ANEMIA DEFINICION: “Disminución de la concentración de

ANEMIA
DEFINICION: “Disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) en la
sangre”:
PACIENTE ADULTO
Hb (g/l)
*Varón..................................< 130
*Mujer..................................< 115
*Gestante..............................< 105
PEDIATRIA
Hb (g/l)
* 1ª semana................< 135
* 2ª “.....................< 125
* 3ª-4ª “.....................< 100
* 2º mes......................< 90
* 3º-6º “.....................< 95
* 7º mes- 4 años.........< 110
* > 5 años...................< 115
ORIENTACION DIAGNOSTICA
Antes de nada,
Valorar la gravedad clínica: si existe repercusión hemodinámica (hipotensión,
taquicardia,...) o sangrado activo importantes, remitir rapidamente a Urgencias del
hospital.
Comprobar normalidad de las otras 2 series (leucocitos, plaquetas) para descartar
otras patologías hematológicas.
Si la situación del paciente permite un estudio normal, los pasos a seguir son:
1º Historia clínica
Como siempre, es el punto de partida imprescindible para situar el problema
(anemia) en la perspectiva global del paciente y hacer un uso eficiente de las
pruebas complementarias.
2º Hemograma
“Es el conjunto de magnitudes hematológicas generales imprescindibles para un
examen elemental de la sangre”.
Ana Isabel Heiniger
UCG de Hematología 20
La utilización de contadores electrónicos permite una determinación rápida y fiable
de:
- Hb.
- Hematócrito (HTC): fracción del volumen ocupado por los eritrocitos en relación
con el volumen total de sangre (l/l).
- Recuento eritrocitario (x1012 /l).
- Indices eritrocitarios (relacionan los 3 parámetros anteriores):
Volumen corpuscular medio (VCM)= HTO (l/l) / nº eritrocitos (x1012 /l)
(femtolitros=fl).
Hemoglobina corpuscular media (HCM)= Hb (g/l) / nº eritrocitos (x1012 /l)
(picogramos=pg).
Concentración corpuscular media de Hb= Hb (g/l) / HTO (l/l) (g/l).
Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) = red cell distribution width (RDW) =
índice de desviación de hematíes (IDH): es una magnitud que refleja el grado de
anisocitosis y constituye un criterio discriminatorio útil entre anemia ferropénica y
talasemia.
VALORES DE
REFERENCIA
* Recien nacido
* Niños
* Varón adulto
* Mujer adulta
Relativo (%) Absoluto (x109 /L)
3.2-6
0.2-2.2
0.5-2.8
0.2-2.5
110-330
25-89
32-97
25-86
3º Recuento de reticulocitos
“Son eritrocitos que contienen restos de ARN”. Es la prueba más simple para valorar
la actividad eritropoyética de la médula ósea; en condiciones normales, permanecen
2-3 días en la médula y terminan su maduración en 24 horas ya en sangre
periférica.
Pueden expresarse en valores relativos (%) o absolutos; en el primer caso, ya que
viene referido a una concentración normal de eritrocitos, cuando este nº disminuye,
como suele suceder en la anemia, el valor debe corregirse mediante la siguiente
fórmula:
Ana Isabel Heiniger
UCG de Hematología 20
Reticulocitos corregidos (%) = reticulocitos observados (%) x Hto paciente / Hto
normal (= 45 %).
4º Frotis de sangre periférica: la observación morfológica de una extensión de
sangre periférica es aún hoy imprescindible para el estudio etiológico de la mayoría
de los tipos de anemia.
5º Perfil de hierro:
Ferritina sérica (Ferritinemia):es un método reproducible para cuantificar las
reservas férricas. Valores normales: varón 15-300 ng/ml; mujer 12-300 ng/ml.
Concentración sérica de hierro (Sideremia): varía ampliamente según la edad y el
sexo. Valores normales: 50-150 :g/dl (consultar cada laboratorio)
-Capacidad total de saturación de la transferrina (CTST)= total iron-binding capacity
(TIBC): constituye una medida indirecta de la concentración de transferrina
(cantidad de transferrina presente en el plasma que puede ser saturada por el
hierro). Existe una relación inversa entre el hierro de depósito y la síntesis de
transferrina. Valores normales: 250-400 :g/dl.
-Indice de saturación de la transferrina (IST): es el porcentaje de transferrina
normalmente saturada por el hierro. Valor normal: 20-35 %.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TIPOS MAS FRECUENTES DE ANEMIA
EMBARAZO
TRASTORNO
CRONICO
FERROPENICA
TALASEMIA
VCM
N-D
N-D
D
MUY D
RETIC.
