4cbcb339d685cNITROGLICERINA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN
Facultad de Química
Farmacología I
Monografía
Nitroglicerina
Profesor:
Dr. Rolffy Ortiz Andrade
Alumno:
Br. Manuel Alejandro Dzib Poot
18 de Octubre de 2010
NITROGLICERINA
Fármaco antianginoso.
La nitroglicerina, cuyo nombre IUPAC es 1,2,3-trinitropropano, es un éster
orgánico, que se obtiene mezclando ácido nítrico concentrado, ácido sulfúrico y
glicerina. Su fórmula molecular es C3H5N3O9.
Es un fármaco que facilita la formación de óxido nítrico en el organismo, lo que
provoca la relajación de los vasos sanguíneos, la disminución del trabajo del
corazón y el aumento del flujo de sangre que llega al miocardio.
La nitroglicerina fue la primera medicación utilizada desde 1879 para el
tratamiento de la angina de pecho y aún es el fármaco de primera elección para el
alivio inmediato de los episodios de angina. Sin embargo, el uso continuado de
nitratos se ha visto limitado por el desarrollo de tolerancia.
Los nitratos son vasodilatadores fundamentalmente venosos y coronarios. No
tienen efecto directo cronotrópico ni inotrópico y la mayor parte de su efecto
antiisquémico está mediado por la reducción del consumo miocárdico de oxígeno,
más que por la vasodilatacióncoronaria.
La venodilatación disminuye la precarga (presión telediastólica del ventrículo
izquierdo) y como consecuencia reduce el estrés parietal y la demanda miocárdica
de oxígeno . La reducción de la precarga es más pronunciada en sedestación,
reclinado o tumbado. A dosis bajas, los nitratos producen escasa dilatación
arterial y arteriolar, y por tanto modifican poco o nada la presión arterial. Si se
aumenta la dosis, se reduce la presión arterial, lo que a menudo se acompaña de
taquicardia refleja. Algunos pacientes, sobre todo aquellos con hipovolemia, son
especialmente sensibles al efecto arteriolar de los nitratos.
En medicina, se usa como vasodilatador estando su acción vasodilatadora
mediada por la activación de la guanilatociclasa y de la formación de GMPc, para
el tratamiento de la enfermedad isquémica coronaria, el infarto agudo de miocardio
y la insuficiencia cardíaca congestiva.
Se utiliza:

Angina de pecho: tratamiento y profilaxis.

Tratamiento postinfarto y fase aguda del infarto

Tratamiento coadyuvante de la insuficiencia cardiaca congestiva

Inducción de hipotensión en cirugía.
La nitroglicerina ejerce su efecto farmacológico porque libera óxido nítrico que es
un potente relajante fisiológico de la fibra lisa vascular. Actúa rápidamente
produciendo vasodilatación que facilita el aporte de sangre y oxígeno al miocardio.
Reducen la precarga y la postcarga, la demanda de oxigeno por parte del
miocardio y el trabajo cardíaco. La consecuencia es que el dolor anginoso
desparece porque la vasodilatación coronaria alivia el espasmo. Si el efecto que
produce es excesivo, aparece hipotensión brusca con sícope, taquicardia refleja y
grave reducción del riego coronario.
La nitroglicerina se puede usar por vía i.v, sublingual, oral, percutánea (parches
dérmicos) y preparados orales de liberación retardada. En casos especiales se
administra en infusión i.v. (infarto de miocardio, angina inestable, I.C. crónica).
La nitroglicerina reduce el volumen y la presión de llenado ventricular, la presión
de la aurícula derecha y la presión capliar pulmonar, pero apenas modifican el
volumen minuto. La reducción de la precarga y de la tensión e la pared ventricular
disminuye las demandas moicárdicas de O2 ; a su vez, los nitratos producen
vasodilatación coronaria, tanto por una acción directa como por reducir la precarga
(disminuye la compresión de los vasos coronarios subendocárdicos).
Sin embargo, por su acción vasodilatadora arterial generalizada, los nitratos
producen activación neurohumoral, lo que podría explicar por qué no modifican la
supervivencia de pacientes con insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio
previo.
