FORMULARIO H FICHA MÉDICA PARA ALUMNOS Esta información debe ser completada por los padres, y revisada por el médico pediatra. La inscripción no será aceptada sin haber llenado este formulario. Nombre del alumno: Grado: HISTORIA MÉDICA ANTERIOR: (Hospitalizaciones, cirugías, condiciones crónicas) PROBLEMAS MÉDICOS ACTUALES: _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________ __________________________________________________________________ ALERGIAS: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ INFECCIONES ANTERIORES: Sí FECHAS DE INMUNIZACIONES: No Fecha DPT/DTaP _________ Polio _________ HiB _________ _________ _________ _________ Varicela Hepatitis A o B _________ _________ _________ Paperas _________ _________ _________ Meningitis _________ _________ _________ HBV (Hep. B) ________ _______ _______ MMR ________ _______ _______ Varicela ________ _______ _______ Influenza ________ _______ _______ HAV (Hep. A) ________ _______ _______ PPD ________ _______ _______ Otras ________ _______ _______ 5a. Enfermedad Mononucleosis Tuberculosis Faringitis frecuente Otitis media frecuente COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA Inscripciones 2014-2015 /mogc 15-nov-15 Página 11/13 FORMULARIO H (cont.) Nombre del alumno: Grado: Esta información debe ser completada por el médico pediatra: EXAMEN FÍSICO: (Llenar espacios con N = Normal; A = Anormal; 0 si no fuera evaluado) Fecha:_________________________ Peso: ____________ Cabeza: ____________ Tórax: ____________ Talla: ____________ Boca: ____________ Corazón: ____________ Talla/Edad: ____________ Nariz: ____________ Abdomen: ____________ Peso/Talla: ____________ Oídos: ____________ Genitales: ____________ Pulso: ____________ Ojos: ____________ Dorso: ____________ Presión Arterial: ____________ Garganta:____________ Piel: ____________ Neuro: ____________ Test Visual: ____________ Audiometría: ____________ Hallazgos anormales: _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ *Debe incluirse informes de ambos exámenes. ¿El alumno(a) es capaz de participar completamente en el programa de educación física y/o deportes? Sí______ No_____ Si la respuesta es NO, por favor anote sus comentarios: _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿El alumno(a) tiene alguna limitación física? Sí______ No______ ¿Requiere de alguna atención especial? Sí______ No______ Nombre del alumno:___________________________________ Grado: __________ Si la respuesta es SÍ, por favor anote sus comentarios: _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ ¿El alumno(a) toma algún medicamento en forma regular? Sí______ No______ Si la respuesta es SÍ, anotar condición tratada, la medicación y la dosificación: _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA Inscripciones 2014-2015 /mogc 15-nov-15 Página 12/13 FORMULARIO H (cont.) Nombre del alumno: Grado: TRATAMIENTOS MENORES (Escriba “Sí” o “No” para autorizarnos a tratar a su hijo(a) Sí No Limpieza y curación de raspones y heridas pequeñas: ______ ______ Aplicación de crema a base de Silicilato (Cofal): ______ ______ Administración de: Advil (Ibuprofeno) Aerius tabletas (Desloratadina) Aerius jarabe Aleve tabletas (Naproxeno Sódico 220 mg.) Alka Seltzer Caladryl loción Cataflán (Diclofenaco Potásico) Clarytine (Loratadina) Fastum Gel (Ketoprofeno) Metafen (Mercuriocromo) Nauseol Neobol Crema (Neomicina-Clostebol) Panadol tabletas (Acetaminofen 500 mg.) Panadol tabletas masticables (Acetaminofen 80 mg.) Peptobismol Sal Andrews Sertal tabletas Sertal gotas Sulfaplata Crema (Quemaduras) Tabcin Día Gel Tabcín Gripe y Tos Tabcin tableta efervescente Tums Uniderm B (Ungüento) ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ Visine (gotas oculares) ______ ______ Winasorb tabletas (Acetaminofen 500 mg.) Winasorb tabletas masticables (Acetaminofen 100 mg.) ______ ______ ______ ______ ¿Tiene la familia un contrato con el servicio de ambulancia que pueden ser utilizados en cualquier emergencia? SI NO Nombre de la compañía Teléfono 1: Teléfono 2: Yo, ____________________________________________________________, he revisado la historia de salud y examiné al niño(a) ________________________________________________________________. En mi opinión, él/ella puede participar en todas las Actividades del Colegio. ____________________________________ Nombre de Médico Examinador ____________________________________ Firma _________________________ Fecha Número de Colegiado:_______________________________________________________________________________________ Dirección:_________________________________________________________________________________________________ Teléfono: _________________________________________________________________________________________________ Correo electrónico:__________________________________________________________________________________________ COLEGIO AMERICANO DE GUATEMALA Inscripciones 2014-2015 /mogc 15-nov-15 Página 13/13