N
N-D
D
N-A
SIDEREMIA
N-D
D
MUY D
N-A
FERRITINA
N-D
N-A
D
N-A
(N: normal; A: aumentado; D: disminuido)
Para valorar derivación a Hematología, seguir el algoritmo.
Ana Isabel Heiniger
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ANEMIA MICROCITICA V.C.M.< 80 fl
. Hemograma
. Frotis sanguíneo
. Reticulocitos
. Fe.
. Ferritina
Si IDH o RDW Normal (descartar talasemia)
ANEMIA NORMOCITICA V.C.M. 80-99 fl.
Hemograma
Frotis sanguíneo
Reticulocitos
Fe
Ferritina
Si se sospecha Hemólisis o Reticulocitos elevados:
Coombs directo
Haptoglobina
Bilirrubina T y D
LDH
Si se confirma hemólisis remitir al hematólogo
ANEMIA MACROCITICA V.C.M. 100 fl
Hemograma
Frotis sanguíneo
Reticulocitos
Fe
Ferritina
Coombs directo
Haptoglobina
Bilirrubina T y D
LDH
Vitamina B12
Folato
Ana Isabel Heiniger
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ANEMIA: ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
¿ANEMIA? (Hb, g/l)?
ADULTO
MUJER: Hb < 115 (Gestante: < 105) VARON: Hb < 130
Hª CLINICA
FROTIS SP
RETICULOCITOS
PERFIL HIERRO
¿VCM?
> 100 fl
80 - 99 fl
< 80 fl
RDW=IDH=ADE ?
Ferritina D, Sideremia D
IST D ó TIBC A
RDW A
Ferritina N-A, Sideremia N-A
TIBC N
RDW N
Ferritina N-A, Sideremia N-D
TIBC D
A.FERROPENICA
¿TALASEMIA?
A. TRAST.CRONICO
SANGRADO AGUDO
A. TRAST. CRONICO
UREMIA
HEPATOPATIA
HIPOTIROIDISMO...
HIPERESPLENISMO
Si estudio (-) :
REMITIR HEMATOLOGIA
BUSCAR CAUSA
INICIAR TTO.
REMITIR según causa:
GINECOLOGIA? DIGESTIVO?
Sólo si no hay respuesta
tras tto. correcto y controlar
causa subyacente
REMITIR HEMATOLOGIA
Ana Isabel Heiniger
REMITIR HEMATOLOGIA
B 12 serica
Folato eritrocitario
Func. hep.,tir./Alcohol/Fárm.
Reticulocitos A
Reticulocitos N-D
A.HEMOLITICA
Parámetros de hemólisis:
LDH, Bili, Haptoglobina,...
Si estudio (-):
REMITIR HEMATOLOGIA
REMITIR HEMATOLOGIA
Hª CLINICA
D:disminuido
D:disminuido
N:normal
N:normal
A:aumentado
A:aumentado
Solicitar pruebas según
sospecha clínica
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NEUTROPENIAS Y LEUCOCITOSIS
La cifra de leucocitos normales en sangre: 3,7 x 109/l a 10,5 /l.
NEUTROPENIAS
Se considera NEUTROPENIA cuando la cifra de Neutrófilos en sangre es < 1,5 x
109/l. Cuando la cifra de Granulocitos es < 0,5 x 109/l, nos encontraremos ante una
Neutropenia severa.
La Neutropenia es una alteración muy frecuente en la práctica diaria y en la mayoría
de los casos se pueden diagnosticar por anamnesis siendo el grupo más numeroso
las producidas por ciertos fármacos, secundarias a hepatopatías crónicas y a
distintas endocrinopatías.
Antes de definir neutropenia debe de comprobarse en el plazo de de
aproximadamente 1 mes que la alteración en la cifra de leucocitos es persistente.
CLASIFICACIÓN DE LAS NEUTROPENIAS
1 Neutropenia asociada a Fármacos
Es frecuente y asintomática, generalmente por Ansiolíticos o Antiinflamatorios,
Citostáticos etc.... Es necesario tranquilizar al paciente, informándole de la escasa
importancia clínica de la alteración hematológica, suprimir el fármaco y vigilar. Sólo
en caso de progresión de la leucopenia, pasados 2 meses, remitir a la consulta de
hematología.
2 Neutropenia Infecciosa
La presencia de un Síndrome febril o febrícula asociados a neutropenia orienta
hacia un proceso infeccioso.
