iem Asistencia prehospitalaria del paciente politraumático por accidente de tráfico. Valoración Secundaria. <En cada uno de los artículos publicados anteriormente en la revista sobre “Asistencia prehospitalaria del paciente politraumático por accidente de tráfico” se ha insistido en la necesidad de la valoración inicial, o primaria, del paciente traumático. En esta fase del abordaje de estos pacientes es primordial seguir siempre una sistemática estricta con el objetivo de identificar y resolver aquellas lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente. En concreto hablamos del “ABCDE”: A - Abertura de la vía aérea con control del segmento cervical B - Valoración de la ventilación y administrar oxígeno (breathing) C - Valoración de la circulación con control de hemorragias D - Valoración básica del estado neurológico (disability) E - Exposición del paciente y protección contra la hipotermia Después de haber completado todos los pasos del reconocimiento primario, con la resucitación simultánea, llega el momento de iniciar la valoración secundaria. Volvemos a hacer hincapié, y lo haremos hasta la saciedad, en que esta metodología de trabajo, internacionalmente contrastada, mejora significativamente la morbimortalidad de el paciente politraumático. Jessica Lacueva Diplomada Universitaria en Enfermería Máster en Urgencias y Emergencias por la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) Colaboradora Docente del Instituto de Estudios Médicos (IEM) 2 rescate vial - no 25 - 1er trimestre 2012 iem <CONCEPTO DE VALORACIÓN SECUNDARIA a valoración secundaria es una valoración sistemática que iniciamos en la cabeza para finalizar en los pies. Se trata de un examen físico, rápido pero completo, para así poder identificar y tratar aquellas lesiones, no abordadas en la valoración primaria, que no representan en principio un Riesgo Inminente de Muerte (RIM), pero que si dejamos evolucionar sin valorar pueden poner en peligro la vida del paciente. l Por definición, la valoración secundaria identifica problemas más leves ya que, en un principio, las lesiones más graves, con RIM, han sido ya identificadas en la valoración primaria. Durante su realización no debe olvidarse la evaluación continuada de la respuesta al tratamiento iniciado durante la fase de resucitación inicial. Durante esta fase realizaremos aquellas maniobras necesarias para completar la valoración de estos pacientes a nivel prehospitalario: monitorizaciones electrocardiográfica y hemodinámica básicas, entre otras. En el hospital, en esta fase, se procede también a la colocación de sondas, estudios radiológicos iniciales (radiografía de tórax y pelvis), TAC, extracción de sangre, profilaxis antitetánica, etc. <SISTEMÁTICA EN LA VALORACIÓN <HISTORIA CLÍNICA Para llevar a cabo esta valoración secundaria, se utilizará un método de “mirar, oír y sentir”. Se debe recoger el mayor número de datos posibles. Es importante que el personal prehospitalario proporcione las circunstancias del trauma y los datos específicos referentes al mecanismo lesional, que servirán para sospechar la presencia de posibles lesiones no evidentes en la resucitación inicial y potencialmente letales si no se identifican de forma precoz y se actúa para solucionarlas. En lugar de observar todo el cuerpo de una vez, el profesional de la asistencia prehospitalaria “investiga” el cuerpo escuchando y palpando todas las regiones. OBSERVAR: • Explorar la piel de cada región. • Estar atento a la hemorragia externa o a los signos de hemorragia interna. • Detectar las lesiones de las partes blandas, como abrasiones, quemaduras, contusiones, hematomas, cortes y heridas punzantes. • Identificar las masas, edemas o la deformación de los huesos que no están presentes en circunstancias normales. • Detectar las hendiduras anormales en la piel y el color de ésta. • Identificar cualquier signo de que “algo no va bien”. ESCUCHAR: • Detectar cualquier sonido inusual cuando el paciente inspira o espira. • Identificar los sonidos anormales al auscultar el tórax. • Verificar si los ruidos respiratorios son iguales en ambos campos pulmonares. • Auscultar las arterias carótidas y otros vasos. • Detectar los sonidos anormales en los vasos que puedan indicar una lesión vascular. SENTIR: Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB. Preferiblemente el profesional de la asistencia prehospitalaria debe trasladar al paciente traumatizado en estado crítico tan pronto como sea posible después de la valoración primaria y no debe mantener al paciente en el lugar del incidente para la valoración secundaria, que puede hacerse “en ruta”. • Mover con cuidado todos los huesos de una región y observar si esto produce crepitación, dolor o movimiento anormal. • Palpar con firmeza todas las partes de la región y observar si se mueve algo que no debería. También se palpa si están presentes todos los pulsos. Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB En la historia clínica debe recogerse la presencia de alergias, comorbilidad, medicación del paciente y tiempo transcurrido desde la última comida, ya que muchos de estos pacientes precisan cirugía y la ingesta reciente de alimentos aumenta el riesgo de aspiración durante la inducción de la anestesia. <EXAMEN CLÍNICO Debe ser meticuloso, preciso y realizarse de forma simultánea. Se tiene que explorar por la cabeza pasando por todas las partes del cuerpo hasta llegar a los pies, anterior y posterior. CABEZA: El primer aspecto importante es comprobar el nivel de consciencia, que se debe contrastar con el de la valoración primaria. Durante la exploración se busca la presencia de heridas, hematomas o contusiones en el cuero cabelludo y la cara. Se palparan todas las prominencias óseas de la cara para detectar deformidades o movilidad anormal, y se comprobará la oclusión dental así como la movilidad anormal o pérdida de piezas dentarias. Después de identificar y controlar todos los signos de hemorragias, debemos efectuar las siguientes maniobras: En esta fase se programa un plan de actuación de prioridades para el tratamiento definitivo. Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB • Buscar con atención bajo el pelo del paciente para detectar lesiones de partes blandas. rescate vial - no 25 - 1er trimestre 2012 3 iem • Se examinarán los ojos (valorando la agudeza visual, el tamaño y la reactividad pupilar, los signos de trauma directo, la presencia de cuerpo extraño y la motilidad extra ocular). CUELLO Y COLUMNA CERVICAL: Debe retirarse el collarín cervical y procederse a la inspección y palpación cuidadosa del cuello, valorando la posición de la tráquea, la existencia de enfisemas subcutáneos, el estado de las venas del cuello y las carótidas (evaluando la calidad del pulso y la presencia de soplos). También valoraremos la presencia de dolor, contractura o deformidad en el raquis cervical. Se detectarán y tratarán las heridas abiertas. Se palpa cuidadosamente sin movilizar al herido la columna dorsal buscando puntos dolorosos o deformidades. Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB Se tiene que tener en cuenta que pueden existir lesiones torácicas potencialmente letales. Foto IEM Independientemente de la retirada del collarín para la exploración, el cuello debe permanecer inmovilizado, mediante el control bimanual del segmento cervical, hasta que se descarte la lesión de la columna cervical, ya que se tiene que tener en cuenta que cualquier enfermo traumático tiene una lesión de columna cervical hasta que en el hospital no se demuestre lo contrario. El tórax puede sufrir un traumatismo de gran magnitud porque es resistente, distensible y elástico, pero estas lesiones, a menudo, no son usualmente obvias en el examen físico. Por ese motivo se tienen que sospechar siempre, ante un trauma de alta energía, las siguientes patologías: neumotórax, contusión pulmonar, lesiones de vías aéreas, trauma cardíaco cerrado, lesión aórtica, lesión diafragmática, heridas penetrantes transmediastínicas, etc. A modo de ejemplo, la existencia de fracturas múltiples y/o fracturas de la primera y segunda costilla son indicadores del trauma de la alta energía con la posibilidad de lesiones subyacentes. Fotos IEM •Pasaremos a valorar la boca, los oídos y los conductos auditivos externos. Investigaremos la presencia de salida de líquido cefalorraquídeo y signos de fractura de la base del cráneo (ojos de mapache, signos de Battle). Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB El estetoscopio es un instrumento básico que el personal de la asistencia prehospitalaria debe usar para la exploración del tórax. El profesional de la asistencia debe aprender a identificar los sonidos respiratorios anormales y/o disminuidos. TÓRAX: Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB 4 rescate vial - no 25 - 1er trimestre 2012 Se examina el tórax para buscar lesiones que hayan podido pasar inadvertidas y reevaluar las que se trataron en el reconocimiento primario. Requiere un examen de inspección, palpación, auscultación, revisión de drenajes, etc. Se valora durante la respiración mirando que los movimientos sean simétricos en los dos hemitórax y no haya discordancia en el tiempo. Se tiene que palpar la parrilla costal y las clavículas buscando