1º documento de consulta sobre vrn-ent para epa y dha

1º DOCUMENTO DE CONSULTA SOBRE VRN-ENT PARA EPA Y DHA
COMISIÓN DEL CODEX ALIMENTARIUS
Programa Conjunto FAO/OMS sobre Normas Alimentarias
Comité del Codex sobre Nutrición y Alimentos para Regímenes Especiales (CCNFSDU)
Grupo de Trabajo electrónico para el establecimiento de un VRN-ENT para EPA y DHA
(Co-presidido por Federación Rusa y Chile)
PRIMER DOCUMENTO DE CONSULTA, ABRIL 2015
Se ruegan enviar comentarios a codex@ion.ru and cristian.cofre@minsal.cl antes del 29
de mayo de 2015
1
1. INTRODUCCIÓN
La 36a Reunión del Comité del Codex sobre Nutrición y Alimentos para Regímenes Especiales
(CCNFSDU) de 2014 convino proponer el inicio del nuevo trabajo para elaborar y añadir un
potencialmente nuevo valor de referencia de nutrientes (VRN) para los ácidos grasos
docosahexaenoico (DHA) y eicosapentaenoico (EPA) dirigido a la población en general con
relación al riesgo de enfermedades no transmisibles (ENT) (Anexo 1: REP15/NFSDU
Apéndice IX)
El documento de proyecto para el inicio del nuevo trabajo será considerado para su
aprobación en el 38º período de sesiones de la Comisión del Codex Alimentarius en julio de
2015. EL documento de proyecto se encuentra en el REP 15/NFSDU Apéndice IX. Chile y la
Federación Rusa emitieron el 6 de febrero de 2015 la invitación para unirse al grupo de
trabajo electrónico. 21 estados miembros y 9 observadores del Codex manifestaron su
interés de participar en el grupo de trabajo electrónico de 2015, según la siguiente tabla:
Alemania
Argentina
Australia
Canada
China
Ecuador
Estados Unidos de América
Grecia
Irlanda
Japon
Mexico
Noruega
Nueva Zelanda
Paises Bajos
Perú
Serbia
Singapur
Suecia
Suiza
Thailandia
Union Europea
Council for Responsible Nutrition
Early Nutrition Academy
Federation European Vegetable Oil and Proteinmeal Industry
Food Drink Europe
Global Organization for EPA and DHA Omega-3
Institute of Food Technologists
International Alliance of Dietary/Food Supplement Associations
International Council of Grocery Manufacturers Association
The Marine Ingredients Organisation
2
Los términos de referencia de este trabajo para el CCNFSDU son:


Evaluar los datos científicos más actuales en consonancia con los Principios
generales;
Formular recomendaciones para fijar un posible VRN-ENT del Codex para el total de
ácidos grasos omega 3: EPA y DHA, de conformidad con los principios generales para
los VRN-ENT indicados en el Anexo de las Directrices sobre etiquetado nutricional
(CAC/ GL 2-1985).
En este documento de trabajo, se desarrollan los términos de referencia para revisar la
principal evidencia científica disponible sobre los efectos beneficiosos para la salud de la
ingesta de DHA y EPA con el fin de evaluarla de acuerdo a los principios generales para
establecer VRN-ENT.
Al revisar, observar y analizar los datos que apoyan un efecto positivo sobre la salud en
múltiples formas (riesgo de trombosis, riesgos de arritmias, post infarto cardiaco, mejor
índice cardiovascular incluyendo muerte súbita por arritmias) puede considerarse que el
ácido graso omega 3 de 18 carbonos 18:3 n-3 (alfa linolénico) es precursor para formar EPA
y DHA, al igual, el EPA 20:5 n-3 sirve como precursor en la formación DHA 22:6 n-3. Sin
embargo, esta conversión es limitada y variable. Por lo tanto, los efectos de lo que aporta la
dieta o un suplemento rico en ácidos grasos omega 3, dependerán de cómo cada individuo
es capaz de formar mayor o menor cantidad de los compuestos activos (EPA y DHA). Esto
dificulta la combinación de datos de los diversos estudios y le resta poder a la evidencia, que
debe ser juzgada en forma global. Por esta razón, esta revisión se enfocará en la evidencia
disponible de los efectos para la salud, específicamente del EPA y DHA.
2. PRINCIPIOS GENERALES PARA ESTABLECER VRN-ENT (REP 13/NFSDU Apéndice IV)
“Anteproyecto de anexo a las directrices del Codex sobre Etiquetado Nutricional - versión
consolidada: principios generales para establecer los valores de referencia de nutrientes
para la población general (para su adopción)
3. PRINCIPIOS GENERALES PARA EL ESTABLECIMIENTO DE VRN
3.1 Selección de las fuentes de datos adecuadas para establecer VRN
3.1.1 Se deben tener en cuenta, como fuente primaria, los valores de referencia pertinentes de la
ingesta diaria proporcionados por la FAO/OMS y basados en una evaluación reciente de los datos
científicos a la hora de establecer VRN.
3.1.2 También se podrían tener en cuenta valores de referencia de la ingesta diaria pertinentes que
reflejen evaluaciones independientes y recientes de los datos científicos y que procedan de
organismos científicos competentes reconocidos distintos de la FAO/OMS. Debe darse mayor
prioridad a los valores establecidos cuando la evidencia se haya evaluado mediante una revisión
sistemática.
