La monitorización de la presión intracraneana. ¿Beneficios o complicaciones? Dr. Jorge Rosa Díaz Especialista de 1er Grado en Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay” Se define como presión intracraneana (PIC) a un término genérico que designa a cualquier presión que se mida dentro de la cavidad craneal. En la práctica médica se acepta como presión intracraneana a la presión hidrostática del líquido cefalorraquídeo (LCR) registrada en los ventrículos laterales, espacio subarácnoideo a cualquier nivel, incluso en el fondo del saco lumbar. 1- 3 Un hecho esencial en la fisiopatología de la hipertensión endocraneal (HEC) es que el contenido intracraneal está en el interior de una estructura ósea rígida e inexpandible a partir de los dos años de edad, como es el cráneo. El contenido intracraneal consiste en: 1.- Parénquima cerebral: 1400gr. Forma el 80% del volumen intracraneal. 2.- Liquido cefalorraquideo (LCR): 150cc., 10% del contenido. 3.- Sangre (Sistema vascular arterial y venoso): 150cc. 10% restante. La doctrina de Monroe-Kelly propone que el incremento en alguno de estos componentes debe ser compensado por el descenso de uno o más del resto de los componentes, para que el volumen total permanezca inalterado. Cuando el incremento en el volumen es significativo, la situación se descompensa produciéndose un aumento de la PIC. La presión intracraneal (PIC) es de 10-15 mm Hg en adultos y 0-10 mm Hg en niños. Los pacientes con PIC mayor de 20 mmHg tienen significativamente peor pronóstico que aquellos que no alcanzan esa cifra. Valores superiores a 40 mmHg durante más de 15 minutos son considerados como HTEC severa. El aumento de volumen intracraneal puede ser debido a causas locales (tumor, hemorragia, absceso, quiste) o generales: por trastornos de la dinámica del LCR (hidrocefalia), reacción cerebral a varias noxas (traumatismo, alteraciones circulatorias, convulsiones, inflamación) y secundario a enfermedades sistémicas (hipoxia, shock, uremia, coma diabético). La PIC es un reflejo de la “compliance” cerebral e influye sobre la presión de perfusión cerebral (PPC). El adecuado aporte de oxígeno cerebral depende de la presión de perfusión cerebral (PPC). Un aumento de la PIC producirá por lo tanto una disminución de la perfusión cerebral. Para que se produzca un adecuado intercambio de oxigeno a nivel capilar (donde la presión intraarterial es de unos 35 mm Hg), la PIC debe ser siempre menor que la presión capilar. Si la PIC iguala o supera la presión capilar se producirá una disminución del flujo sanguíneo y por consiguiente una hipoxia cerebral, que si se mantiene más de cinco minutos conducirá a la muerte neuronal. Así los pacientes con valores de PPC menores de 50 mmHg a menudo muestran disminución de la velocidad del electroencefalograma (EEG), mientras que aquellos con una PPC entre 25 y 40 mmHg muestran típicamente un EEG plano. Las PPC sostenidas por debajo de 25 mmHg producen daño encefálico irreversible 1, ¡Error! Marcador no definido., 2. La introducción en la clínica de la monitorización de la presión intracraneana (PIC) por Lunderberg en la década del 60 fue el primer eslabón en el desarrollo de varias técnicas actuales de neuromonitorización 3 que tienen el objetivo general de hacer más efectivo y racional las terapéuticas contra la hipertensión endocraneana, lo que trae claras ventajas para el paciente e incluso económicas sobre la forma tradicional de administración empírica de deshidratantes cerebrales en un paciente sospechoso o con el diagnóstico de hipertensión endocraneana, siendo hoy en día una técnica de uso habitual para el control y tratamiento de pacientes neurológicos y neuroquirúrgicos. En el postoperatorio neuroquirúrgico, estaría indicado el monitoraje de la PIC en pacientes sometidos a cirugía para extirpación de tumores, especialmente en localización frontal y parietal; en cirugía de fosa posterior; o en presencia de deterioro de 3 o más puntos en el escore de Glasgow durante las primeras 12 horas de posoperatorio¡Error! Marcador no definido., ¡Error! Marcador no definido., 4 . Los objetivos principales esta monitorización incluyen la optimización de la PPC y la prevención de la herniación cerebral mediante el inicio inmediato del tratamiento de la hipertensión endocraneana (HTE). A pesar de todo, sus indicaciones no están firmemente establecidas, existiendo una vieja polémica en cuanto a su uso rutinario, incluso en el traumatismo craneoencefálico. Aunque no existe evidencia científica que demuestre que la monitorización de la PIC mejore el pronóstico del paciente con un trauma craneoencefálico grave (TCEG), ya que por sí misma nunca