HIPOGLUCEMIAS EN NO DIABÉTICOS Dr. Pedro A. Tesone ex Presidente - Sociedad Agentina de Nutrición ex Presidente - Sociedad Argentina de Diabetes ex Profesor Adjunto de Nutrición - Universidad de Buenos Aires Director de la Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición - Universidad Católica Argentina Introducción Se denomina hipoglucemia a un síndrome caracterizado por la reducción de la glucosa plasmática a un nivel tal que puede llegar a producir síntomas; su origen se debe generalmente a alguna alteración en los mecanismos de homeostasis de la glucemia. Su diagnóstico generalmente se basa en la llamada “tríada de Whipple”: hallazgo de valores glucémicos bajos (< 50 mg/dL), sintomatología y mejoría con el retorno de la glucemia a valores normales. Prevalencia y presentación clínica habitual Es difícil estimar la verdadera prevalencia de este síndrome, ya que muy a menudo tanto médicos como pacientes suelen atribuir a hipoglucemia el origen de síntomas tales como irritabilidad, mareos, sensación de jambre o ansiedad, sin la comprobación de valores glucémicos por debajo de 50mg/mL. La prevalencia de hipoglucemia verdadera no supera un 10 % de los casos en que se presentan síntomas atribuidos a la misma. Habida cuenta que la hipoglucemia es una frecuente complicación del tratamiento farmacológico de la diabetes, el reconocimiento de su prevalencia en pacientes no diabéticos es todavía más problemático. Una causa de hipoglucemia realmente importante está dada por la aparición de tumores insulinosecretantes, cuya incidencia es de 1 a 2 casos por millón de personas por año. Los síntomas de hipoglucemia pueden ser clasificados en adrenérgicos o neuroglucopénicos: Los síntomas adrenérgicos se deben a la reacción del sistema simpático-adrenal y se manifiestan como temblor, sudoración fría, taquicardia, parestesias peribucales o en otras localizaciones, ansiedad, sensación de desmayo y ocasionalmente sensación de hambre o de debilidad general. Objetivamente puede observarse midriasis, taquicardia, piel pálida 1 y sudorosa y elevación de la presión arterial. Estos síntomas y signos aparecen cuando el descenso de la glucemia es brusco, pero pueden faltar si la glucemia desciende muy gradualmente; entonces la primera manifestación es la neuroglucopenia. La neuroglucopenia (déficit de suministro de glucosa al cerebro) se manifiesta con síntomas variados, desde cambios en la conducta (inicialmente excitación, luego irritabilidad, agresividad), diferentes grados de confusión mental, cefaleas, disartria, trastornos visuales, contracturas, dificultas en la coordinación y en la marcha, hemiplejía o paraplejía transitoria, convulsiones y puede llegar a la pérdida de conocimiento. La hipoglucemia prolongada y severa puede producir daño cerebral irreparable. El polimorfismo sintomático puede hacer confundir al paciente con un epiléptico o con un ebrio. Generalmente se encuentra hiperreflexia tendinosa y puede aparecer el signo de Babinski. La hipotensión con pulso pequeño es de mal pronóstico. Es de fundamental importancia conocer el horario de presentación de la hipoglucemia para una correcta evaluación diagnóstica inicial: la hipoglucemia puede aparecer asociada al ayuno, es decir que se presentará en horas de la mañana luego de un ayuno prolongado o bien en horas de la tarde si se ha salteado el almuerzo; en cambio, una hipoglucemia reactiva o posprandial se presentará a las 2 ó 4 horas de haber ingerido una comido, en especial si ésta fue rica en glúcidos simples .La hipoglucemia reactiva o funcional muy rara vez induce síntomas neuroglucopénicos, de modo que los antecedentes de presentación de los mismos son fuertes indicios de una hipoglucemia debida a otro origen. Clasificación etiológica de las hipoglucemias Hipoglucemias por causas orgánicas o estructurales Neoplasias pancreáticas (insulinoma), endocrinopatías, hepatopatías, neoplasias extrapancreáticas, hipoglucemia autoinmune, sepsis con falla multiorgánica, errores congénitos del metabolismo Hipoglucemias reactivas Reactiva idiopática, alteraciones funcionales del aparato digestivo, hipoglucemia neonatal Hipoglucemias tóxicas y facticias Por agentes hipoglucemiantes, alcohol, otros fármacos 2 Diagnóstico Si se sospecha hipoglucemia reactiva se deberá indicar una prueba de tolerancia a la glucosa oral extendida a 180, 240 minutos o más: luego de la administración de 75g de glucosa por vía oral se presentará una hipoglucemia (< 50 mg/dL) más allá de los 120 minutos: corroborar la sintomatología con medición simultánea de la glucemia. El diagnóstico se completa con la respuesta a una comida mixta. La historia clínica señalará la posibilidad de una alteración funcional del aparato digestivo o la existencia de una hipoglucemia reactiva idiopática. La hipoglucemia de ayuno se investigará mediante la prueba de ayuno prolongado por 72 horas o hasta que aparezcan síntomas de hipoglucemia: la prueba se realiza colocando una vía con goteo lento de solución salina normal que se cambiará a solución dextrosada luego que aparecen síntomas; se debe medir sistemáticamente glucemia, insulinemia y péptido C para confirmar el diagnóstico: si la hipoglucemia se debe a elevada liberación de insulina endógena habrá una elevación correlativa del péptido C, mientras que si se debe a insulina exógena, el péptido C dará cifras bajas. Se deberá investigar obviamente la presencia de una insuficiencia endocrina que pudiera ser responsable del síndrome. La localización de un insulinoma es poco probable mediante la ecografía o la TAC ya que por lo general su tamaño suele ser reducido; más útil resulta la resonancia magnética y aún más útil es la angiografía selectiva. El muestro venoso transhepático selectivo es de la mayor utilidad para localizar un insulinoma o bien la arteriografía subselectiva del tronco celíaco. La centellografía del receptor de somatostatina SRS (empleando Octreotide que es un análogo de somatostatina) también puede ayudar a la localización. La mayoría de los insulinomas son adenomas benignos, siendo la proporción de tumores malignos menor al 10 %. Tumores retroperitoneales productores de IGF pueden localizarse mediante la TAC. Tratamiento La hipoglucemia reactiva posprandial se trata con una indicación dietética de pequeñas comidas frecuentes con restricción de la ingesta de glúcidos simples. La actividad física 3 regular y metódica puede ser de ayuda en estos casos. La hipoglucemia debida a presencia de un insulinoma tiene tratamiento quirúrgico mediante la extirpación del tumor. En nesidioblastosis y los casos de tumores no operables se medicarán con diazóxido: 3 a 8mg/Kg/día fraccionados en 2 ó 3 dosis. En estas hipoglucemias de ayuno la actividad física puede estar contraindicada. En insulinomas malignos está indicada la estreptozotocina. En todos los casos se hará un seguimiento del paciente, ya que puede ser difícil aseverar en algunos casos si se trata de un tumor benigno o maligno. Bibliografía Duncan G., Enfermedades del metabolismo, 1973 Egi M., Bellomo R., Stachovski E. et al: Hypoglycemia outcome in critically ill patients, Mayo Clin Proc. 2010, 85 (3): 21724 Frerichs H., Creutzfeldt W.,Hipoglucemia, en: Clínica Endocrinológica 4:3, 1973 Ibarra J.D. Junior, Hypoglycemia, Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1989, 18 (1): 27-43 Krinsley J.S., Keegan M.T., Hypoglycemia in the critically ill, Mayo Clin. 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