La nitroglicerina IV se administrará con gran precaución en pacientes con volumen
minuto y presión de llenado ventricular reducidos y en pacientes con infarto del
ventrículo derecho o con disfunción ventricular izquierda, en los que puede
aparecer una marcada hipotensión. En pacientes con volumen minuto bajo, la
nitroglicerina puede asociarse a vasodilatadores arteriales, y en hipotensos a
dopamina o dobutamina. La nitroglicerina sublingual es útil en crisis de angina y de
disnea paroxística. En tratamientos crónicos se emplean los parches de
nitroglicerina y formulaciones retardadas de dinitrato de isosorbida oral y 5mononitrato de isosorbida que permiten una única toma diaria). La nitroglicerina
percutánea es muy eficaz en pacientes con ortopnea y disnea paroxística
nocturna.
Efectividad de los nitratos en el tratamiento de la
angina estable crónica
En los pacientes con angina de esfuerzo estable los nitratos mejoran la tolerancia
al ejercicio, alargan el tiempo de aparición de la angina. Combinados con
betabloqueantes o antagonistas del calcio, aumentan los efectos antianginosos y
anti-isquémicos en estos pacientes
El principal problema con el uso continuado de los nitratos es la tolerancia que se
desarrolla frente a los efectos antianginosos y hemodinámicos en general (1),
probablemente debida a la atenuación del efecto vascular. En la práctica, la
administración de los nitratos con un intervalo libre de dosis de 8-12 horas parece
ser el método más efectivo para prevenirla. Algunos pacientes tienen un umbral de
angina disminuido en el periodo libre de nitratos (angina de rebote), lo cual ha
supuesto también una cierta limitación al uso de estos fármacos; además, en los
pacientes con episodios de isquemia impredecibles la monoterapia con nitratos
puede no ser suficiente.
Los principales efectos secundarios asociados aluso de nitratos son la cefalea, el
mareo o aturdimientoy el rubor (“flushing”), que son debidos a la vasodilatación.
Estos síntomas tienden a mejorar con el tiempo y suele mejorar la tolerancia
cuando se comienza el tratamiento con dosis bajas (por ejemplo parches de 5
mg/día para aumentar a 10 mg/día a los 7-14 días y luego a 15 mg/día si se
requiere).
La nitroglcerina continúa siendo la base del tratamiento de la angina. Existen en
varios preparados diferentes de acción breve y prolongada, así como en forma
oral, transdermica y como ungüento. La nitroglicerina, administrada por vía
sublingual, es el fármaco de elección para suprimir el cuadro de angina de pecho,
de esfuerzo o de reposo. Se debe indicar al paciente que triture la tableta con los
dientes, la coloque debajo de la lengua y no trague saliva durante al menos 1min.
En el ataque anginoso se produce una isquemia miocárdica transitoria como
consecuencia de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno
cardíacos. Este desequilibrio se debe fundamentalmente a una disminución
patológica de la oferta, como consecuencia de alteraciones graves en la
circulación coronaria. La causa más frecuente de disminución de riego sanguíneo
coronario es la aterosclerosis.
Los fármacos antianginosos carecen de actividad antiálgica propiamente dicha,
pero suprimen el dolor anginoso ya establecido y previenen la aparición de las
crisis anginosas porque restablecen el equilibrio entre la demanda y la oferta de
oxígeno en el miocardio. Ello es posible gracias a la capacidad de estos fármacos
de modificar alguno o varios de los factores que controlan dicho equilibrio. La
demanda de oxígeno miocárdica es directamente proporcional a la frecuencia
cardíaca, la contractilidad del miocardio y la tensión de la pared ventricular durante
la sístole.
Por lo tanto, los fármacos que reduzcan los valores de frecuencia y contractilidad
cardíacas, el retorno venoso y la presión arterial podrán disminuir la demanda de
oxígeno por el miocardio y ejercer un efecto antianginoso.
Los fármacos antianginosos podrán aumentar la oferta de oxígeno al miocardio al
inhibir el vasoespasmo coronario, incrementar la duración de la diástole (y, por lo
tanto, la distribución transmural de flujo coronario) y/o reducir la presión
telediastólica ventricular, con el consiguiente aumento del gradiente de perfusión.
Grupos de fármacos antianginosos
Los principales grupos de fármacos antianginosos son los nitratos, los
betabloqueantes y los antagonistas del calcio.