Virasis (Hepatitis crónica, Mononucleosis, etc)
Parasitosis (Paludismo, Toxoplasmosis, Kala-Azar)
Bacterias (Tifoidea, Brucelosis, TBC aguda, etc)
Debe destacarse el pronóstico desfavorable de las Neutropenias
asociadas a sepsis (especialmente Gram negativos)
En todos estos procesos el tratamiento de la enfermedad corregirá la Neutropenia.
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3 Neutropenia en Endocrinopatías
Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Hipopituitarismo, Addison.
4 Neutropenia Hepatopática y del Hiperesplenismo
La neutropenia puede ser el único signo biológico que oriente hacia una hepatopatía
crónica en ausencia de hiperesplenismo. Así pues, en el estudio de cualquier
neutropenia no debe faltar un perfil bioquímico y serológico encaminado a despistar
la existencia de una afectación hepática.
5 Neutropenia Inmunológica
Las más frecuentes son las asociadas a Lupus eritematoso y Poliartritis crónica
evolutiva (Felty).
6 Leucopenia de Estrés
Es frecuente en mujeres en edad media, ejecutivos. Generalmente moderada.
Indudablemente una mejor higiene de vida y el retorno a la actividad normal con un
tiempo suficiente de reposo permiten la desaparición del cuadro. No se ha
comprobado la relación entre la alteración leucocitaria y una insuficiencia
suprarrenal.
7 Neutropenia cíclica
Se atribuye al fracaso periódico de la Stemcell. Más frecuente en niños pero tiene
otra edad de aparición (42 a 49 años). A intervalos de aparición generalmente de 21
días con oscilaciones a veces de 15 a 35 días. A veces permanecen asintomáticas,
los casos sintomáticos se presentan con fiebre y sintomatología generalmente
orofaríngea o de piel.
SIEMPRE VISITA AL HEMATÓLOGO
Si la leucopenia se acompaña de Anemia y/o Trombopenia, sin causa conocida.
Síndrome febril inexplicable.
Adenopatías secundarias a proceso infeccioso.
Neutropenia crónica no catalogable en ninguno de los apartados anteriormente
definidos
Ana Isabel Heiniger
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Granulocitopenia severa sin causa conocida.
Ana Isabel Heiniger
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LEUCOCITOSIS
Suele ser secundaria a un proceso infeccioso. Si se descarta el proceso infeccioso o
secundario siempre debe ser estudiada, y con urgencia, si se acompaña de
alteraciones de la serie roja y/o plaquetaria, también si hay sensación de
enfermedad grave u organomegalias.
En la valoración de las alteraciones de la fórmula leucocitaria, el primer paso
fundamental es el examen clínico. Si bien las grandes desviaciones de la
normalidad son fácilmente detectadas en el laboratorio de hematimetría, existen
muchos casos en las que las alteraciones no son tan llamativas y, sin un
conocimiento de la situación clínica del paciente, es imposible saber si éste puede
ser portador de una patología hematológica grave o si se trata de una
alteración secundaria a otro proceso:
- Neutrofilia moderada, puede estar en el contexto de una infección o un tratamiento
con corticoides o ser el inicio de un síndrome mieloproliferativo.
- Eosinofilia, es muy difícil valorar si es secundaria, lo más frecuente, o si es
manifestación de un síndrome paraneoplásico o hipereosinofílico primario, si no se
conocen los datos clínicos del paciente.
- Monocitosis, puede ser secundaria, o ser manifestación de una leucemia
mielomonocítica crónica.
- Linfocitosis, las formas moderadas pueden ser infecciones víricas o inicio de un
síndrome linfoproliferativo.
Por tanto, la valoración clínica es fundamental para orientar el estudio de la
leucocitosis. En ciertas ocasiones, sólo con los datos analíticos es imposible valorar
la gravedad de la situación.
Las leucocitosis secundarias a fármacos (corticoides, sales de litio, etc), ejercicio
intenso, parto, estrés, episodios convulsivos, taquicardia paroxística, lesiones
tisulares, alteraciones metabólicas, colagenosis, intoxicaciones (Plomo, digitálicos..)
hemorragia, deben ser valoradas por el clínico que evaluará su posible estudio
hematológico
Debe ser estudiada en consulta normal si la leucocitosis se acompaña de
alteraciones de la fórmula leucocitaria en ausencia de alteraciones de la serie roja
y/o plaquetaria.