ha sido objeto de un estudio clínico aleatorizado y prospectivo para establecer su eficacia en la mejora de la evolución clínica de estos pacientes, su utilización se ha generalizado, aceptándose como intervención de riesgo relativamente bajo, alta rentabilidad y coste moderado, siendo imprescindible en la mayoría de los servicios de Neurocirugía . Los puntos de controversia actual respecto a la monitorización de la PIC se están centrando cada vez más en la selección de pacientes, en la búsqueda de métodos más fiables y adecuados de monitorización y en el establecimiento de una metodología uniforme y bien sistematizada que permita interpretar, utilizar y comparar la información obtenida 5, 6. Por el momento no existen transductores fiables que puedan controlar en el adulto la PIC de manera incruenta, es decir, sobre el cráneo y cuero cabelludo. Estas barreras anatómicas obligan a realizar una perforación craneal para su colocación, haciendo de la monitorización de la PIC una técnica cruenta y, por lo tanto, no exenta de complicaciones. Las medidas de registro pueden realizarse en 4 espacios intracraneales a elegir: epidural, subaracnoideo, intraparenquimatoso e intraventricular, siendo los dos últimos los más frecuentemente utilizados, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. Así los métodos de monitorización más utilizados son: por cateter intraventricular (por ventriculostomia), por perno subaracnoideo, por cateter subaracnoideo, por transductor epidural, por perno y cateter subdural, por transductor epicraneal (no invasivo), por monitor intraparenquimatoso fibroscópico (monitor de camino). Entre todos ellos, la monitorización intraventricular es la más fiable a la vez que permite la evacuación terapéutica de líquido cefalorraquídeo (LCR); su colocación no es siempre sencilla debido al colapso o desviación ventricular producido por el mismo proceso a estudiar ¡Error! Marcador no definido., 6 . Existen limitaciones en los transductores de presión empleados para el monitoreo de la PIC. Los transductores de presión en el extremo del catéter o los dispositivos de fibra óptica se calibran antes de su implantación intracraneal y no pueden ser recalibrados una vez implantados. Como consecuencia, si el dispositivo no ofrece lecturas reales y no se recalibra existe el riesgo de lecturas inexactas, en especial cuando la monitorización se prolonga varios días, pudiendo establecerse a partir de estos errores de medición, estrategias terapéuticas inadecuadas. El riesgo de desviación significativa de los valores reales de PIC existe tanto con los transductores de presión de fibra óptica como con los transductores de presión externos utilizados en la monitorización intraparenquimatosa. Además, a esto se suma el hecho de que el mercado ofrece un amplio abanico de monitores y sensores que a veces dificultan la selección adecuada. Al tratarse de una técnica invasiva, la monitorización de la PIC no está exenta de riesgos como hemorragia, infección, malfuncionamiento y obstrucción o malposición. Aunque estas complicaciones raramente provocan secuelas prolongadas en los pacientes, además de ofrecer lecturas inexactas de PIC pueden aumentar los costes, ya que se requiere la sustitución del monitor ¡Error! Marcador no definido.,¡Error! Marcador no definido.,6. Conclusiones: A pesar de las limitaciones y complicaciones de la monitorización de la PIC, no ha dejado de ser un herramienta necesaria para el adecuado manejo de pacientes con afecciones craneoencefalicas graves. REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS. 1 Morgan EG, Mikhail MS. Anestesiología Clínica. 3ra edición, Manual Moderno, 2003. 2 Ropper AH, Rockoff MA. Physiology and clinical aspects of raised intracranial presure. En: Ropper AH. Ed. Neurological and neurosurgical intensive care. 3rd ed. Raven Press. New York, 1993; 11-27. 3 M.A. Poca, J. Sauquillo, M.P. MENA, A. Vilalta, M. Riveiro. Actualizaciones en los métodos de monitorización cerebral regional en los pacientes neurocríticos: presión tisular de oxígeno, microdiálisis cerebral y técnicas de espectroscopía por infrarrojos. Neurocirugía 2005; 16: 385-410. 4 Hernández AV, Montero RP, Adán SS y col. Monitorización de la presión intracraneana en el tratamiento neuroquirúrgico de afecciones no traumáticas. Revista Electrónica Archivo Médico de Camagüey 2001;5(3) ISSN 1025-0255. 5 Forsyth R, Baxter P, Elliott T. Monitorización sistemática de la presión intracraneana en el coma agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 6 YG, Rodríguez MA. Neuromonitoreo en pacientes sometidos a cirugía cerebral León NM, Ramírez. Gaceta Médica Espirituana 2007; 9(3)