Todos estos fármacos son capaces de reducir el consumo miocárdico de oxígeno
y/o aumentar su aporte, por distintos mecanismos. Así, el menor consumo de
oxígeno
puede
conseguirse
disminuyendo
el
retorno
venoso
(nitratos,
molsidomina) o reduciendo la frecuencia y la contractilidad cardíacas (bloqueantes
beta, algunos antagonistas del calcio). El principio fundamental del tratamiento es
evitar o reducir la isquemia y atenuar los síntomas. La enfermedad subyacente,
generalmente la aterosclerosis, tiene que ser definida y los principales factores de
riesgo reducidos todo lo posible.
Mecanismo de acción de los nitratos
La vasodilatación es el efecto más importante de los nitratos; es consecuencia de
una acción directa e inmediata sobre el territorio vascular y es fácilmente
evidenciable con las dosis terapéuticas. Los nitratos dilatan venas, arterias y
arteriolas de un modo desigual.
La actividad antianginosa de los nitratos en la angina típica o de esfuerzo depende
en gran medida de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por el
miocardio, mediante los efectos sobre la circulación sistémica que disminuyen la
precarga y la postcarga.
La intensa venodilatación que originan los nitratos produce una reducción del
retorno venoso y de la presión y del volumen telediastólicos ventriculares, con la
consiguiente disminución de la precarga. Además, la vasodilatación arterial
disminuye la tensión sistólica de la pared ventricular y, como consecuencia, la
postcarga.
Por otra parte los nitratos provocan relajación de la musculatura bronquial, del
aparato gastrointestinal, del tracto biliar, los uréteres y el útero. La intensidad de
estos efectos es difícil de prever y su aplicabilidad terapéutica, es escasa.
Mecanismo de la acción antianginosa
La actividad antianginosa de los nitratos en la angina típica o de esfuerzo depende
en gran medida de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por el
miocardio,mediante los efectos sobre la circulación sistémica que disminuyen la
precarga y la poscarga. La intensa venodilatación que originan los nitratos produce
una reducción del retorno venoso y de la presión y del volumen telediastólicos
ventriculares, con la consiguiente disminución de la precarga. Además, la
vasodilatación arterial disminuye la tensión sistólica de la pared ventricular y,
como consecuencia, la poscarga. Los nitratos no aumentan el flujo coronario total
en los pacientes con angina de esfuerzo, pero al parecer causan una
redistribución del flujo sanguíneo cardíaco de la zona subepicárdica a la
subendocárdica, con el consiguiente aumento de oxigenación del territorio
subendocárdico isquémico. Los factores hemodinámicos responsables de estos
hechos no son totalmente conocidos, aunque se ha demostrado la participación de
la dilatación de los vasos epicárdicos e intramurales, el aumento del gradiente de
presión para la perfusión a través de la pared ventricular (ocasionado por la
disminución de las presiones telediastólica y sistólica ventriculares) y la
recuperación del mecanismo de autorregulación.
Característica Farmacocinética y Farmacodinamia: Trinitrato de glicerilo
(nitroglicerina).
Este producto se absorbe fácilmente por la mucosa sublingual, el tubo
gastrointestinal y la piel, pero es sometidoa un aclaramiento muy rápido, por lo que
su semividade eliminación es de 2-3 min. El rápido aclaramiento se debe a un
intenso metabolismo hepático por la glutatión- nitrato-reductasa y a una elevada
acumulación del fármaco en el tejido vascular, donde también se metaboliza.
Los metabolitos resultantes, 1,2-glicerildinitrato y 1,3-glicerildinitrato, son mucho
menos activos que el producto original. Estos metabolitos posteriormente se
convierten en mononitratos que se eliminan como glucuronoconjugados por vía
renal. Existe gran variabilidad interindividual en los niveles plasmáticos y en el
tiempo necesario para el comienzo de la acción y la duración de ésta, utilizando
las mismas dosis, vía de administración y forma, por lo que es muy importante
individualizar el tratamiento. Para ello no es útil la determinación de los niveles
plasmáticos del fármaco puesto que no existe una relación estrecha entre
concentración plasmática y respuesta. Cuando se requiere un efecto inmediato es
de gran utilidad la administración sublingual, pero la duración de la acción por esta
vía es corta. En cambio, si se precisa una acción prolongada, habrá que recurrir a
los preparados de liberación sostenida por vía oral, las formas de administración
cutánea o la infusión IV continua en ciertas circunstancias (angina inestable,
infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva). No obstante, estas
formas de administración pueden ocasionar una acusada tolerancia
al efecto del fármaco .
La principal acción del trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) es la relajación del
músculo liso de los vasos sanguíneos y la consecuente dilatación de las venas y
arterias periféricas.