3.1.3 Los valores de referencia de la ingesta diaria deben reflejar las recomendaciones de ingesta para
la población general.
3.2 Selección de nutrientes y de la base adecuada para el establecimiento de VRN
3.2.1 Selección de nutrientes y de la base adecuada para el establecimiento de VRN-N
3
3.2.1.1 Los VRN-N deben basarse en el nivel individual de nutrientes 98 (INL98). En aquellos casos
en los que no se haya establecido un INL98 de un nutriente para un subgrupo específico, quizás sea
oportuno optar por el uso de otros valores de referencia o intervalos que hayan establecido los
organismos científicos competentes reconocidos. La extracción de estos valores debe revisarse caso a
caso.
3.2.1.2 Los VRN-N para la población general deben determinarse mediante el cálculo del valor o los
valores medios de un grupo de población de referencia elegido mayor de 36 meses. Los VRN-N
extraídos por el CCNFSDU se basan en la franja de edad aplicable más amplia de hombres y mujeres
adultos.
3.2.1.3 A efectos de establecer esos VRN-N, se deben excluir a las mujeres embarazadas y a las
mujeres lactantes.
3.2.2 Selección de nutrientes y de la base adecuada para el establecimiento de VRN-ENT
3.2.2.1 Se deben examinar los siguientes criterios a la hora de seleccionar nutrientes para el
establecimiento de VRN-ENT:
2/generalmente reconocida3 pertinente o el nivel de evidencia
comparable según la clasificación GRADE4 de la relación entre nutriente y riesgo de enfermedad no
transmisible, que incluye biomarcadores validados del riesgo de enfermedad para al menos un
segmento destacado de la población (p. ej., los adultos).
no transmisible entre los Estados miembros del Codex.
3.2.2.2 Debería disponerse de una evidencia científica pertinente y revisada por pares de los valores
de referencia cuantitativos para la ingesta diaria a fin de determinar los VRN-ENT aplicables a la
población general.
3.2.2.3 Los valores de referencia de ingesta diaria de la FAO/OMS y otros organismos científicos
competentes reconocidos que pueden tenerse en cuenta en la determinación de VRN-ENT incluyen
valores expresados en cantidades absolutas o como porcentaje de la ingesta energética.
3.2.2.4 Para su aplicación práctica en el etiquetado nutricional, se debe establecer un único VRN-ENT
para la población general de cada nutriente que cumpla los principios y criterios del presente Anexo.
3.2.2.5 Los VRN-ENT para la población general deben establecerse a partir de los valores de
referencia de ingesta diaria para adultos, o, cuando se establezcan en función del sexo, a partir de la
media para los hombres adultos y las mujeres adultas.
3.2.2.6 Cuando un valor de referencia de ingesta diaria esté basado en un porcentaje de la ingesta
energética, el VRN-ENT individual debería estar expresado en gramos o miligramos basado en una
ingesta de referencia para la población general de 8370 kilojulios/2000 kilocalorías.
Los Gobiernos podrán utilizar unos VRN-ENT del Codex basados en la ingesta energética de
referencia de 8370 kilojulios/2000 kilocalorías, o bien podrán establecer sus propios valores de
referencia para el etiquetado nutricional en función de otra ingesta energética de referencia que tenga
en cuenta factores específicos de su país o región.
3.3 Uso de los valores de referencia de ingesta diaria para los niveles máximos
El establecimiento de VRN para la población general también debe tener en cuenta, cuando sea
posible, los valores de referencia de ingesta diaria para los niveles máximos fijados por la FAO/OMS
u otros organismos científicos competentes reconocidos (p. ej., la ingesta máxima o el intervalo
aceptable de distribución de macronutrientes).
2 En
el momento de redacción del proyecto de estos Principios generales, se utilizaron la definición y los criterios para la
“evidencia convincente” del siguiente informe de la FAO/OMS: Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas:
Serie 916 de informes técnicos de la OMS. OMS, 2003.
3 En estos Principios generales, los términos “evidencia convincente” y “evidencia generalmente reconocida” se consideran
sinónimos.
4 Comité de Revisión de Directrices de la OMS. WHO handbook for guideline development. Ginebra, Organización Mundial
de la Salud (OMS), 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf). “
4
3. REVISIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA de FAO/OMS y OCCR o RASB*
*OCCR o RASB: Organismos Científicos Competentes Reconocidos o RASB por su sigla en
inglés (Recognized Authoritative Scientific Body). (REP14/CNFSDU, párrafo 31 and
REP15/CNFSDU, párrafo 56 ; 80)
El Comité acordó la siguiente definición de trabajo de OCCR (o RASB, por su sigla en inglés).
A los efectos de establecer valores de referencia de nutrientes del Codex, un organismo
científico competente reconocido distinto de la FAO y la OMS es toda organización apoyada
por una o varias autoridades nacionales o regionales competentes para ofrecer, previa
solicitud, asesoramiento científico independiente, competente y transparente* sobre los
valores de referencia de la ingesta diaria mediante la evaluación primaria** de la evidencia
científica y cuyo asesoramiento está reconocido al usarse en la elaboración de políticas en
uno o más países.
* Al recibir asesoramiento científico transparente, el Comité tendría acceso al material
examinado por el OCCR a la hora de establecer un valor de referencia de la ingesta diaria
para comprender el modo en que se derivó dicho valor.
