MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION Coma hiperosmolar • ¿Qué es el coma hiperglucémico, hiperosmolar, no cetósico? • ¿Qué efectos bioquímicos tiene? • ¿Cuál es su presentación clínica y tratamiento? SECCION 5.- URGENCIAS ENDOCRINOLOGICAS 26. Coma hiperosmolar no cetósico Agosto 15, 2004. CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introducción Fisiopatología: Cuadro clínico Laboratorio Tratamiento Referencias bibliográficas 1. Introducción Hasta antes del descubrimiento de la insulina, el coma diabético constituía la principal causa de muerte en el paciente diabético descompensado. En la actualidad, el término ha caído en desuso ya que solo 20 % de los pacientes descompensados evoluciona hacia el coma y otro 20 % presenta alteraciones menores del estado de conciencia, por lo que ahora se denomina síndrome hiperosmolar no cetósico, hiperglucemia no cetósica o hipertonicidad no cetósica en diabetes mellitus. Esta complicación puede presentarse como primera manifestación de la diabetes mellitus tipo 2 y en otras ocasiones como resultado de una serie de factores desencadenantes que conviene tener en cuenta en cualquier paciente diabético descontrolado para evitar que desarrolle esta complicación. (1) Es un síndrome bien delimitado que puede aparecer por diversas causas (Cuadro No. 1) con base fisiopatológica común: la hiperosmolaridad extracelular, resultado de la grave deshidratación que es consecuencia de la diuresis osmótica por aumento importante y sostenido de las cifras de glucosa. El coma hiperosmolar no cetósico y la cetoacidosis son parte de una misma gama de trastornos, y cuando están presentes en forma pura representan los extremos opuestos de un espectro referente ala movilización de lípidos. (2) En general, un paciente con coma hiperosmolar no cetósico muestra concentraciones de glucosa en sangre mayores de 800 mg/100 ml (por lo general de 1 000 mg/100 ml o más), una osmolaridad en suero mayor de 350 mOsm/kg, y una prueba negativa para cetonas en suero. La osmolaridad sérica puede medirse con un osmómetro o calcularse de acuerdo con la siguiente fórmula: 2 (Na + K) + glucemia + urea o nitrogeno ureico 18 5.6 2.8 El sodio sérico en presencia de hiperglucemia debe corregirse incrementando 1.6 mEq por cada 100 mg de glucosa arriba de 180 mg/dl. Los osmoles plasmático pueden ser: a). Efectivos.- cuando ejercen fuerza osmótica sobre las membranas y provocan movimiento de agua, y b). Inefectivos.- cuando penetran a la célula por gradiente de concentración pasiva y por lo tanto no ejercen fuerza osmótica ni movimiento de agua. Hipertonicidad.- indica un aumento de la concentración de solutos osmóticamente efectivos en plasma y líquido extracelular; por lo tanto, la consecuencia de la hipertonicidad es la deshidratación celular por agotamiento del líquido intracelular, que pasa al espacio extracelular con la finalidad de igualar la tonicidad. (1) Cuadro No. 1 Factores desencadenantes de descontrol metabólico en el paciente diabético tipo 2 Supresión inadecuada de hipoglucemiantes orales, insulina o ambos Infecciones concomitantes (vías urinarias, respiratorias, etc.) Enfermedad concurrente como infarto agudo del miocardio, accidente vascular cerebral, pancreatitis, tromboembolia pulmonar, quemaduras Cirugía Diálisis peritoneal y hemodiálisis Alimentación parenteral y enteral Fármacos: diuréticos tiacídicos, glucocorticoides, difenilhidantoína, propanolol, diazóxido, cimetidina, azatioprina, furosemida, manitol. Tomado de: (1). 2. Fisiopatología No se conoce con certeza la razón de que la cetoacidosis no se manifieste, y las explicaciones son conflictivas entre sí. Algunos autores consideran que la inhibición de la lipólisis se debe a los valores de insulina circulante relativamente más altos, o bien, a valores menores de hormona lipolítica. Cuando la lipólisis es inhibida, los precursores necesarios para la formación de cuerpos cetónicos no son liberados y, por tanto, no se desarrolla cetoacidosis. Se sabe que la cantidad de insulina 2 requerida para inhibir la lipólisis en tejido adiposo es menor que la necesaria para promover la utilización de glucosa por los tejidos periféricos. Puede no desarrollarse cetoacidosis, porque la insulina circulante está en cantidad suficiente para inhibir la lipólisis, pero no para proteger contra el desarrollo de la hiperglucemia. El efecto de la hiperglucemia es producir diuresis osmótica y desequilibrio de agua y electrólitos, lo que es bien comprendido. Cuando se desarrolla insuficiencia relativa de insulina en el paciente diabético, la glucosa osmóticamente activa se