La nitroglicerina es un vasodilatador potente, que relaja las arterias y venas
periféricas (con efectos más prominentes sobre estas ultimas) y, por consiguiente,
reduce el gasto cardiaco y el consumo de oxigeno por el miocardio. La dilatación
de los vasos sanguíneos post-capilares, incluso las venas grandes, fomenta la
colección periférica de sangre y disminuye el retorno venoso al corazón,
reduciendo, por consiguiente, la presión telediast
La nitroglicerina no tiene efectos inotrópicos o crónicos directos sobre el músculo
cardiaco. Afecta, sin embargo, el volumen cardiaco como consecuencia de los
efectos sobre el sistema venoso y la resistencia arterial.
El efecto benéfico de la nitroglicerina sobre la angina de pecho se debe a la
disminución en el consumo de oxígeno por el músculo cardiaco.
Los efectos secundarios de la nitroglicerina están relacionados con su efecto
farmacológico, la relajación del músculo liso. La absorción de la nitroglicerina
proveniente del parche adhesivo ejerce su efecto en forma continua atreves de la
piel.
De esta manera la nitroglicerina pasa a la circulación sistémica antes de ser
desactivada ene su primer paso por el hígado. El volumen de distribución de la
nitroglicerina es aproximadamente 3 1/Kg y es eliminada a ritmos muy rápidos a
esta concentración, su vida media es de 3 minutos.
Reacciones adversas
La mayoría de los efectos indeseables causados por los nitratos se deben a su
capacidad vasodilatadora. La cefalea es el más común de estos efectos, sobre
todo al comienzo del tratamiento. Usualmente disminuye tras unos días de terapia
continuada, aunque a veces puede obligar a disminuir la dosis o administrar
analgésicos menores.
También es común la hipotensión ortostática, que puede ocasionar debilidad,
mareos, taquicardia compensadora y reacciones sincopales de intensidad
variable. En general, estas reacciones se controlan colocando al paciente en
posición supina y levantándole las piernas para aumentar el retorno venoso.
Más rara vez se ha descrito la aparición de náuseas y vómitos, rubor facial y, en
algunos pacientes, bradicardia. Todos los nitratos producen a veces erupciones
cutáneas, cuya incidencia parece mayor con las formas de administración
transdérmica. En este último caso,para reducir su incidencia es útil ir cambiando
periódicamente el lugar de aplicación. Cuando se produce una intoxicación grave
o en pacientes con déficit de NADHmetahemoglobín- reductasa puede aparecer
metahemoglobinemia por la acción oxidante del nitrito sobre la hemoglobina
Tolerancia y dependencia
La administración continuada de nitratos determina el desarrollo de tolerancia a los
efectos hemodinámicos, con la consiguiente pérdida de eficacia. La tolerancia es
cruzada entre los distintos nitratos, se desarrolla con rapidez (24-48 horas) y se
reduce o desaparece tras un corto período (8-12 horas) libre de tratamiento. En
general es rara y poco manifiesta con los preparados sublinguales de corta
duración de acción, pero puede ser importante con el empleo a intervalos
frecuentes de las preparaciones orales de liberación sostenida y, en particular, con
las formas de administración transdérmica que liberan producto durante las 24
horas del día.
Aplicaciones terapéuticas
La nitroglicerina es un producto volátil que debe conservarse en frascos de vidrio
herméticamente cerrados y protegidos de la luz y el calor. A pesar de ello, las
tabletas convencionales de nitroglicerina pierden progresivamente eficacia y es
necesario renovarlas cada 6-12 meses. El dinitrato y el mononitrato de isosorbida
no tienen problemas de conservación.
Referencias:
1) Flórez Jesús, Armijo Juan; Farmacología humana; 3°edición; Masson, S.A.; Pp:
685-691.
2) Lorenzo P., Moreno A., Lizasoain I.; Velázquez Farmacología Básica y Clínica;
18°edición.2009, Editorial Médica Panamericana, S.A;Pp: 445-448
3) Hardman Joel Griffith; Limbird Lee E. ; Gilman Alfred G.; “Goodman & Gilman.
Las bases farmacológicas de la terapéutica”; Editorial McGraw-Hill /
Interamericana de España; Novena Edición; 2001, Pp. 1234-1236.
4) Rosenstein Ster Emilio; Diccionario de especialidades Farmacéuticas; Edición
48; Editorial Thomson.2002, Pp: 1625- 1627.