**La evaluación primaria implica una revisión y una interpretación de la evidencia científica
que tengan por objeto el establecimiento de valores de referencia de ingesta diaria, en lugar
de la adopción del asesoramiento de otro OCCR.
El Comité aceptó los siguientes seis organismos científicos como OCCR o RASB:
1. Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA);
2. Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM);
3. Consejo Nacional de Investigación Sanitaria y Médica de Australia y Ministerio de
Salud de Nueva Zelandia (NHMRC/MOH);
4. Instituto Nacional de Salud y Nutrición del Japón (NIHN);
5. Consejo de Ministros de los Países Nórdicos.
6. International Zinc Nutrition Consultative Group (IZiNCG) (sólo Zinc);
3.1
Organización para la Alimentación y la Agricultura y la Organización Mundial de la
Salud (FAO/OMS)
3.1.1 Organización Mundial de la Salud(2003) Consulta de Expertos Conjunta OMS/FAO
sobre Dieta, Nutrición y la Prevención de Enfermedades Crónicas (2002: Ginebra,
Suiza) Serie de Informes Técnicos 916.
5
Este informe de la OMS hizo recomendaciones para la prevención de enfermedades
cardiovasculares (ECVs) las cuales son el mayor contribuidor a la carga internacional de
enfermedades entre las enfermedades no transmisibles.
Una serie de aspectos clave surgieron a partir de la consulta de expertos, que se referían a la
dieta, la actividad física y la enfermedad, incluyendo, por ejemplo, (a) el efecto del “tiempo
de espera” de los factores de riesgo de ECVs significa que las tasas actuales de mortalidad
son los efectos de la anterior exposición a largo plazo a los factores de riesgo de
comportamiento, como la nutrición inadecuada y la actividad física insuficiente; y (b) la
prestación de un resumen de la solidez de la evidencia sobre los factores de estilo de vida y
el riesgo de desarrollar ECVs.
El informe concluye que existen asociaciones convincentes para la reducción del riesgo de
las ECV, incluyendo el consumo de frutas y verduras, pescado y aceites de pescado (EPA y
DHA), alimentos con alto contenido en ácido linoleico y potasio, así como la actividad física e
ingestas bajas a moderadas de alcohol. Con respecto a la relación entre las grasas y las ECVs,
especialmente coronarias, el informe señala que han habido investigaciones extensas, con
asociaciones fuertes y consistentes que proveen evidencia acumulada a partir de
experimentos con animales, así como de los estudios observacionales, ensayos clínicos y
estudios metabólicos realizados en diversas poblaciones humanas.
Con respecto a los ácidos grasos nutricionalmente importantes, el informe señala que los
ácidos grasos poliinsaturados (PUFAs) omega 3 más importantes son EPA y DHA que se
encuentran en los pescados grasos. El texto dice: "Los efectos biológicos de PUFAs omega 3
son de amplio alcance, que involucra lípidos y lipoproteínas, la presión arterial, la función
cardíaca, la distensibilidad arterial, la función endotelial, la reactividad vascular y la
electrofisiología cardiaca, así como potente anti-agregación-plaquetaria y efectos
antiinflamatorios. Los PUFAs omega 3 (EPA y DHA) de cadena muy larga reducen
poderosamente triglicéridos séricos pero elevan el colesterol LDL en suero. Por lo tanto, su
efecto sobre las ECVs es probablemente mediada a través de vías distintas de colesterol en
suero". El mismo texto señala: "La mayor parte de la evidencia epidemiológica relacionada
con PUFAs omega 3 se deriva de estudios de consumo de pescado en poblaciones o
intervenciones de ensayos clínicos que incluyen consumo de pescado".
A partir de estas observaciones, se consideró con un nivel de evidencia probable que EPA y
DHA en la dieta son beneficiosos para la prevención secundaria, es decir, para aquellos con
enfermedad coronaria previa.
3.1.2 Consulta de Expertos Conjunta FAO/OMS Sobre Grasas y Ácidos Grasos en la
Nutrición Humana, 10–14 de noviembre de 2008, OMS, Ginebra.
A partir de esta consulta de expertos se reconoció que los ácidos grasos individuales pueden
tener propiedades biológicas específicas con efectos en la salud, y que para efectos del
etiquetado de alimentos, sería necesario declarar dichos ácidos grasos y su contenido.
6
Para EPA y DHA combinados, el rango de distribución de macronutrientes aceptable (AMDR)
recomendado es de 0,250 a 2 g/día. La ingesta de 2 g/día es para la prevención secundaria
de las enfermedades coronarias. Los expertos estuvieron de acuerdo con los criterios para
juzgar los niveles y la solidez de las pruebas necesarias para la conclusión de que los ácidos
grasos afectan principales resultados de la salud y de la enfermedad (es decir, convincente,
probablemente, posible, insuficiente). Se concluyó que hay pruebas "convincentes" de
reducción del riesgo de eventos de enfermedades coronarias fatales para EPA y DHA y un
nivel de evidencia de "posible" para la reducción del riesgo de eventos coronarios y
accidentes cerebrovasculares. Para hombres adultos y mujeres adultas no embarazadas ni
en período de lactancia, se recomienda 0,250 g/día de EPA más DHA, con pruebas
insuficientes para establecer una ingesta mínima específica de solo EPA o DHA; ambos
deben ser consumidos.
