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Midriáticos intracamerulares durante
la facoemulsificación
Laureano Álvarez-Rementería
INTRODUCCIÓN
La cirugía de cataratas es uno de los actos quirúrgicos
más frecuentemente practicados por los cirujanos oftalmólogos. La aparición de técnicas quirúrgicas menos invasivas y
mejoradas respecto a las anteriores requieren de una menor
anestesia, eliminación de la necesidad de hospitalización y
menor control postoperatorio. Sin embargo, cabe destacar que
algunas rutinas preoperatorias de la cirugía de cataratas han
cambiado poco, incluyendo la dilatación pupilar preoperatoria.
Cualquier procedimiento de cirugía de catarata requiere
una midriasis adecuada, la cual se consigue habitualmente
mediante administración tópica de agentes midriáticos anticolinérgicos y simpatomiméticos, comúnmente ciclopentolato, fenilefrina y tropicamida. Este tipo de administración tiene
varios inconvenientes. En primer lugar, hay que considerar la
baja penetración a través de la córnea que poseen1,2, lo cual
retrasa inevitablemente la dilatación pupilar. Cabe destacar,
por ejemplo, en el caso del ciclopentolato un tiempo de aproximadamente 30 minutos3 y en el caso de la fenilefrina de
unos 75 minutos4. Desde un punto de vista práctico este procedimiento retrasa la finalización de la cirugía e incluso se dilata más en el tiempo que el propio acto quirúrgico en sí. En
segundo lugar, cabe considerar los posibles efectos adversos
cardiovasculares5,6 de las sustancias de administración tópica utilizadas debido a la significativa absorción sistémica4,
así como de las alteraciones corneales tales como epiteliopatías corneales químico-enzimáticas y reacciones queratoconjuntivales alérgicas. Cabe destacar especialmente grupos de
alto riesgo tales como pacientes con hipertensión7, enfermedades cardiovasculares8 y niños9. Y por último, si se consigue una buena midriasis pupilar al principio, ésta tiende a disminuir durante la cirugía dificultando la finalización de esta.
Se han propuesto diversas soluciones a este problema
tales como tratamiento preoperatorio con diclofenaco10, uso
de fenilefrina en el suero de irrigación, fenilefrina viscosa
(10%)11 o la inyección de midriáticos intracamerulares.
Este capítulo pretende abordar la aplicación de midriáticos intracamerulares como alternativa a la administración tópica de agentes midriáticos. Las principales ventajas que posee este procedimiento son: 1) Eliminación del tiempo de
espera preoperatorio para conseguir la dilatación pupilar; 2)
Una mejor colaboración del paciente frente a la luz del microscopio; 3) Una más rápida recuperación de la función visual; y
4) La reducción de la dosis del agente midriático disminuyen464
do así posibles efectos sistémicos adversos y las desventajas anteriormente comentadas sobre el uso de agentes midriáticos tópicos.
PAUTAS DE DILATACIÓN PUPILAR INTRACAMERULAR
Frente a las pautas tradicionales de dilatación pupilar se
han propuesto diversos métodos (Tablas I y II) que consideran la aplicación de midriáticos intracamerulares. A continuación vamos a detallar diversas pautas propuestas por varios
cirujanos con el fin de conseguir la dilatación pupilar sin la
aplicación preoperatoria de midriáticos tópicos.
Lidocaína intracamerular con epinefrina irrigada
Robert Cionni12 describe la introducción intracamerular
de lidocaína (Xylocaina®-MPF al 1%). Este autor recomienda la
instilación de una o dos gotas de Xylocaina®-MPF al 1% en la
superficie corneal varios minutos antes de la cirugía, posteriormente mediante una incisión corneal se inyectan entre
0,3 y 0,5 ml de Xylocaina®-MPF al 1% en la cámara anterior.
