R. (2007). Adherencia Terapéutica En La Esquizofrenia Y Otros
Trastornos Psquiatricos. Barcelona: Bennasar (Editores), Ars Medica.
Colom, F. V. (2004). Manual De Psicoeducación Para El Trastorno Bipolar.
Barcelona: Ars Medica.
López-Castromana, J. B.-G. (2009). Trastorno Bipolar: Què Efecto Tiene El
Cumplimiento Terapeutico En El Riesgo De Conducta Suicida. . Revista de
Psiquiatria y salud mental. , 42-48.
Miasso, A. D. (2008). Bipolar Affective Disorder And medication Therapy:
Identifying Barriers. Rev Latino-am Enfermagem , 739-45.
Ministerio de la Protección Social. (2003). Estudio Nacional de Salud Mental en
Colombia
2003.
Disponible
en:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/VBeContent/NewsDetail.asp?ID=14822&IDCompany=3
Organización mundial de la salud (OMS). . (2001). Informe sobre la salud del
mundo
en
el
2001,
disponible
en:
http://www.who.int/whr/2001/en/whr01_ch2_es.pdf
Reyes, C. R.-H. (2008). Adherencia Y Cumplimiento De Prescripciones Médicas
En El Tratamiento De Enfermedades Crónicas. Revista cuadernos de psiquiatría
de Enlace N.37 Marzo. .
Tacchi, M. &. (2007). Mejora de la Adherencia Terapéutica En La Esquizofrenia y
El Trastorno Bipolar. Madrid: John Wiley & sons, Ltd.
Téllez-Vargas, J. (2005). Nuevos trastornos clínicos del trastorno afectivo bipolar
tipo I. Rev. Avances en Psiquiatría Biológica vol. 6.
Vásquez-Barquero, J. A.-F. (2005). Las Fases Iniciales De Las Enfermedades
Mentales, Trastornos Bipolares. . Ed. Masson S.A. .
Builes, M, Bedoya M. (2006) La Psicoeducación Como Experiencia Narrativa:
Comprensiones Posmodernas En El Abordaje De La Enfermedad Mental. Revista
Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXV / No. 4.