3.1.3 Consulta de Expertos Conjunta FAO/OMS sobre los riesgos y beneficios del
consumo de pescado, 25–29 de enero de 2010, Roma. Informe de Pesca y
Acuicultura de FAO No. 978. FIPM/R978 (En), ISSN 2070-6987.
A partir de esta consulta de expertos, se encontraron pruebas convincentes de que el
consumo de pescado reduce la mortalidad por enfermedad coronaria en la población
general. El informe recomienda que los Estados miembros deben enfatizar los beneficios del
consumo de pescado en la reducción de la mortalidad por cardiopatía coronaria (y los
riesgos de mortalidad por enfermedad coronaria asociada con no comer pescado) para la
población general adulta. Las conclusiones también indicaron que el consumo moderado de
pescado graso (una o dos porciones de 100 g por semana) proporcionaría el máximo
beneficio (dos porciones proporcionan alrededor de 250 mg de EPA y DHA), sin embargo, los
riesgos se reducen con cualquier nivel evaluado de consumo de pescado (hasta siete
porciones de 100 g por semana) a menos que niveles muy altos de dioxinas estén presentes.
Además, esta consulta de expertos no hizo una distinción entre la fuerza de la evidencia
para la prevención primaria y secundaria, y se concluyó que la totalidad de la evidencia es
convincente respecto del efecto de EPA y DHA en la reducción de riesgo de las
enfermedades coronarias. Como se describe en el documento, sobre un gran número de
estudios de cohorte prospectivos, hay evidencia consistente y convincente de un efecto
beneficioso de EPA y DHA para la prevención primaria de las enfermedades del corazón.
3.2
Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)
Referencia: EFSA J 2010; 8 (3): 1461.
EFSA concluyó que los estudios de intervención han demostrado efectos beneficiosos de
EPA y DHA sobre los factores de riesgo cardiovasculares reconocidos, tales como una
reducción de las concentraciones de triglicéridos en plasma, la agregación plaquetaria y la
presión arterial. Estos efectos se observaron principalmente en consumos ≥ 1 g/día, muy
por encima de los niveles que se asociaron con un menor riesgo de enfermedades
7
cardiovasculares en los estudios epidemiológicos. Con respecto a las enfermedades
cardiovasculares, los estudios de intervención epidemiológica y dietéticos prospectivos
indican que el consumo de pescado azul o de suplementos dietarios de ácidos grasos omega
3 poliinsaturados de cadena larga (equivalente a un rango de 250 a 500 mg de EPA más DHA
al día) disminuyen el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria y muerte súbita
cardíaca. Una ingesta de 250 mg por día de EPA más DHA parece ser suficiente para la
prevención primaria en sujetos sanos. Por lo tanto, y dado que los datos disponibles no son
suficientes para derivar un Requerimiento Promedio (AR), el Panel de la EFSA estableció una
Ingesta Adecuada (AI) de 250 mg de EPA más DHA en adultos, considerando la salud
cardiovascular.
3.3
Comité Científico Noruego de Seguridad Alimentaria / Consejo Nórdico de
Ministros
Referencia: Vitenskapskomiteen for mattrygghet (VKM). Evaluation of negative and
positive health effects of Omega-3 fatty acids as constituents of food supplements and
fortified foods. Opinion of the Steering Committee of the Norwegian Scientific Committee
for Food Safety. Date 28.06.2011. Doc. No. 08-707-final. ISBN: 978-82-8082-365-6.
La opinión científica del VKM hace observaciones importantes sobre los efectos positivos
para la salud de los ácidos grasos DHA y EPA en relación con las enfermedades
cardiovasculares:
•
•
•
•
Consideraciones sobre la ingesta adecuada de los ácidos grasos omega 3 deben ser
específicas para EPA y DHA en los efectos positivos para la salud.
De la literatura revisada no es posible distinguir los efectos en la salud de EPA y DHA
consumidos en forma de triacilgliceroles (TAG) o en forma de ésteres etílicos.
La evidencia más fuerte de los posibles efectos beneficiosos de la suplementación
con ácidos grasos omega 3 en humanos se presenta a través de ensayos controlados
aleatorios con más de 43.000 participantes estudiados con enfermedad
cardiovascular (prevención secundaria). En los pacientes que recibieron diariamente
ya sea 0.8 g de EPA y DHA ó 1,8 g de EPA como éster etílico, se redujo el riesgo de
eventos cardiovasculares y la mortalidad.
La prevención primaria de la suplementación de EPA y DHA ha sido menos estudiada.
Sin embargo, el VKM adoptó la recomendación de la EFSA para adultos basados en la
evidencia científica que indica que el consumo de pescado azul (1-2 porciones por
semana o suplementos dietarios que contienen EPA y DHA y equivalente a un rango
de 0,25 a 0,5 g de EPA y DHA al día) disminuyen el riesgo de mortalidad por
enfermedad coronaria y muerte súbita cardíaca.