Alrededor de 90 segundos tras la inyección, el cirujano ya
puede empezar con la cirugía al conseguirse una dilatación
total de la pupila. La pupila permanece dilatada y el cirujano
puede mantenerla en ese estado o aumentar su dilatación si
durante la facoemulsificación se añade epinefrina (0,3 cc de
1:1000). En este estudio los autores indican un cambio de
diámetro pupilar promedio de 2,4 mm (rango de 1,5 a
3,1 mm) a 6,5 mm (rango de 5,2 a 7,2 mm) tras la inyección
de Xylocaina®-MPF al 1% en 12 pacientes. De manera general, al cabo de 6 horas de la inyección las pupilas eran ya reTabla I. Pautas de dilatación pupilar intracamerular
1. Lidocaína intracamerular con epinefrina irrigada
2. Ciclopentolato, fenilefrina y lidocaína intracamerular con epinefrina irrigada
3. Ciclopentolato, fenilefrina y lidocaína intracamerular sin epinefrina irrigada
4. Epinefrina intracamerular
5. Lidocaína y epinefrina intracamerular
6. Bupivacaína y epinefrina intracamerular
7. Otras
36. MIDRIÁTICOS INTRACAMERULARES DURANTE LA FACOEMULSIFICACIÓN
Tabla. II. Pautas para la inyección de midriáticos intracamerulares durante la facoemulsificación
Autores
Pauta
Cionni12
Inyección de 0,3-0,5 ml Xylocaína®-MPF al 1% con epinefrina irrigada (03 cc 1:1000).
Nikeghbali19
Inyección de 0,2-0,3 ml lidocaína al 1%
Lundberg y Behndig20
Inyección de 150 ml de ciclopentolato al 0,1%, fenilefrina al 1,5% y Xylocaína®-MPF al 1% con epinefrina irrigada
(0,0006 mg/ml)
Behndig y Eriksson21
Inyección de 50-200 ml de ciclopentolato al 0,1%, fenilefrina al 1,5% y Xylocaína®-MPF al 1% con epinefrina irrigada (1:1.000.000)
Lundberg y Behndig22
Inyección de 150 ml de ciclopentolato al 0,1%, fenilefrina al 1,5% y Xylocaína®-MPF al 1%
Corbett y Richards26
Inyección de epinefrina (1:1.000.000)
Liou y Chen27
Inyección de epinefrina (0.1 ml de 1:25.000, 1:50.000, 1:100.000, 1:200.000 y 1:400.000)
´Alvarez-Rementeria28
Inyección de 0,1-0,25 ml de lidocaína al 1% y epinefrina 1:200.000 (5 mg/ml)
Inyección de 0,1-0,25 ml de bupivacaina al 0,5 % y epinefrina 1:200.000
activas, con lo que la recuperación visual es mucho más rápida. Los autores indican que el uso de Xylocaina®-MPF al 1%
no causa inflamación adicional y pérdida o cambio de tamaño en las células endoteliales en el acto quirúrgico. Su aplicación se ha mostrado segura en pacientes con patología corneal como la guttata13-16. El uso de esta técnica reduce la
probabilidad de producirse una queratopatía punteada superficial así como los riesgos cardíacos al no utilizar agentes
simpaticomiméticos17,18.
Nikeghbali19 muestra la aplicación de lidocaína en la dilatación pupilar durante la facoemulsificación y la compara con
la obtenida mediante midriáticos tópicos. En este caso se
analizan dos grupos de aproximadamente 30 ojos cada uno.