Por último TODA ADENOPATIA CON MAS DE UN MES DE EVOLUCION, SIN
DIAGNOSTICO DEBE SER REMITIDA AL HEMATOLOGO PARA ESTUDIO Y
BIOPSIA.
Bibliografía:
Ramos FJ. Moro MJ. Protocolo diagnóstico general ante una leucocitosis. Medicine
1996; 7(31): 1373-1374.
Ana Isabel Heiniger
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POLICITEMIA (POLIGLOBULIA)
DEFINICIÓN
Incremento anormal de la masa eritrocitaria (ME).
Los valores normales de la ME en adultos son: varón 26 -32 ml/Kg; mujer 23-29
ml/Kg.
Existe cierta relación entre la ME y el Hcto.: un Hcto.> 60 % implica con toda
seguridad una ME u.
CLASIFICACIÓN
Absoluta:
Primaria (autónoma):
Policitemia vera.
Eritrocitosis pura (eritremia): familiar o esporádica.
Secundaria
Fisiológicamente apropiada (oxigenación tisular):
Grandes altitudes.
EPOC.
Hipoventilación alveolar
Shunt cardiovascular D-I.
Hbpatías con ↑ afinidad por el O2.
Carboxihemoglobinemia (eritrocitosis del fumador).
↑ 2,3-DPG eritrocitario.
Fisiológicamente inapropiada (oxigenación tisular normal):
Tumores productores de EPO.
Enfermedades renales.
Hipersecreción corticoadrenal.
Andrógenos.
Esencial.
Relativa: síndrome de Gaisbóck, eritrocitosis espúrea o de estrés.
Ana Isabel Heiniger
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TERMINOLOGÍA
Policitemia: en general, ↑ nº o volumen (masa) de eritrocitos.
Eritrocitosis: ↑ concentración de eritrocitos (puede ser el resultado de un ↑ de la
masa eritrocitaria = policitemia = eritrocitosis absoluta, ó bien el resultado de una ↓
del volumen plasmático = eritrocitosis relativa).
Eritremia = Policitemia Vera.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS POLICITEMIA VERA
1 P.V.S.G. (Grupo de estudio de la Policitemia Vera)
Mayores:
1. ME ≥ 36 ml/Kg en varones (≥ 32 en mujeres).
2. Sat arterial O2 ≥ 92 %.
3. Esplenomegalia.
Menores:
1. Trombocitosis ≥ 400 x 109 /l.
2. Leucocitosis ≥ 12 x 109 /l (en ausencia de fiebre o infección).
3. FAL > 100 (en ausencia de fiebre o infección).
4. B12 sérica ≥ 900 pg/ml.
5. Capacidad de transporte de vit. B12 no saturada ≥ 2200 pg/ml.
El diagnóstico se realiza con los 3 criterios mayores o los 2 primeros mayores más 2
cualquiera de los menores.
2 Hoffman
1., 2., 3. (Son igual que los criterios mayores del PVSG).
4. Trombocitosis ≥ 400 x 109 / l.y leucocitosis ≥ 12 x 109 / l.
5. Hipercelularidad en médula ósea con hiperplasia megacariocítica y ausencia de
depósitos de hierro.
6. Disminución de EPO (Eritropoyetina) sérica < 30 mU/ml, en presencia del criterio
1.
7. Formación de colonias eritroides en ausencia de EPO exógena.
Ana Isabel Heiniger
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El diagnóstico se realiza con 4 criterios.
Tabla 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POLICITEMIA
Prueba
Hcto
VS
ME
VP
Plaq.
Leucos
Basófilos
Hematíes.nucl.anó
malos
Ac. Úrico
B12 sérica
FAL
Sat O2 arterial
Bazo
EPO
Médula ósea
PV
A
A
A
A-N
A
A
A
A
PS
A
A
A
N-A
N
N
N
N
PR
A
D-N
D-N
D
N
N
N
N
A
A
A
N
A
D-N
Hiperpl. Global
A
N
N
D
N
A
Hiperpl.eritroide
N
N
N
N
N
N
N
PV: policitemia vera; PS: p. secundaria; PR: p. relativa; A: aumentado; N: normal; D: disminuido.
VS: volumen sanguíneo; VP: v. plasmático; ME: masa eritrocitaria; FAL: fosfatasa alcalina leucocitaria;
EPO: eritropoyetina.
