Objetivos Estadificación de los tumores de cabeza y cuello Laura Oleaga Anatomía ● Repasar los límites anatómicos que nos permiten diferenciar las diferentes regiones del cuello ● Conocer los diferentes métodos de imagen disponibles y sus indicaciones ● Conocer los datos a evaluar en los estudios de imagen para conseguir una correcta estadificación de los tumores de cabeza y cuello Anatomía ● Límite entre nasofaringe y orofaringe ● Superficie superior paladar blando Nasofaringe ● Nasofaringe Nasofaringe ● Límites entre cavidad oral y orofaringe Paladar duro ● Orofaringe Cavidad oral Orofaringe Hipofaringe ● Cavidad Oral ● Hipofaringe Laringe Cuerpos vertebrales Esófago ● Laringe ● Paladar duro / Paladar blando ● Lengua / Base de la lengua (papilas circunvaladas) ● Suelo de la boca / Amígdalas ● Límite entre orofaringe e hipofaringe ● Plano del hueso hioides ● Repliegues faringoepiglóticos Tráquea Tiroides ● Límite entre hipofaringe y laringe ● Repliegues aritenoepiglóticos Tumores Malignos Cabeza y Cuello ● 3%- 4% de todas las neoplasias malignas ● Proporción Hombre/Mujer 2:1 ● 90% Carcinomas escamosos Espacios Anatómicos del Cuello ● Fascia cervical superficial ● Fascia cervical profunda ● Capa superficial ● Capa media (visceral) ● Capa profunda (prevertebral) 1 Fascia cervical profunda Espacio visceral (desde la base del cráneo hasta el mediastino) ● Cuello suprahioideo • Fascia visceral (capa media) ● Nasofaringe ● Orofaringe rodea a la nasofaringe, orofaringe,tiroides,tráquea, esófago,laringe Fascia visceral • Fascia prevertebral (capa profunda) anterior a la musculatura prevertebral Fascia prevertebral Espacio visceral (desde la base del cráneo hasta el mediastino) ● Cuello infrahioideo ● ● ● ● ● ● Laringe Hipofaringe Esófago Tráquea Tiroides Paratiroides Hioides Estadificación Métodos de Imagen ● Ecografía ● Tomografía Computarizada Espacio visceral Fascia visceral ● Resonancia Magnética ● PET / TC Fascia prevertebral Estadificación Métodos de Imagen ● Tomografía Computarizada ● Ecografía ● Punción guiada ganglios ● Caracterización ganglios ● RM ● Invasión base del cráneo ● Extensión perineural ● Extensión intracraneal ● Dudas extensión tumoral local ● Dudas en TC invasión cartilaginosa ● Caracterización en determinados casos de las adenopatías Ecografía ● Punción guiada de adenopatías cervicales (adenopatías no palpables) ● Sensibilidad, Especificidad, VPP y VPN ( 95% ) ● Caracterización adenopatías ● Doppler color ● Contraste ecográfico ● Invasión carotídea 2 Protocolo TC ● Reconstrucciones axiales 5mm desde la base del cráneo hasta región supraclavicular ● Reconstrucciones Axiales, Coronales y Sagitales 2mm, centradas en el área patológica ● Evaluación imágenes con ventana de partes blandas, hueso y pulmón ● Maniobras dinámicas ● ● ● ● Apertura de la boca con separador (para evitar artefactos amalgama dental) Hinchar carrillos (tumores mucosa bucal) Valsalva modificada (tumores de hipofaringe) Fonación (tumores de laringe) Protocolo RM Secuencias Protocolo RM ● Bobinas de superficie ● Cráneo ● Cuello ● Cráneo+Cuello ● FOV 220mm ● Grosor 3- 4mm ● Planos Sagital, Axial y Coronal ● Cobertura anatómica desde base del cráneo hasta región supraclavicular