En ambos grupos se instilan tres gotas de tetracaína al 1%
en intervalos de 5 minutos antes de la cirugía. En el grupo de
tópica se administran tres gotas de ciclopentolato al 1% y fenilefrina al 5% en intervalos de 5 minutos empezando 60 minutos antes de la cirugía. En el grupo intracamerular se inyectan entre 0,2 y 0,3 ml de lidocaína al 1% en la cámara
anterior al principio de la cirugía. En ambos casos se utiliza
hydroxipropil metilcelulosa al 2% como viscoelástico y solución BSS® para irrigar. En ningún caso se utilizó epinefrina
junto con la solución de irrigación. Los autores no encuentran
diferencias significativas entre ambos grupos en relación a la
edad, sexo, densidad de la catarata, tamaño pupilar previo y
duración de la cirugía. No obstante, encuentran que la dilatación pupilar era significativamente mayor en el grupo intracamerular, 7,18 ± 0,48 mm frente a 6,6 ± 0,77 mm, intracamerular y tópica, respectivamente. El aumento promedio del
diámetro era por tanto mayor en el grupo intracamerular
(4,52 ± 0,08 mm) que en el grupo de tópica
(4,06 ± 0,09 mm). Las diferencias entre ambos grupos en relación al rendimiento quirúrgico subjetivo por parte del cirujano que comprendía la realización de la capsulorrexis, la facoemulsificación, la eliminación del córtex y el implante de la
lente, no eran estadísticamente significativas. Los autores
concluyen que el uso intracamerular de la lidocaína al 1% proporciona una cirugía segura y estable manteniendo la dilatación pupilar durante todo el proceso.
Ciclopentolato, fenilefrina y lidocaína intracamerular
con epinefrina irrigada
Lundberg y Behndig20 indican otro régimen alternativo: inyección intracamerular de midriáticos junto con lidocaína intracamerular. Los autores crean dos grupos de 30 pacientes
cada uno para analizar esta pauta. Se instilan tres gotas de
tetracaína al 1% en intervalos de 15 minutos antes de la cirugía en los pacientes de ambos grupos. En los pacientes del
grupo control (tópica) se instilan tres gotas de ciclopentolato
al 1% y fenilefrina al 10% en intervalos de 15 minutos antes
de la cirugía. De manera adicional reciben 150 ml de Xilocaína®-MPF al 1% intracamerular al principio de la cirugía. En el
otro grupo se instilan gotas placebo con la misma pauta que
en el grupo anterior junto con 150 ml de ciclopentolato al
0,1%, fenilefrina al 1,5% y Xilocaína®-MPF al 1% intracamerular al principio de la cirugía. En ambos grupos la facoemulsificación se realizó con parámetros estándar, DuoVisc® como
viscoelástico e irrigación con BSS® con 0,0006 mg/ml de epinefrina. Tras la cirugía se prescribió dexametasona al 0,1%
tres veces al día durante tres semanas. No se prescribieron
agentes reductores de la presión intraocular. Los autores
muestran que en el grupo intracamerular las pupilas alcanzaban el 95% de su máximo tamaño de dilatación tras 20 segundos de la inyección intracamerular. El valor promedio de la
pupila tras la inyección de viscoelástico era menor en el grupo intracamerular que en el grupo de tópica, pero las pupilas
en el grupo intracamerular a menudo continuaban dilatándose durante el procedimiento (incremento del 4,5%) mientras
465
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
que la pupilas en el grupo de tópica tendían a contraerse (reducción del 2,1%). Las diferencias en el tamaño pupilar entre
ambos grupos antes del implante de la lente intraocular eran
mínimas. Al día siguiente de la cirugía las diferencias eran notables entre ambos grupos: 5,7 ± 1,1 mm vs 3,7 ± 0,8 mm,
intracamerular y tópica, respectivamente. Estos autores analizaron la pérdida de células endoteliales y su tamaño, mostrando que no existían diferencias significativas entre ambos
grupos. Según Lundberg y Behndig20, el uso mixto de midriáticos junto con lidocaína vía intracamerular es seguro y efectivo. Los pacientes administrados con esta pauta indican un
mayor confort al deslumbramiento, probablemente debido a
la pupila normalizada al inicio de la cirugía permitiendo una
adaptación más gradual a la luz de microscopio. También es
probable que la acción directa de la lidocaína sobre el esfínter pupilar contribuya a la midriasis tras la inyección midriática intracamerular. Por otra parte, el efecto anestésico de la lidocaína sobre el iris puede parcialmente contrarrestar el
efecto midriático de la fenilefrina. Las dosis de ciclopentolato y fenilefrina en el grupo de tópica eran entre 6 y 4 veces
mayores que las del grupo intracamerular; una menor dosis
puede reducir significativamente el riesgo de alteraciones cardiovaculares5-8. Con todo ello, los autores concluyen que la
instilación de midriáticos intracamerulares es una alternativa
rápida, efectiva y segura a los midriáticos tópicos, simplificando el preoperatorio quirúrgico y en ciertos grupos de riesgo reduciendo los efectos adversos cardiovasculares.