localiza en el compartimiento del líquido extracelular. Durante la insuficiencia de insulina la membrana celular no es libremente permeable a la glucosa, por lo que el agua es transportada desde el compartimiento intracelular al compartimiento extracelular, con el fin de lograr equilibrio en osmolaridad. La existencia de grandes cantidades de glucosa en el compartimiento extracelular tiende a preservar a éste a expensas del volumen celular. La expansión relativa del volumen del líquido extracelular protege contra la hipotensión hasta el final de la evolución del coma hiperosmolar no cetósico. Además de los desplazamientos internos de líquidos corporales hay también diuresis osmótica. Normalmente, la hormona antidiurética (ADH) de la porción posterior de la hipófisis cumple la función de mantener el equilibrio de agua. Con la hiperglucemia grave, la glucosuria produce volumen aumentado y mayor tasa de flujo urinario por los riñones. A pesar de los valores máximos de ADH, el agua ya no puede resorberse a su máximo, lo que ocasiona aumento de volumen de orina. El agua corporal total disminuye y la osmolaridad en suero aumenta. La pérdida de líquidos durante el coma hiperosmolar no cetósico va de 8 a 12 litros. El equilibrio de sodio se ve perturbado también por la diuresis osmótica. Normalmente hay resorción de sodio en los túbulos distales, mediada por el sistema reninaaldosterona. El gradiente de concentración contra el cual el sodio debe transportarse activamente a los túbulos distales se incrementa conforme disminuye la resorción de agua. De esta manera, un gran porcentaje del sodio filtrado no se absorbe y pasa a la orina. La diuresis prolongada da por resultado hipovolemia y deshidratación hipertónica. La depleción del potasio corporal es también consecuencia de la diuresis osmótica. 3. Cuadro clínico Durante el desarrollo del coma hiperosmolar no cetósico, el periodo prodrómico es más prolongado que en la cetoacidosis diabética. Los cambios metabólicos se suceden durante muchos días o hasta varias semanas. Se presenta frecuentemente en diabéticos de edad avanzada con polidipsia, pero con poco acceso a líquidos, poliuria y vómitos, lo que lleva al paciente a gran deshidratación, sin signo de Kussmaul. Los datos físicos más relevantes son neurológicos (Cuadro No. 2). Casi todos los enfermos presentan cierto trastorno en la actividad mental, que va desde respuesta inapropiada hasta confusión, somnolencia, estupor o estado de coma. Cuanto mayor sea la osmolaridad, tanto mayor será el estado de perturbación. La osmolaridad promedio en un paciente comatoso con coma es de 380 mOsm/kg. Cuadro No. 2 Manifestaciones neurológicas del coma hiperosmolar no cetósico (2) Difusas Focales Convulsiones Convulsiones focales Letargo Parálisis de Todd Confusión Pérdida hemisensorial Delirio y alucinaciones Hemiparesia Estupor Reflejo de Babinsky Coma Afasia Hemianopsia Nistagmo Hiperreflexia 4. Laboratorio La confirmación del diagnóstico depende de los datos de laboratorio. Son pruebas fundamentales los valores de glucosa en sangre, la osmolaridad calculada y medida en suero, y las cifras séricas de cetona. Otras pruebas son la biometría hemática completa y los análisis de electrólitos, nitrógeno de urea en sangre (BUN), creatinina y gases en sangre arterial (Cuadro No. 3). Cuadro No. 3 Criterios diagnóstico en Coma Hipeosmolar no cetósico Parámetros Valores Glucemia (mg/dl) > 600 pH arterial > 7.30 Bicarbonaro sérico (mEq/l) > 15 Osmolaridad sérica (mOsm/kg) > 320 Cetonas en orina Negativo o trazas Cetonas en suero Negativo o trazas Estado de conciencia Estupor/coma Tomado de: (3) Dada la frecuencia de enfermedad crónica subyacente y trastornos desencadenantes, se debe investigar el factor causal directo. Se requieren de examen de orina, radiografías de tórax y EC, así como cultivos de sangre, orina y esputo. Ante la gran frecuencia de fiebre y signos neurológicos, incluso rigidez de nuca, tal vez se necesiten tomografía computarizada y punción lumbar. 5. Tratamiento Los objetivos específicos del tratamiento del coma hiperosmolar no cetósico consisten en corregir la hipovolemia y la deshidratación, restablecer el equilibrio de electrólitos y reducir la glucosa en suero y los valores de hiperosmolaridad. Por lo general, es razonable esperar el logro de los siguientes objetivos en un lapso de 36 horas: valor de glucosa en sangre de 250 mg/100 ml, osmolaridad en suero de 320 mOsm/kg y gasto urinario de por lo menos 50 ml/hora. 5.1. Líquidos.