La opinión científica de VKM también consideró las evaluaciones de las funciones
cardiovasculares de EPA y DHA realizadas por la OMS/FAO 2008, OMS/FAO 2010, EFSA 2009
y FDA. En el dictamen científico de EFSA 2009, el Panel NDA de la EFSA concluyó que existe
8
una relación de causa y efecto entre el consumo de 3 g/día de EPA y DHA, y la reducción de
la presión arterial. Esto se refiere tanto a las personas hipertensas como normotensas. Del
mismo modo, el Panel concluyó que existe una relación de causa y efecto entre el consumo
de 2-4 g/día de EPA y DHA, y la reducción del valor normal de TAG en ayunas. Tanto el
mantenimiento de la presión arterial normal como la reducción de TAG plasmático en
ayunas, se consideran efectos positivos para la salud cardiovascular.
La opinión científica de VKM ofrece una extensa búsqueda en la literatura, incluyendo
estudios con aceites de pescado y sus ésteres etílicos marinos y estudios con aceites
vegetales. Aunque los mecanismos de acción no se conocen completamente y hay menos
evidencia para la prevención primaria que para la prevención secundaria, las conclusiones
sugieren que un mayor consumo de ácidos grasos omega 3 de pescado o suplementos de
aceites de pescado, reducen las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, la
muerte cardíaca súbita, y, posiblemente, derrame cerebral, y que una ingesta suficiente de
EPA y DHA es importante para una buena salud.
El VKM declara además que la dosis óptima no se conoce, y que la cantidad puede variar en
diferentes poblaciones en función de los consumos dietéticos basales de ácidos grasos
omega 3 y ácidos grasos omega 6.
En 2013 el Consejo Nórdico de Ministros recomendó que los ácidos grasos omega 3 deben
aportar al menos el 1% de energía. Teniendo en cuenta la sección 3.2.2.6 de los Principios
Generales, un 1% de energía equivale a un 1% de 2000 kcal/día, que es 20 kcal. Suponiendo
el caso de 9 kcal/g de grasa, la cantidad equivalente de ácidos grasos omega 3 es de 2,2
g/día.
3.4
Las autoridades de salud de Australia y Nueva Zelanda (2006): Consejo Nacional de
Salud e Investigación Médica y Ministerio de Salud de Nueva Zelanda
(NHMRC/MOH)
Referencia: National Health and Medical Research Council Nutrient Reference Values for
Australia and New Zealand including recommended dietary intakes. Commonwealth of
Australia, 2006.
Para el total de omega 3 (DHA+ EPA+ DPA), se recomendó una ingesta adecuada para
hombres y mujeres de 19 años y más, de 160 mg y 90 mg, respectivamente. El objetivo de la
recomendación sugerida para reducir el riesgo de enfermedad crónica fue de 610 mg y 430
mg por día, respectivamente, para DHA+ EPA+ DPA.
La recomendación para reducir el riesgo de enfermedades coronarias es que todos los
australianos adultos deben consumir alrededor de 500 mg/día de la combinación de DHA y
EPA, por medio de las siguientes recomendaciones:
•
2 ó 3 porciones a la semana (150 g cada porción) de pescado graso.
•
Cápsulas de aceite de pescado o líquido.
9
El consumo de pescado al menos una vez a la semana está asociado con un menor riesgo de
accidente cerebrovascular total y la mortalidad por enfermedades coronarias en la
población general y en pacientes con infarto de miocardio. El nivel de evidencia es de III-2,
según NHMRC, es decir, la evidencia obtenida a partir de estudios comparativos con
controles concurrentes y asignaciones no aleatorias, estudios de cohortes, estudios de
controles por caso, o series temporales interrumpidas con un grupo de control.
3.5
Instituto de Medicina (IOM) de Estados Unidos (2005)
Ref.: Institute of Medicine of the National Academies. Dietary Reference Intakes of
energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. 2005.
IOM hizo recomendaciones de ingesta de DHA y EPA, para hombres y mujeres adultos de 19
años y más, de un 10% de la ingesta de omega 3 (1,6 g y 1,1 g/día, respectivamente), es
decir, 160 mg/día y 110 mg/día de DHA y EPA.
4.
OTROS ANTECEDENTES SOBRE LA REVISIÓN DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SEGÚN
LOS PRINCIPIOS GENERALES PARA EL ESTABLECIMIENTO DE VRN.
Para este trabajo, se adjuntan 4 revisiones de la evidencia científica sobre los efectos
beneficiosos para la salud del EPA y DHA, realizadas por la Federación Rusa, Chile y la
International Alliance of Dietary/Food Supplement Associations (IADSA) (Anexo 2, 3, 4 y 5).
En estas revisiones, se analiza la calidad de la evidencia disponible según criterios GRADE y
recomendaciones de RASBs.
Anexo 2
Documento “Propuesta de la International Alliance of Dietary/Food Supplement
Associations (IADSA) al CCNFSDU de inicio de nuevo trabajo para el establecimiento de un
VRN del Codex para los ácidos grasos omega-3 basados en el ácido eicosapentaenoico (EPA)
y el ácido docosahexaenoico (DHA). Noviembre de 2014.
Anexo 3
Review of scientific and regulatory approachesinestablishinga Codex NRV values for -3fatty acids based on eicosapentaenoic (EPA) and docosahexaenoic acid (DHA) acids . By the
Russian Federation
Anexo 4
Ministerio de Salud de Chile. Resumen de la evidencia disponible del beneficio de ácidos
grasos EPA y DHA para determinar un valor referencial recomendado para su ingesta.
Marzo 2015.