Behndig y Eriksson21, siguiendo la anterior pauta, evaluaron este procedimiento en un número mayor de pacientes:
396 en dos grupos (198 + 198). En ambos grupos se instiló
tetracaína al 1%. En el grupo intracamerular entre 50 y
200 ml de ciclopentolato al 0,1%, fenilefrina al 1,5% y Xilocaína®-MPF al 1% al principio de la cirugía. En el grupo control
se instilaron tres gotas de ciclopentolato al 0,85%, fenilefrina
al 1,5% en intervalos de 15 minutos y Xilocaína®-MPF al 1%
intracamerular al inicio de la cirugía. En ambos grupos la facoemulsificación se realizó con parámetros estándar, DuoVisc® como viscoelástico e irrigación con BSS® con epinefrina al 1:1.000.000. Tras la cirugía se prescribió
dexametasona al 0,1% tres veces al día durante una semana, dos veces durante una semana y una vez durante otra semana. De manera adicional se prescribió una gota de timolol
al 0,5% para reducir la presión intraocular en todos los pacientes a excepción de casos con contraindicaciones, en los
que se prescribió pilocarpina al 4%. Los autores ponen de
manifiesto que no existen diferencias significativas entre los
resultados obtenidos en ambos grupos y concluyen que la cirugía con midriáticos intracamerulares no tiene ningún efecto
negativo sobre el rendimiento quirúrgico promedio del cirujano. Esta pauta no incrementa el tiempo de cirugía. La mezcla
de anestésico y midriáticos puede ser fácilmente administrada vía intracamerular dando la posibilidad al cirujano de dosificar dependiendo de la respuesta clínica. Estos autores también indican la posibilidad de simplificar la pauta mezclando
los midriáticos y el anestésico con el viscoelástico, aunque
466
se reduce el grado de control por parte del cirujano de la respuesta midriática. Esto también puede aumentar innecesariamente la duración de la midriasis tal y como han mostrado en
el estudio anterior Lundberg y Behndig20. La modificación de
la composición puede variarse con el fin de conseguir la máxima midriasis con la mínima duración de su efecto, sin causar, obviamente, efectos adversos no deseados bien locales
bien sistémicos.
Ciclopentolato, fenilefrina y lidocaína intracamerular sin
epinefrina irrigada
Lundberg y Behndig22 analizan si en la pauta anteriormente discutida puede eliminarse el uso de epinefrina. Diseñan
un estudio sobre 90 pacientes, divididos en dos grupos. En
todos los pacientes se instilaron tres gotas de tetracaína al
1% 5 minutos antes de la cirugía. En el grupo uno se administraron 150 ml de ciclopentolato al 0,1%, fenilefrina al 1,5%
y Xilocaína®-MPF al 1% intracamerular al principio de la cirugía. En este grupo se utilizó BSS® con 0,6 mg/ml de epinefrina. En el grupo dos se llevó a cabo la misma pauta a excepción de la inclusión de la epinefrina en la solución de
irrigación. De manera adicional se evaluó su posible exclusión en la administración de midriáticos tópicos. A su vez 50
pacientes fueron separados en dos grupos. En ambos grupos
se instilaron tres gotas de ciclopentolato al 1% y tres de fenilefrina al 10% en intervalos de 15 minutos y 150 ml de Xilocaína®-MPF al 1% intracamerular al inicio de la cirugía. En el
grupo primero se utilizó epinefrina junto a la solución de irrigación y en el grupo dos sin ella. En todos los grupos se prescribió dexametasona al 0,1% tres veces al día durante tres
semanas. No se prescribieron agentes reductores de la presión intraocular, a excepción de los pacientes con glaucoma
que siguieron con su pauta habitual.