- El riesgo más inmediato para la vida es el choque hipovolémico. Aun cuando el enfermo ha perdido más agua que solutos y está hipertónico, la solución salina normal es todavía hipotónica para el paciente con coma hiperosmolar no cetósico. Este líquido corrige el déficit de volumen extracelular, estabiliza la presión arterial y mantiene un flujo urinario adecuado. Logrando esto, puede administrarse solución salina hipotónica para proporcionar agua libre, a fin de corregir el déficit de volumen intracelular (Cuadro No. 4). La mayoría de los autores están de acuerdo en que, cuando el enfermo tiene hipernatremia importante (155 mEq/L) o hipertensión, la solución salina hipotónica debe ser el líquido inicial de elección. El déficit promedio de líquido en el coma hiperosmolar no cetósico suele ser de 20 a 25 % de agua corporal total o de 8 a 12 litros. En sujetos ancianos, se considera que 50 % del peso corporal se debe al agua corporal total. Utilizando el peso habitual del paciente en kilogramos, se puede calcular el agua corporal total normal y el déficit de agua (20 a 25 % del agua corporal total). Se debe corregir cerca de 50 % del déficit calculado de agua durante las primeras 12 horas, y el equilibrio durante las siguientes 24 horas. Se deben compensar también las pérdidas insensibles que se presenten y las pérdidas insensibles. Se vigilan las funciones renal, cardiaca y cerebral. La corrección demasiado rápida de la glucemia y de la osmolaridad puede redundar en edema cerebral. 5.2. Electrólitos.- El déficit de sodio se compensa con la administración de solución salina normal (154mEq de sodio por litro). La restitución de potasio, debe iniciarse en fase temprana del curso del tratamiento. La suplementación de potasio se comienza dentro de las primeras 2 horas de institución de la fluidoterapia y del tratamiento con insulina, o tan pronto como se confirme la función renal adecuada. 5.3. Insulina.- La dosis habitual de insulina es de 0.1 U/kg/hora, administrada en venoclisis continua o por inyección intramuscular. No es necesario administrarla una vez que la glucemia se aproxima a 300 mg/100 ml. Produce una reducción más gradual de la concentración de glucosa y evitar así hipoglucemia, hipocaliemia y edema cerebral, las técnicas con insulina en dosis baja ayudan a evitar el colapso vascular y alteraciones renales en un paciente con coma hiperosmolar no cetósico. En un estudio se demostró que una disminución rápida de la glicemia, por debajo de 300 mg/100 ml durante las primeras 24 horas de tratamiento con insulina, contribuye a la génesis del edema cerebral. El tratamiento de esta complicación suele resultar ineficaz y la mortalidad se calcula en 75 %. Además, cuando se reduce rápidamente la concentración de glucosa en sangre, la diuresis osmótica disminuye y puede ocasionar necrosis tubular aguda, el soluto osmótico extracelular insuficiente puede dar por resultado el desplazamiento intracelular neto de grandes volúmenes de agua, produciendo hipovolemia y colapso vascular. 3 Cuadro No. 4 5.4. Glucosa.- Se debe agregar glucosa ala solución intravenosa cuando la glucemia declina a 250 mg/100 ml. Es en este punto donde una disminución rápida adicional de la glucemia puede ocasionar edema cerebral. El reconocimiento clínico de éste último depende del inicio súbito de hiperpirexia, hipotensión y profundización del estado de coma, a pesar de la mejoría bioquímica. 6. Referencias bibliográficas: 1. Castro MG, Liceaga CG. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus. En: Islas AG, Lifshitz GA. Diabetes mellitus. 2ª edición. 1999. Ed. McGraw-Hill Interamericana. México. 175-190. 2. Ragland G. Cetoacidosis diabética. En: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E. Medicina de Urgencias. 4ª edición. 1998. Interamericana McGraw-Hill. México. 3. American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(S1):S94-S102. 4. Kitbachi AE, et al. Management of Hyperglycemic Crises in patients with Diabetes. Diabetes care 200; 24(1):131-153. 4 DIRECTORIO Dr. Enrique Gómez Bravo Topete Secretario de Salud y Director General del ISEM M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Pérez Coordinador de Salud Dr. Luis Esteban Hoyo García de Alva Director de Servicios de Salud Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Subdirectora de Enseñanza e Investigación C. D. Agustín Benjamín Canseco Rojano Jefe del Departamento de Información en Salud Dr. Jorge Sánchez Zárate, M. S. P. Centro Estatal de Información en Salud (recopilación, revisión, diseño y elaboración) Para mayor información: Centro Estatal de Información en Salud Independencia Ote. 903, Planta Baja. Col. Reforma Toluca, México. 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