Estadificación Sistema de clasificación AJCC ( TNM ) ● SET1 (planos grasos, médula ósea) ● SE/TSET2 (detección,extensión) ● SET1+Gad (invasión tumoral, infiltración perineural,extensión intracraneal) ● T2FAT SAT (extensión tumoral, adenopatías) ● T1FATSAT + Gad (invasión tumoral, infiltración perineural, extensión intracraneal, necrosis) ● Difusión (caracterización adenopatías) ● Ensayos clínicos USPIO (caracterización adenopatías) Estadio local (T) ● Historia clínica y antecedentes ● Estadificación clínica ● Anatomía Patológica ● Estadificación por imagen ● TC ● RM ● T ( Tumor - T1,T2,T3,T4) ● evaluación clínica y endoscópica ● estudio por imagen ● estudio anatomopatológico ● N (Adenopatías - N0,N1,N2,N3) ● palpación clínica ● estudio por imagen ● estudio anatomopatológico ● M (Metástasis a distancia) ● evaluación clínica ● estudio por imagen ● estudio anatomopatológico Estadio local (T) ● Localización y Tamaño (medir) ● Infiltración planos grasos / invasión espacios vecinos ● Infiltración ósea / cartilaginosa ● Invasión perineural ● Extensión intracraneal ● Invasión vascular ● Adenopatías 3 Localización y Tamaño Localización y Tamaño T1 Trígono retromolar * T2 Seno piriforme Localización y Tamaño Localización y Tamaño T2 Suelo boca * T3 N2b hipofaringe Localización y Tamaño Invasión Fosa Pterigopalatina T4 Mucosa bucal T4 Nasofaringe 4 Invasión Espacio Parafaríngeo Invasión Espacio Prevertebral T4 Orofaringe T4 Nasofaringe Espacio parafaríngeo T * Invasión Espacio Preepiglótico Infiltración Ósea T4 Supraglotis T4 Nasofaringe T * Infiltración Ósea T4 Orofaringe Infiltración Cartilaginosa T4 Laringe T 5 Infiltración Cartilaginosa Invasión Perineural T4 Nasofaringe * T4 Seno piriforme Invasión Perineural Extensión Intracraneal T4 Nasofaringe * * Extensión Intracraneal T4 Nasofaringe * T4 Nasofaringe Fiabilidad RM invasión vascular 91% ( Yousem y cols. ) arteria rodeada por tumor > 270º T3 N3 Laringe * 6 Clasificación por niveles de las adenopatías basada en los métodos de imagen Criterios de Malignidad Adenopatías ● Tamaño > 1cm (retrofaríngeas >8mm) ● Necrosis ● Nivel I A, IB (glándula submaxilar) ● Nivel IIA, IIB (hioides) ● Nivel III (cricoides) ● Nivel IV (escaleno ant., carótida borde lateral) ● Nivel V (esternocleidomastoideo) ● Nivel VI (carótida borde medial, esternón) ● Nivel VII (mediastinicos superiores) ● Retrofaríngeos ● Supraclaviculares ● Fiabilidad para la detección de necrosis (Ann D. King et al. Radiology 2004; 230:720-726) TC RM ECO 92% 91% 85% ● Extensión extranodal ● Morfología redondeada ● Múltiples agrupadas Arch otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:388-396 AJR 2000;174:837-844 Tamaño > 1cm T1 N1 Orofaringe Necrosis T3 N1 Suelo boca T Necrosis Extensión Extranodal T4 N3 Hipofaringe T1 N2b supraglotis 7 Caracterización / Secuencias Difusión Caracterización / Secuencias Difusión Conclusiones ● Conocimiento de la anatomía para una adecuada estadificación tumoral ● Conocimiento de los datos clínicos ● Utilidad de los métodos de imagen para la valoración de la extensión local (T) y ganglionar (N) ● Enfoque multidisciplinar (otorrinos, cirujanos maxilofaciales, oncólogos, radioterapeutas, radiólogos, anatomopatólogos) 8