La primera parte del estudio, realizada con pacientes con
administración intracamerular, mostró que, en el grupo sin
epinefrina, la pupila era significativamente más grande al final de la cirugía que al principio. En el grupo con epinefrina el
aumento entre el principio y el final de la cirugía fue significativo pero menor que el cambio encontrado en el grupo sin epinefrina. En la segunda parte del estudio con midriáticos tópicos, los tamaños pupilares disminuyeron significativamente
en ambos grupos, pero significativamente más en el grupo
sin epinefrina. En ninguna de las dos partes del estudio se
encontraron diferencias entre los grupos en relación a parámetros tales como la duración de la cirugía, la cantidad de solución de irrigación utilizada, el tiempo efectivo de uso del facoemulsificador, la agudeza visual mejor corregida, flare o
daño endotelial. Con todo ello, los autores muestran que, utilizando una pauta de dilatación intracamerular, añadir epinefrina a la solución de irrigación no contribuye a mantener el
tamaño pupilar durante la cirugía. Al contrario, se consiguen
mayores diámetros pupilares sin el uso de epinefrina que con
su uso. El mecanismo exacto de este hallazgo no es conoci-
36. MIDRIÁTICOS INTRACAMERULARES DURANTE LA FACOEMULSIFICACIÓN
do pero hay que considerar que el músculo dilatador del iris
posee principalmente receptores a-adrenérgicos y menor cantidad de receptores b-adrenérgicos. La fenilefrina es más potente en la estimulación de receptores a-adrenérgicos que la
epinefrina, ocurriendo lo contrario con los b receptores23.
Cuando la fenilefrina se inyecta en la cámara anterior los receptores adrenérgicos están ocupados, pero cuando la epinefrina entra en el ojo compite gradualmente con la fenilefrina
por los receptores. Si consideramos la pauta propuesta, la
cantidad de fenilefrina es aproximadamente 26 veces mayor
que la cantidad de epinefrina, pero hay que tener en cuenta
que gran parte de la fenilefrina desaparece al principio de la
cirugía mientras que la epinefrina se administra de manera
continua. Cuando estos autores comparan los grupos de tópica muestran que en ambos las pupilas diminuyen con o sin
epinefrina, pero en el grupo sin epinefrina la constricción es
significativamente menor. Este estudio corrobora anteriores
en los que se indica que el uso de la epinefrina con midriáticos tópicos es necesario24,25.
Como conclusión los autores indican que el uso de midriáticos intracamerulares es una técnica segura y eficaz frente a los tópicos en la cirugía de facoemulsificación y pueden
potencialmente simplificar el acto quirúrgico obviando la necesidad del uso de epinefrina en la solución de irrigación.
Epinefrina intracamerular
Otra pauta para conseguir la dilatación pupilar es la inyección intracamerular de epinefrina. Corbett y Richards26 mostraron que la irrigación intraocular con epinefrina durante cirugía de catarata extracapsular era eficaz y segura. Éstos
analizaron 70 pacientes que recibieron de manera aleatoria
una irrigación intraocular con o sin epinefrina (1:1.000.000).
Encontraron que la midriasis mantenida era significativamente mayor en el grupo que recibió la epinefrina (6,6 mm frente
6,0 mm), así como el mantenimiento de la dilatación a los 20
y 30 minutos de la cirugía. Mostraron que la constricción pupilar a un diámetro menor de 5 mm ocurría más frecuentemente en el grupo que no recibió epinefrina.