posibles fracturas y aprovechar para descartar la presencia de enfisema subcutáneo que podría indicar la presencia de un neumotórax. Foto IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB iem ABDOMEN: PELVIS: Se empieza la exploración abdominal igual que las otras regiones del cuerpo, mediante inspección visual. Se tienen que descartar distensiones, deformidades o heridas abiertas con evisceraciones. Se tiene que palpar la totalidad de la pared abdominal buscando zonas dolorosas o resistencia de la pared: si hay patología abdominal la musculatura se contractura y a la palpación podría estar dura. También se tiene que explorar la zona genital y rectal buscando lesiones y hemorragias. El profesional de la asistencia prehospitalaria explorara la pelvis mediante la observación y palpación. Se inspecciona la presencia de erosiones, contusiones, cortes y fracturas abiertas. Las fracturas pélvicas pueden provocar una hemorragia interna masiva con un deterioro rápido del estado del paciente. Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB ESPALDA: Hay que explorar la espalda para detectar signos de lesión. Esto se hace rodando al paciente como un tronco para colocarlo de manera alineada. Pueden auscultarse los sonidos en la región posterior del tórax y debe palparse la columna vertebral para descartar dolor y deformidad. Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB EXTREMIDADES: Estaremos seguros de una lesión abdominal cuando haya: distensión abdominal creciente más hipotensión, signos de peritonitis, evisceración que precisa de laparotomía en la mayoría de los casos. Los cuatro componentes que deben ser evaluados son la piel, la función neuromuscular, el estado circulatorio y la integridad ósea y de ligamentos. Debe explorarse cuidadosamente y anotarse el número y la localización de heridas y posibles fracturas, dislocaciones, así como la presencia y la calidad de los pulsos periféricos. El abdomen frecuentemente tiene lesiones ocultas o no diagnosticadas, por lo que es necesario su reevaluación constante ya que aunque la primera exploración haya sido normal, no descarta la presencia de lesiones intraabdominales. En la actualidad las nuevas tecnologías nos permiten realizar exploraciones a nivel prehospitalario, hasta hace poco exclusivamente hospitalarias, como la ecografía. El ECO Fast, ya comentado extensamente en un artículo específico, es de una utilidad indiscutible. Fotos IEM Foto IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB El profesional debe palpar la pelvis aplicando presión con suavidad, primero en dirección anteroposterior con las manos sobre la sínfisis del pubis y después con presión medial sobre las dos crestas ilíacas. Sospecharemos una hemorragia cuando existan signos de inestabilidad. Apuntes IEM Máster en Asistencia Integral en Urgencias y Emergencias de la UAB rescate vial - no 25 - 1er trimestre 2012 5 iem La presencia de compromiso vascular debe identificarse precozmente y tratarse como una emergencia. A pesar de que la necrosis muscular se inicia a las 6 horas de la isquemia, la lesión neurológica se produce con tiempos menores, con lo que no se puede demorar su tratamiento. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA: Esta exploración debe ser lo más minuciosa posible. Miraremos el nivel de consciencia mediante la aplicación de la escala de Glasgow, registraremos el estado y reactividad de las pupilas y valorararemos la motilidad, la sensibilidad y los reflejos de las extremidades en un intento de establecer signos de focalización. La evidencia de parálisis o de defectos de sensibilidad sugiere la existencia de daño medular. Por ese motivo, hay que establecer el nivel de afectación y valorar su posible progresión en el tiempo. 6 rescate vial - no 25 - 1er trimestre 2012 <Conclusión En general, el tratamiento definitivo del paciente politraumático solo puede conseguirse en el quirófano. Cualquier circunstancia que retrase el tratamiento definitivo disminuye su probabilidad de supervivencia. La asistencia prestada al traumatizado sobre el terreno es como la RCP para el paciente en parada cardíaca, ya que mantiene al paciente vivo hasta que pueda aplicarse un tratamiento definitivo. En el paciente politraumático, la asistencia prestada sobre el terreno, valoración inicial y valoración secundaria sirven para estabilizar al paciente, ganar tiempo y facilitar el tratamiento definitivo, que normalmente pasa por el quirófano del centro neuroquirúrgico. Una vez más la atención en urgencias y emergencias es, y ha de ser, UN TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO Y EN EQUIPO.