Ana Isabel Heiniger
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APROXIMACION AL PACIENTE CON POLICITEMIA
Sospecha de policitemia: Hcto > 0,52 (varón) ò 0,48 (mujer)
Historia clínica
Solicitar : hemograma,bioquímica y gasometría arterial basal
Sat O2 < 92 %
Sat O2 > 92 %
Probable PS
Leucocitosis,trombocitosis, esplenomegalia
Rx tórax, Espirometría, ECG,...
N:normal
N:normal
D:disminuido
D:disminuido
A:aumentado
A:aumentado
EPO:eritropoyetina.
EPO:eritropoyetina.
FAL:fosfatasa alcalina
FAL:fosfatasa alcalina
leucocitaria
leucocitaria
ME:masa eritrocitaria
ME:masa eritrocitaria
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SI
NO
REMITIR A HEMATOLOGIA
COMO ALTA SOSPECHA DE PV
REMITIR HEMATOLOGIA
Hcto. > 0.58
Hcto. 0.50-0.58
EPO, B12,FAL
ME
EPO N-A
B12 N
FAL N
EPO D-N
B12 A
FAL A
ECO-TAC...
CARBOXIHb, P50,...
PV
N = PR
A
PV?
EPO, B12, FAL,...
TROMBOCITOSIS
UCG de Hematología 20
Si el recuento plaquetario normal está comprendido entre 140 y 425x109 /l.,
consideramos que un paciente presenta una trombocitosis cuando este recuento es
igual o superior a 500x109/l.
Las plaquetas son reactantes de fase aguda y los pacientes con procesos
inflamatorios, tumores, hemorragias, y déficits de hierro, pueden tener recuentos de
plaquetas elevados, se trata de Trombocitosis secundarias o Reactivas.
CAUSAS DE TROMBOCITOSIS
SECUNDARIA O REACTIVA
PRIMARIA
Leucemia mieloida crónica
Policitemia vera
Metaplasia mieloide
Mielodisplasia
Anemia sideroblástica
Trombocitemia esencial
Anemia ferropénica
Post-esplenectomia
Neoplasias
Colagenosis vasculares
Enf. Inflamatoria intestinal
Infecciones
Hemólisis
Hemorragias
Post-intervenciones quirúrgicas
Efecto rebote, tras:
- Interrupción consumo alcohol
- Correción déficit Vit.B12 o Folatos
Se recomienda hacer una Proteína C reactiva (PCR) y una V.S.G. si estos parámetros
están elevados es que estamos ante una Trombocitosis Reactiva.
En la Trombocitosis Primaria el aumento del recuento plaquetario suele ir
acompañado de alteraciones en las otras dos series hematológicas en estos casos
siempre se debe consultar al Hematólogo.
Ante una Trombocitosis persistente sin causa conocida, remitir al Hematólogo.
Ana Isabel Heiniger
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TROMBOCITOPENIA
Teniendo en cuenta los distintos contadores celulares automáticos actuales se
admite que el recuento normal de plaquetas esta comprendido entre 140 y
425x109/l..
Ante un recuento automatizado menor, tener en cuenta que puede ser debido a:
. Menor producción en la médula ósea
. Aumento del secuestro ésplenico
. Mayor destrucción plaquetaria
Es imprescindible repetir la extracción y comprobar que existe una
trombocitopenia, que desde un punto de vista práctico podemos establecer en
menos de 120x109 /l.
Si la trombopenia se objetiva por segunda vez, hacer un nuevo recuento plaquetario
pero con doble muestra, una recogida de Edta y otra de Citrato o Heparina Litio
para descartar falsas Trombocitopenias.
En las gestantes hay que considerar una trombopenia cuando el recuento es
inferior a 100x109 /l.
Descartadas fundamentalmente: Infecciones Virales o Bacterianas, fármacos,
Hepatopatías, e Hiperesplenismo, si se mantiene el recuento plaquetario inferior a
120x109 /l. Y las otras series hematológicas están normales, se trata de una
Trombopenia verdadera aislada y debe ser enviada para estudio al hematólogo.
ETIOPATOGENIA DE LA
TROMBOCITOPENIA
DESTRUCCION
PRODUCCION
-Infiltracion medular
-Insuficiencia medular
Ana Isabel Heiniger
SECUESTRO
- Hiperesplenismo por:
1-Infiltracion tumoral.
2- Hipertensión portal.
INMUNE
Enf. Colágeno
Linfoma
Tumor sólido
Infección viral
viral
Fármacos
NO INMUNE
C.I.D.
P.T.T.
Prótesis Vascular
Prótesis Cardiacas
Sepsis
Vasculitis
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