Siguiendo esta filosofía, Liou y Chen27 evaluaron la respuesta pupilar a diferentes dosis de epinefrina: 0,1 ml de
1:25.000, 1:50.000, 1:100.000, 1:200.000 y 1:400.000 en
60 pacientes de manera consecutiva. Midieron el tamaño pupilar justo antes de la incisión, un minuto tras la inyección de epinefrina y tras la facoemulsificación. Estos autores no encontraron diferencias entre las respuestas midriáticas de la pupila a
las diferentes concentraciones inyectadas. Según ellos, la concentración de 1:400.000 es tan efectiva como la de 1:25.000
aunque encontraron dos casos en los que la concentración de
1:400.000 no fue efectiva para mantener la dilatación pupilar
hasta la finalización del acto quirúrgico. Destacan que no encontraron elevaciones significativas de la presión arterial tras
la inyección de epinefrina en ninguna de las concentraciones
estudiadas. Éstos concluyen que una inyección intracamerular
de epinefrina extremadamente diluida puede ser efectiva en el
mantenimiento de la midriasis durante la cirugía de cataratas
sin presentarse efectos adversos sistémicos.
Lidocaína y epinefrina intracamerular
Esta es la pauta que nosotros utilizamos en el día a día durante la cirugía de facoemulsificación. Esta pauta pretende ser
una alternativa efectiva y segura para abolir los efectos secundarios debidos a la absorción sistémica de los anticolinérgicos
aplicados antes de la cirugía. Recientemente se ha llevado a
cabo su publicación en la revista de la Sociedad Española de Oftalmología mostrando los beneficios de dicha pauta para el paciente28. En este estudio se determinó la frecuencia de presentación de algunos efectos adversos atribuibles a la absorción
sistémica de los anticolinérgicos tópicos. De manera adicional,
se estudió la aparición de variaciones en la presión arterial asociadas a la administración de epinefrina intracamerular.
En este estudio, prospectivo, randomizado y controlado,
se llevó a cabo sobre una muestra consecutiva de 303 pacientes. Se crearon dos grupos, el grupo control (n = 151) no
recibió ningún midriático antes de la intervención y el grupo
de estudio (n = 152) recibió un protocolo consistente en dos
gotas de cilopentolato al 1% y dos de tropicamida al 1% cada
30 minutos durante 90 minutos antes de la cirugía. Todos los
pacientes recibieron la instilación de propanofeno una gota
cada 8 horas durante 48 horas antes de la intervención. Todos los pacientes recibieron dos gotas de una mezcla de oxibuprocaína al 0,4% y tetracaína al 0,5% antes de la cirugía.
Una vez en quirófano, se administró entre 0,1 y 0,25 ml de
una solución de lidocaína al 1% y epinefrina 1:200.000
(5 µg/ml), en cámara anterior. Se monitorizó de forma continua el electrocardiograma, la saturación de oxígeno por pulsioximetría y la presión arterial no invasiva en intervalos de 5
minutos. Se definieron las variables ataxia como el trastorno
evidente de la coordinación muscular en la marcha, mareo a
la sensación de giro o de vahído y la sequedad oral a aquella
sensación percibida por el paciente y referida a instancias del
investigador. Dichos efectos secundarios, en principio atribuibles a la instilación de anticolinérgicos, fueron estudiados por
un mismo observador, antes de entrar al quirófano, tanto en
el grupo control y en el grupo de estudio. Se midió en todos
los casos el tiempo quirúrgico, medido desde la paracentesis
hasta la administración de la solución ocular antiséptica final.