10
Anexo 5
IADSA. Resumen de la evidencia disponible del beneficio de ácidos grasos EPA y DHA. Marzo
2015.
Además de las recomendaciones de los RASBs, varias organizaciones científicas, globales,
regionales y de expertos, han establecido recomendaciones de ingesta de pescado, aceites
de pescado y DHA y EPA. Estas recomendaciones han sido resumidas por la Organización
Mundial para EPA y DHA omega 3 (GOED), y se adjuntan en el Anexo 6 para disponer de
mayores antecedentes.
Anexo 6
Global Recommendations for EPA and DHA Intake. Organización Mundial para EPA y DHA
omega 3 (GOED), 18 March 2015.
5. POSIBLES MECANISMOS QUE PODRÍAN CONTRIBUIR A LOS EFECTOS DE DHA Y EPA
SOBRE LA DISMINUCION DEL RIESGO DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Los estudios sobre marcadores de riesgo y los posibles mecanismos subyacentes están más
allá del alcance de esta revisión. Sin embargo, casi todos los estudios en humanos que
investigan los mecanismos biológicos sobre los efectos beneficiosos han sido realizados con
cantidades elevadas de DHA y EPA (≥ 3.000 mg/día). Por tanto, es difícil extrapolar los
hallazgos de estos estudios a situaciones cotidianas de la población en general donde se
consume DHA y EPA. Para explicar los principales beneficios cardiovasculares se han
postulado los siguientes mecanismos:
•
Reducción de las arritmias cardiacas
•
Reducción de los triglicéridos plasmáticos
•
Potencial anti-aterosclerótico
•
Reducciones en la presión arterial sistólica y diastólica
•
Reducción de la rigidez arterial
•
Efectos sobre la agregación plaquetaria y la hemostasia
•
Efectos sobre la función endotelial y la inflamación
6. IMPORTANCIA EN LA SALUD PÚBLICA
6.1
Evaluación de la ingesta dietética y estado nutricional de omega 3 (DHA y EPA)
La mayor parte de la evidencia científica actualmente no está dirigida a buscar una
proporción óptima en la dieta de ácidos grasos omega 3 y omega 6, sino más bien hacia las
ingestas absolutas de omega 3 y omega 6 específicos que están asociados con muchas
metas y resultados de salud diferentes, como las enfermedades coronarias, la salud mental
o respuestas inflamatorias/inmunológicas (Deckelbaum y Calder, 2010). Como se indica
anteriormente, la evidencia relacionada con las cantidades de ingesta de omega 3 se
definen mejor para las ECVs. No existe una relación entre las cantidades recomendadas de
consumo de productos del mar, DHA y EPA, y lo que en realidad consume la población.
11
(Grieger et al., 2013). La mayoría de las poblaciones no están cumpliendo con las
recomendaciones actuales para la ingesta de DHA y EPA.
Las evaluaciones confiables y válidas de la ingesta dietética son cruciales para determinar
DIRVs (Flock et al., 2013). Esto plantea un desafío para todos los nutrientes, incluyendo DHA
y EPA. Las cantidades, la duración de la ingesta, fuentes de DHA y EPA, los factores
dietéticos y de estilo de vida, la elección de los individuos sanos frente a pacientes, las
inconsistencias en el diseño, ejecución e interpretación de estudios, contribuyen al desafío
de establecer DIRVs y VRN. Se necesita mucha más información sobre la producción
endógena de DHA y EPA en los veganos y vegetarianos, la variabilidad interindividual en las
respuestas a DHA y EPA, respuestas diferentes en relación a la edad, sexo, peso, raza,
genotipos específicos y estado de salud general. También las bases de datos de composición
de alimentos también son importantes para la evaluación de la ingesta de omega 3, y
además deben ser consideradas las limitaciones de los registros de ingesta de los alimentos.
Por ejemplo, la EFSA (2012) seleccionó referencias con el fin de obtener datos sobre la
distribución de la ingesta de los países europeos. Los promedios de ingesta diaria de EPA
para los adultos variaron entre 50 y 150 mg/día y las medianas variaron entre 14 y 180 mg.
Para DHA, los promedios variaron entre 131 y 273 mg/día y las medianas variaron entre
42,5 y 430 mg/día.
Por todas estas razones, los biomarcadores confiables del estado nutricional de omega 3
son necesarios para validar los datos de ingesta alimentaria (Flock et al., 2013). Se ha hecho
un progreso significativo en la última década y varios marcadores de DHA y EPA están ahora
disponibles, incluyendo los niveles en plasma, eritrocitos y tejido adiposo. El uso de
marcadores sanguíneos de la ingesta de ácidos grasos ha hecho posible evaluar los
resultados relacionadas con la enfermedad. Los niveles plasmáticos de ácidos grasos reflejan
la ingesta en los últimos días, mientras que los niveles del tejido adiposo de los ácidos
grasos son más bien un reflejo de la ingesta de ácidos grasos en el largo plazo. El Índice
omega 3 (Sala-Vila et al, 2011;. Schacky, 2014), es decir, el contenido en eritrocitos de DHA y
EPA, es un biomarcador útil de la condición nutricional de éstos. Este método de evaluación
estandarizado es importante para la evaluación del estado de DHA y EPA los efectos
biológicos de la ingesta de éstos.
