9 Donovanosis F. Bowden INTRODUCCIÓN La donovanosis es una infección bacteriana que causa predominantemente una enfermedad ulcerativa genital. Ocurre en agrupaciones geográficas en todos los continentes excepto en Europa y Norteamérica pero ahora se considera en general como una enfermedad “tropical”. En 1905, Donovan describió los organismos en tejidos tomados de la boca de un niño hindú con “granuloma ulcerado de las partes pudendas”.1 En 1913, Aragao y Vianna creyeron que un bacilo Gram negativo que ellos identificaron en pacientes con donovanosis era el agente causal de la enfermedad, y lo llamaron Calymmatobacterium granulomatis (del griego calymma, envoltura, y bakterion, bacilo pequeño).1 A pesar de que las afirmaciones de haber aislado el agente causal fueron posteriormente retractadas por Aragao, el nombre del género persistió. Desde esta primera descripción, la enfermedad ha sido llamada “granuloma inguinal/ venéreo/tropical/contagioso”, “granuloma ulceroso/esclerosante” y “donovanosis”. Como la enfermedad no solo afecta a la región inguinal, y el término se confunde fácilmente con linfogranuloma venéreo (LGV), el nombre “granuloma inguinal” debe ser reemplazado por “donovanosis”. Aunque la donovanosis está usualmente confinada a los genitales y puede ser tratada con una amplia gama de antibióticos, ella está asociada con una morbilidad significativa. Los pacientes a menudo consultan tarde, y puede ya haber ocurrido una destrucción tisular extensa para el momento del diagnóstico. Se ha estimado que hubo 10.000 casos prevalentes en EUA en los años 1940, pero 10 años después de la introducción de los antibióticos fue difícil encontrar suficientes pacientes como para realizar cualquier trabajo sobre la enfermedad.1 Como resultado, disminuyó el interés en su investigación, y la enfermedad pasó a ser considerada como una rareza tropical. En los años 1990, el cultivo del organismo,2,3 el conocimiento introspectivo de su biología molecular4 y su potencial para facilitar la transmisión del VIH5, han renovado el interés en esta condición. EPIDEMIOLOGÍA La donovanosis se encuentra en agrupaciones aisladas en todo el mundo.6 Es una enfermedad de la pobreza, y de los desposeídos y su distribución geográfica refleja este hecho (Fig. 9.1). Es endémica en partes de Papúa Nueva Guinea, el Caribe, Suramérica, India, África del sur, Vietnam, y en el norte y centro de Australia. La vigilancia de la donovanosis es incompleta y se cree que la enfermedad existe en muchas otras partes de África, Indonesia y el sureste de Asia. Casos aislados han sido reportados en muchas áreas no endémicas (p. ej. Japón, Holanda y Canadá). Aun cuando la donovanosis es relativamente rara en áreas endémicas, usualmente representa menos del 10% de los diagnósticos de ulceras genitales. El pico de incidencia de las infecciones es la tercera década de la vida, y más del 70% de los casos se presentan entre las edades de 20 y 40 años.7 Se ha reportado una diferencia marcada en las tasas de incidencia entre hombres y mujeres, y es probable que las diferentes metodologías de vigilancia y recolección de las muestras sean responsables por estas discrepancias.7 ¿Es la donovanosis una enfermedad de transmisión sexual? De todas las infecciones transmitidas sexualmente, los criterios para la transmisión sexual para la donovanosis no se han cumplido adecuadamente. A favor de la transmisión sexual son los siguientes: • La mayoría de las lesiones ocurren en el área genital; • La mayoría de los pacientes son sexualmente activos cuando se hace el diagnóstico; • La edad pico de la incidencia de la donovanosis se correlaciona con otras ETS; • Muchos pacientes tienen ETS concurrentes; • La mayoría de los paciente masculinos con lesiones anales admiten ser receptivos al sexo anal; • La donovanosis se ha presentado después de prácticas sexuales rituales y violación. A favor de transmisión no venérea están los siguientes: • La donovanosis ocurre en individuos sexualmente inactivos y los muy jóvenes; • La donovanosis extragenital primaria es bien reconocida; • La baja incidencia entre las prostitutas y contactos sexuales de pacientes infectados. Generalmente se está de acuerdo en que la donovanosis tiene una baja tasa de transmisión, aunque no hay un acuerdo universal con respecto al rango de las cifras y las estimaciones están entre 0.4% y 54%.7 El organismo causal fue cultivado en 1962 a partir de una muestra de heces,8 y a pesar de este hallazgo nunca fue reproducido, es posible que el ensuciamiento fecal del periné sea responsable de la infección inicial en algunos casos. La infección congénita es debida presumiblemente a la transmisión intraparto, es infrecuente pero es bien reconocida.9 Por lo tanto, podemos concluir que la donovanosis es transmitida predominantemente por vía sexual, pero que también existen otras formas de transmisión. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La donovanosis no es usual entre las ETS bacterianas en que las primeras manifestaciones de la enfermedad son las morbilidades más frecuentes e importantes. El período de incubación usual de la donovanosis es 1-4 semanas pero puede tardar tanto como 1 año.7 Las lesiones se han agrupado dentro de cuatro variantes clínicas (pero debe ser notado que existe una considerable superposición entre los tipos que se describen abajo): Ulcerogranulomatosas. Es la forma más común representada por lesiones carnosas-rojas con tejido granulomatoso exuberante. (Figs 9.2-9.8). La enfermedad comienza con un nódulo solitario o múltiples nódulos subcutáneos que pronto erosionan la piel, y aumentan de tamaño lentamente. Las lesiones son suaves, sangran fácilmente al contacto, y son relativamente (pero no completamente) indoloras. Ellas pueden extenderse mediante diseminación contigua (Figs 9.9-9.10) y son comunes las lesiones que se “besan”. La autoinoculación puede conducir a la diseminación en los muslos, escroto, periné, y pared abdominal. Las lesiones simples pueden infectarse secundariamente, y presentarse de forma atípica (Figs 9.11-9.13). Hipertrófica o verrugosa. Una úlcera o crecimiento con borde elevado o irregular, usualmente seco, y con apariencia de nuez o coliflor (Figs. 9.14-9.16) Necrótica. Una úlcera profunda asociada a la destrucción del tejido. Se encuentra comúnmente un exudado profuso maloliente (sobreinfección bacteriana por anaerobios), y es una característica distintiva de este tipo (Fig. 9.17) 157 9 Donovanosis Fig. 9.1 Áreas endémicas principales para la donovanosis. Fig. 9.2 Lesión peniana de la donovanosis. Una úlcera en sacabocado, limpia y poco profunda es vista después de la retracción del prepucio. Cortesía de Centros de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas, EUA. Fig. 9.4 Lesión peniana de la donovanosis. Una úlcera exhibiendo tejido de granulación rojo en la base de la úlcera. Cortesía de Adele Moreland, MD. 158 Fig. 9.3 Lesión peniana de la donovanosis. Ocasionalmente, la úlcera puede ser grande pero con una apariencia elevada. Cortesía de Adele Moreland, MD. Fig. 9.5 Donovanosis, punto de lesión en el pene. Una úlcera como la mostrada aquí, puede imitar un chancro duro de la sífilis. Este último puede ser diagnosticado mediante un examen en campo obscuro, poniendo de manifiesto las espiroquetas. La donovanosis mostrará la característica K. granulomatis intracelular. Cortesía de American Academy of Dermatology. Manifestaciones clínicas Fig. 9.7 Lesión de la donovanosis en una mujer. La morfología de las úlceras es similar en hombres y mujeres. La retracción del labio izquierdo muestra una úlcera limpia y superficial. Cortesía de Centros de Control y Prevención de Enfermedades Infecciosas, EUA. Fig. 9.6 Lesión peniana de la donovanosis. Una gran úlcera con bordes elevados e indurados. El piso de la úlcera es granular y rojo debido al tejido de granulación. Cortesía de American Academy of Dermatology. Fig. 9.8 Lesión de la donovanosis en una mujer. La retracción parcial del labio izquierdo edematoso revela una lesión carnosa ulcerada de color rojo. Fig. 9.9 La enfermedad se extiende con formación de lesiones satélites en la piel adyacente. Cortesía de Ron Ballard, PhD. Fig. 9.10 Lesiones similares a las de la Fig. 9.9 extendiéndose hacia el glande del pene. Cortesía de Ron Ballard, PhD. Fig. 9.11 Infección secundaria en la donovanosis. Una úlcera irregular en el pene con un borde muy rojo y piso purulento sugiriendo una infección secundaria. La lesión de la donovanosis se vuelve dolorosa cuando está infectada. Note también el edema marcado de la piel circundante. Cortesía de Adele Moreland, MD. 159 9 160 Donovanosis Fig. 9.12 La infección secundaria de la donovanosis en el pene hace que la lesión sea dolorosa, roja, y vascular. Cortesía de Adele Moreland, MD. Fig. 9.13 Múltiples úlceras superficiales en la piel de la vulva. La infección secundaria las hace dolorosas. Las lesiones múltiples son causadas usualmente por autoinoculación. Fig. 9.14 Variante hipertrófica de la donovanosis; la lesión sólo es visible cuando se retrae el prepucio. Fig. 9.15 Donovanosis: Lesiones ulcerogranulomatosas/ hipertróficas en una mujer joven. Fig. 9.16 Variante hipertrófica de la donovanosis que afecta el labio derecho. Fig. 9.17 Lesión destructiva de la donovanosis en el pene. Una úlcera grande y necrótica parecida a un carcinoma. Note que el piso de la úlcera es superficial, liso y limpio, lo cual no se parece a lo que uno esperaría ver en una úlcera maligna. Fig. 9.18 Variante esclerótica de la donovanosis: las lesiones están presentes por muchos años; la confusión con la neoplasia es común; la biopsia debe ser realizada a la presentación de la lesión. Fig. 9.19 Lesión destructiva peniana de la donovanosis. Donovanosis severa con cicatrización extensa en la región inguinal. Cortesía de Ron Ballard, PhD.