Encontramos que los efectos secundarios atribuibles a
los anticolinérgicos, en el grupo de estudio la frecuencia de
ataxia fue del 9,9% mientras que en el grupo control fue del
2,0%. La frecuencia de mareo en el grupo de estudio fue del
15,1% y en el grupo control fue del 1,3%. La frecuencia de sequedad oral en el grupo de estudio fue del 19,7% mientras
que en el grupo control del 6,6%. Con respecto a la necesidad de administrar dosis suplementaria de la solución para
mantener la midriasis fue aproximadamente dos veces mayor
en el grupo control, mientras que el riesgo estimado para re467
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
alizar una dilatación mecánica fue prácticamente el mismo en
ambos grupos. No hubo aumentos significativos en los valores de la presión arterial antes o después de la aplicación de
epinefrina intracamerular en ambos grupos. Según nuestros
resultados indicamos que el uso de lidocaína al 1% y epinefrina 1:200.000 durante la facoemulsificación parece una alternativa eficaz al empleo de anticolinérgicos para conseguir
la midriasis antes de la cirugía. La administración intracamerular de epinefrina diluida es una técnica segura, ya que no
se produjeron cambios cardiovasculares en ninguno de los
grupos del estudio. A pesar de que en el grupo control la necesidad de instilar nuevamente la solución fue dos veces mayor, consideramos que dicha situación fue clínicamente intrascendente dada la rapidez con la que se eliminan los
fármacos instilados en cámara anterior. Quizá ésta sea la
causa de que la midriasis se mantenga peor en el grupo control. Posiblemente la selección del paciente determinó que la
frecuencia con la que se emplearon los métodos de dilatación pupilar mecánica, fuera muy baja y similar en ambos grupos. Es objeto de otro estudio la cuantificación de la midriasis intraoperatoria y la aceptación de la técnica por parte del
cirujano, aunque los resultados preliminares indican que la
reactividad y el tamaño pupilar se recuperaron antes, lo que
favorece una recuperación visual más precoz.
Concluimos que los efectos adversos atribuibles a los anticolinérgicos tópicos, pueden eliminarse si se emplea, como
alternativa a éstos, la solución de lidocaína al 1% y epinefrina al 1:200.000, por vía intracamerular. Dichos trastornos
son de carácter leve, y suceden más frecuentemente en los
pacientes con peor estado físico. Una adecuada evaluación
oftalmológica ayudará a descartar aquellos pacientes en los
que no se pueda obtener una adecuada midriasis farmacológica con lidocaína al 1% y epinefrina al 1:200.000 que además puede emplearse con la seguridad y garantías suficientes como para realizar la facoemulsificación, sin que ello
signifique mayor consumo de tiempo o dificultad técnica para
un cirujano experimentado.
Bupivacaína y epinefrina intracamerular
que vamos a conectar se pueda soltar, ya que el viscoelástico al salir por la jeringa lo hace a mucha presión (Fig. 1).
2. En la misma jeringa, cargamos 0,2 ml de bupivacaína
con adrenalina al 1/200.000 directamente del vial,
que se usa para inyección intravenosa (Fig. 2).
3. Conectamos una aguja de 25 G (Fig. 3).
4. Entramos en cámara anterior con el bisel hacia abajo
para evitar colapsos de cámara e inyectamos la bupivacaína hacia el área pupilar (Fig. 4).
Fig. 1. Material necesario. Jeringa de 1 ml con conexión luer.lock, ampolla con bupivacaína y adrenalina y jeringa de Viscoat®.
Fig. 2. Preparación de la solución. Se cargan 0,2 ml de la solución de
bupivacaína.
Desde hace un año, al no poder conseguir la lidocaína
con epinefrina ya fabricada, estamos utilizando de forma rutinaria en todas nuestras cirugías una inyección intracamerular
de bupivacaína con adrenalina comercializada. Nuestra experiencia y resultados son los mismos que con la lidocaína con
adrenalina, y hemos hecho un estudio, pendiente de publicar,
con resultados muy similares al anterior.
TÉCNICA PERSONAL
1. Cargamos, en una jeringa de 1 ml, 0,3 ml de viscoelástico dispersivo (Viscoat®). La jeringa debe tener conexión de luer.lock para evitar que la aguja de 25 G
468
Fig. 3. Conexión de la aguja. Preparada la jeringa, se conecta la aguja
de 25 G.