6.2
Factores de riesgo dietéticos asociados a la carga mundial de enfermedades no
transmisibles: enfermedades cardiovasculares
En vista del hecho de que las ingestas actuales de DHA y EPA son bajas en comparación con
las recomendaciones, es importante destacar que se espera beneficios para la salud pública
en la medida que la población general alcance la recomendación de ingesta de DHA y EPA,
por lo que es importante establecer un VRN para estos nutrientes.
Como parte de un análisis sistemático de la Carga Global de Estudio de Enfermedades del
2010, Lim et al. (2012) fueron capaces de estimar las muertes y la discapacidad ajustada por
años de vida (AVAD: suma de los años vividos con discapacidad (AVD) y los años de vida
perdidos (AVP)) atribuibles a los efectos independientes de 67 factores de riesgo y grupos
de factores de riesgo para 21 regiones en 1990 y 2010. Los factores de riesgo de la dieta y la
inactividad física representaron en conjunto el 10% de los AVAD globales en 2010. Diversos
12
factores dietéticos tienen un efecto sobre la cardiopatía isquémica y los accidentes
cerebrovasculares, incluyendo el consumo de frutas, verduras, frutos secos y semillas,
cereales integrales, carnes procesadas, grasas poliinsaturadas y DHA y EPA de origen
marino. Los investigadores actualizaron revisiones sistemáticas y meta-análisis de los ácidos
grasos omega 3 de origen marino, que incluyeron estudios observacionales y de
intervención, y evaluaron si existió una diferencia significativa entre los resultados de los
ensayos clínicos aleatorios, con la administración de suplementos de ácidos grasos omega 3
de origen marino y estudios observacionales del consumo de ácidos grasos omega 3 de
origen marino. El efecto de los ácidos grasos omega 3 de origen marino tiende a ser más
bajos en los ensayos clínicos aleatorios que en estudios observacionales; sin embargo, esta
diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,057). Por lo tanto, los investigadores
utilizaron el efecto en base a la combinación de los ensayos clínicos aleatorios y los estudios
observacionales. De los factores de riesgo alimentarios individuales evaluados en el 2010, la
carga mundial de una dieta baja en productos del mar (rica fuente de DHA y EPA) fue del
1,1% de los AVAD globales (IC del 95%: 0,8 a 1,5) en comparación con las frutas (4,2%),
seguido por las dietas con alto contenido de sodio (2,5%), bajos en los frutos secos y
semillas (2,1%), baja en granos enteros (1,6%) y baja en verduras (1,5%). La proporción de
AVAD por cardiopatía isquémica atribuible a factores de riesgo individuales de la dieta en
todo el mundo en el 2010, incluyó el 40% de las dietas bajas en los frutos secos y semillas, el
30% de las dietas bajas en frutas, 22% para las dietas bajas en DHA y EPA de origen marino,
el 17% para dietas bajas en granos enteros, 17% para las dietas con alto contenido de sodio
y 12% para las dietas bajas en verduras.
En el Cuadro 1 de Lim et al. (2012), se incluyeron los siguientes datos para DHA y EPA:
Factor de riesgo
Definición de la exposición
Resultados
Subgrupo
Dieta baja en ácidos grasos omega 3 de
origen marino (DHA y EPA).
Ingesta dietética de DHA y EPA medida
en mg/día
Muerte causada por enfermedad
isquémica del corazón
Edad ≥ 25 años
Principales fuentes de datos para medir
la exposición
Distribución de la exposición del riesgo
mínimo teórico
Encuestas alimentarias y de salud
Fuente de riesgos relativos
Revisión publicada actualizada de
Mozaffarian et al.2010
250 mg/día
Aunque otros estudios de intervención en humanos podrían aclarar algunas de las
inconsistencias observadas entre la evidencia epidemiológica y algunos resultados de
estudios de intervención en humanos, ya hay una gran cantidad de evidencia convincente
que apoya los beneficios relacionados con el aumento de la ingesta de DHA y EPA sobre las
ECV (Kris-Etherton et al, 2009;. Harris et al, 2009;. Flock et al, 2013;. Grieger et al, 2013).
13
En resumen, las pruebas disponibles muestran que el DHA y EPA pueden tener efectos
beneficiosos para la salud, incluyendo la reducción de la presión arterial, mejoramiento de
la eficacia de los medicamentos contra la hipertensión y disminución del riesgo de
enfermedades cardiovasculares.
7. INOCUIDAD DE UNA MAYOR INGESTA DE DHA y EPA
Las principales preocupaciones con respecto a la inocuidad de DHA y EPA son sus efectos
sobre el control glicémico en la diabetes, la reducción de la agregación plaquetaria/aumento
del tiempo de sangría y los efectos inmunológicos adversos (EFSA, 2012). Los estudios de
intervención en humanos de largo plazo que han investigado una variedad de resultados de
salud y los efectos de la suplementación con DHA y EPA, ya sea sola o en combinación, en
cantidades de hasta aproximadamente 1 g/día (por ejemplo, cardiovasculares, neurológicas,
inmunológicas), generalmente no han reportado efectos adversos en relación con el
consumo de DHA y EPA en estos niveles de ingesta.