36. MIDRIÁTICOS INTRACAMERULARES DURANTE LA FACOEMULSIFICACIÓN
5. Una vez que empieza a salir el viscoelástico, volteamos el bisel hacia el endotelio e inyectamos el Viscoat® hacia éste (Fig. 5).
6. Con el ojo a tensión por el viscoelástico y sujeto por la
aguja de 25 G, procedemos a hacer nuestra incisión
principal con cuchillete de diamante de 2,2 mm (Fig. 6).
7. Seguimos inyectando el viscoelástico hasta rellenar
toda la cámara anterior y sin retirar la aguja de 25 G
iniciamos con ella la capsulorrexis (Fig. 7).
Fig. 4. Entrada en cámara anterior. Se recomienda entrar con la aguja
de 25 G con el bisel hacia abajo.
Fig. 5. Entrada del viscoelástico. Según entra el viscoelástico se voltea la cánula.
Fig. 6. Incisión para facoemulsificación. Sin extraer la aguja se procede a practicar la incisión principal de la facoemulsificación.
CONSIDERACIONES
Hay que tener en consideración que el uso de lidocaína intracamerular se ha utilizado de manera rutinaria para la anestesia del iris29,30 y la midriasis tal y como hemos comentado
anteriormente. Esta pauta no muestra efectos adversos serios31 y es segura para el endotelio corneal32-35. Recientemente Johansson36 ha realizado un estudio analizando los posibles
efectos adversos sobre la mácula de la pauta anteriormente
descrita sobre aplicación intracamerular de lidocaína junto a la
fenilefrina. Mediante tomografía de coherencia óptica ha analizado el espesor macular antes del procedimiento y lo ha comparado frente a la pauta general de midriáticos tópicos. Concluye que no existen diferencias en la posible inducción de edema
macular entre ambos tratamientos, con lo que la seguridad de
su uso a nivel macular está probada.
Tal y como hemos comentado, la pauta de midriasis intracamerular reduce considerablemente el riesgo de efectos adversos sistémicos, reduce también el riesgo de toxicidad local
en la superficie ocular y permite la obtención de una midriasis
adecuada para la cirugía de catarata sin incrementar el daño
endotelial o la inflamación postoperatoria. Sin embargo, queda
por conocer y establecer la pauta más adecuada para su aplicación. Hay que considerar que el uso de lidocaína y epinefrina
presenta la ventaja de una recuperación visual más rápida en
el postoperatorio inmediato debido al retorno más rápido de la
pupila a su tamaño normal. No obstante, esto puede causar dificultades al final de la cirugía en determinados pacientes. Por
otro lado, la pauta intracamerular de ciclopentolato, fenilefrina
y lidocaína proporciona una midriasis más mantenida con el
tiempo, lo cual puede facilitar la cirugía, pero de manera contraria retrasa la recuperación visual del paciente.
CONCLUSIONES
Fig. 7. Inicio de la capsulorrexis. Sin retirar la aguja, se penetra la cápsula anterior para iniciar la capsulorrexis.
El uso de midriáticos intracamerulares en la cirugía de catarata con facoemulsificación es un procedimiento estable,
seguro, y una alternativa eficaz a la midriasis tópica convencional. La minimización de posibles efectos adversos locales
y sistémicos es notoria. El uso de esta pauta reduce significativamente el tiempo de la estancia de los pacientes en el
preoperatorio quirúrgico. Reduce además la rutina preoperatoria para el paciente y equipo de enfermería. Durante el acto
469
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CUIDADOS INTRAOPERATORIOS
quirúrgico se facilita la fijación del paciente a la luz del microscopio siendo menor el deslumbramiento causado por
éste. La satisfacción del paciente, aunque aparentemente trivial, es obvia y significativa al eliminar la instilación tópica y
el aumento del confort que ello conlleva. Además de una recuperación mas precoz de la motilidad pupilar.
BIBLIOGRAFÍA
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