El ensayo GISSI Prevenzione en 1999, el estudio JELIS (Yokoyama et al., 2007) y el estudio de
los investigadores GISSI-HF (2008) informaron que no existe ningún efecto adverso
clínicamente relevante en más de 35.000 personas. Hace más de 10 años, la Administración
de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE.UU. determinó que la ingesta de DHA y EPA de
hasta 3 g/día son seguros para la población en general. En 2011, el Comité Científico
Noruego de Seguridad Alimentaria realizó una revisión de la inocuidad de DHA y EPA y no
encontró ningún efecto adverso sobre el tiempo de sangría, con niveles de hasta 6,9 g/día
(Froyland et al., 2011). Más recientemente, la EFSA (2012) concluyó que las ingestas de
hasta aproximadamente 5 g/día de DHA y EPA combinados no parecen aumentar el riesgo
de complicaciones hemorrágicas, episodios hemorrágicos espontáneos o afectar la
homeostasis de la glucosa, la función inmune o la peroxidación lipídica, siempre que la
estabilidad oxidativa del DHA y EPA esté garantizada. EFSA concluyó que los suplementos de
solo EPA hasta 1,8 g/día no presenta problemas de inocuidad para adultos.
8. OTRAS CONSIDERACIONES
El consumo de pescado plantea la problemática de la exposición humana al metilmercurio,
una forma tóxica del mercurio presente en el pescado y los depredadores, de larga vida, en
la parte superior de la cadena alimentaria, como la caballa gigante, pez espada, tiburón,
blanquillo y el atún blanco. Aunque se han dado consejos de salud pública a las mujeres que
puedan quedar embarazadas y para las mujeres embarazadas, madres lactantes y los niños
pequeños para evitar ciertos tipos de pescado potencialmente con alto contenido de
mercurio, los análisis de riesgo-beneficio indican que la reducción de consumo de pescado
podría tener graves consecuencias para la salud pública (Cohen et al., 2005; Mozaffarian y
Rimm, 2006; Wennberg et al, 2012;. Hughner et al, 2012; Autoridad Europea de Seguridad
Alimentaria, 2014). En consecuencia, los mensajes sobre el consumo de pescado, no
deberían disuadir a las personas de comerlo. (FDA EE.UU., 2014).
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9. PREGUNTAS AL GTE SOBRE EL CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LOS
NUTRIENTES Y DE LA BASE ADECUADA PARA UN VRN-ENT PARA DHA Y EPA.
Pregunta 1
¿Está de acuerdo con cada uno de los RASB incluidos en esta revisión? De no ser así ¿cuál
incluiría? justifique su respuesta
Pregunta 2
Teniendo presente los términos de referencia de este GTE ¿está de acuerdo con considerar
sólo los siguientes beneficios para establecer un VRN-ENT en este grupo de trabajo:
•
•
•
Reducción primaria del riesgo de mortalidad por enfermedades coronarias.
Muerte súbita cardíaca.
Otros beneficios cardiovasculares.
Si no es así, por favor justifique su respuesta apoyada en referencias científicas.
Pregunta 3
¿Está de acuerdo con que la totalidad de la evidencia disponible es convincente o
generalmente reconocida para cada uno de los siguientes beneficios:
1.-.reducción primaria del riesgo de mortalidad por enfermedades coronarias
2.- muerte súbita cardíaca?
3.- otros beneficios cardiovasculares
Si no es así, por favor justifique su respuesta apoyada en referencias científicas.
Nota: Si usted posee información o evidencia adicional a la que se ha revisado en este
primer documento de consulta con sus respectivos anexos, que cumpla con los criterios del
punto 3.2.2.1 de los principios generales para el establecimiento de VRN-ENT, por favor
remita esta información a las co-presidencias de la Federación Rusa y Chile.
Pregunta 4
¿Está de acuerdo que la ingesta de DHA y EPA es de suficiente importancia para la salud
pública y que toda la información revisada hasta ahora justifica establecer un VRN-ENT con
fines de etiquetado nutricional? Si no es así, por favor justifique su respuesta apoyada en
referencias científicas.
15
Pregunta 5
¿Está de acuerdo con que se cumple el primer criterio en la Sección 3.2.2.1 y que la
evidencia científica revisada y evaluada apoya el establecimiento VRN-ENT para EPA y DHA?
Si no es así, por favor justifique su respuesta.
Pregunta 6
Teniendo presente los términos de referencia de este GTE ¿está de acuerdo con considerar
establecer un valor de VRN-ENT específico para EPA y DHA combinado y no para omega 3
totales? Si no es así, por favor justifique su respuesta.
Pregunta 7
Teniendo presente los términos de referencia de este GTE ¿está de acuerdo con considerar
en establecer un valor de VRN-ENT específico para la combinación de EPA + DHA, en
cualquier proporción? De no ser así, justifique su respuesta.
Pregunta 8
¿Está de acuerdo que la población de referencia sea la población adulta, mayor de 4 años,
hombres y mujeres no embarazadas ni en periodo de lactancia? De no ser así, justifique su
respuesta.
Pregunta 9
¿Está de acuerdo con establecer un único Valor de Referencia de Nutrientes - Enfermedades
No Transmisibles (VRN-ENT), dirigido a población general, que se encuentre entre 250-500
mg/día? Si no así, fundamente su respuesta.
Pregunta 10
Si usted contestó afirmativamente en la preguntas 9 ¿Qué valor de referencia propondría
para EPA más DHA, esperando obtener estos beneficios para la salud? Fundamente su
respuesta.
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