CENTRO UNIVERSITARIO DE LOS ALTOS DEPARTAMENTO DE CLÍNICAS LICENCIATURA EN ENFERMERÍA CAMPO CLÍNICO DE ENFERMERÍA DE LA MUJER VIGILANCIA DURANTE EL PUERPERIO Es el intervalo de seis semanas contadas del parto al momento en que el útero y otros órganos recuperan el estado previo al embarazo. Se divide en: Puerperio inmediato: primeras 24 hrs. Puerperio temprano: primera semana Puerperio tardío Cambios fisiológicos Cambios en el aparato reproductor Involución del útero Cambios en los órganos de la reproducción, después del alumbramiento, para recuperar el tamaño y estados previos al embarazo. El proceso inicia luego de la expulsión de la placenta con contracciones musculares del útero. Exfoliación: proceso de reparación del endometrio. Durante las contracciones, los vasos sanguíneos actúan como “ataduras vivientes” y comprimen los vasos sanguíneos, con lo cual se controla la pérdida de sangre, el tejido necrótico se desprende de los tejidos superficiales dejando una superficie lisa de tejido endometrial. Reducción del tamaño del útero: reduce un kilogramo después del nacimiento y se contrae a menos de la mitad de su diámetro original. 500 g durante la primera semana del puerperio y 100g en la segunda. Entuertos Calambres uterinos resultantes de la relajación y contracción de las fibras musculares, ocurren durante los primeros tres días del puerperio 1 Loquios Secreciones vaginales posteriores al parto, contienen sangre del sitio placentario, tejido necrótico y moco. El olor normal es similar al del flujo menstrual. Se caracteriza por su color, cantidad y duración, conforme a la evolución de la paciente. Calculo de cantidad de loquios Escasos: menos de 2.5 cm en un apósito o toalla sanitaria. Ligeros: menos de 10 cm. Moderados: menos de 15 cm. Abundantes: más de 15 cm. Excesivos: saturación del apósito en un lapso de 15 minutos. Vagina Generalmente se ve edematosa y lastimada, los pliegues vaginales desaparecen durante el embarazo y las paredes vaginales se alisan, recupera su apariencia previa al embarazo a la tercera semana del puerperio. Perineo Se extiende y adelgaza para adaptarse al tamaño del feto. Los músculos del piso pélvico se contraen excesivamente distendidos y débiles. La apariencia del perineo varía mucho, según el tipo y grado de laceraciones o episiotomía. Cambios en el sistema musculo esquelético Músculos y articulaciones 2 Durante los primeros días, los niveles de la hormona relaxina decrecen y los ligamentos y cartílagos de la pelvis empiezan a retomar su estado previo al embarazo. Con el alumbramiento desparece la influencia de la progesterona sobre el tono muscular, el cual empieza a restablecerse en todo el cuerpo, sobre todo en los músculos rectos del abdomen y en el pubococcigeo. Diastasis de los rectos: separación de los músculos rectos del abdomen que ocasionan una apariencia flácida y un abdomen blando, distendido y débil. Extremidades inferiores Durante la última etapa del embarazo, la estasis venosa contribuye al riesgo de formación de coágulos en las extremidades inferiores. Asimismo si las piernas de la madre fueron colocadas en estribos durante el parto, los vasos sanguíneos podrían haberse lesionado. Signo de Homan positivo: cuando la paciente dorsiflexiona los pies y tiene presencia de dolor además de enrojecimiento, tumefacción o calor en las piernas. Cambios en el sistema circulatorio Durante el embarazo se incrementa alrededor de 50% el volumen de sangre en circulación que permite tolerar sin efectos adversos la pérdida de sangre durante el parto. Las mujeres pierden de 200 a 500 ml de sangre durante el parto y casi el doble en cesárea. Valores sanguíneos Durante las primeras 72 h posteriores al alumbramiento, la perdida de volumen plasmático es mayor que la cifra de eritrocitos, lo cual causa un aumento temporal del hematocrito y los niveles de hemoglobina. Los leucocitos aumentan a más de 15 000 después del nacimiento, sin infección, retorna su índice normal al cabo de 10 días. 3 Coagulación de la sangre Los factores de coagulación tienden a mantenerse altos durante el principio del puerperio. Predispone a la madre al desarrollo de tromboembolismo. Para disminuir el riesgo es esencial la movilidad temprana y frecuente. Diaforesis puerperal Es la eliminación del excedente de líquidos a través de la piel. Es la forma en que el organismo se deshace de los líquidos acumulados durante la gestación. Para el bienestar de la madre es importante el baño, los cambios frecuentes de ropa y una adecuada ingestión de líquidos. Signos vitales Temperatura Durante las 24hrs posteriores al alumbramiento puede aumentar a 38ºC como resultado del agotamiento y deshidratación del parto. Pulso presión sanguínea Durante los primeros 6 a 8 días del puerperio, la frecuencia cardiaca suele bajar de 50 o 70 lpm. Presión sanguínea Debe mantenerse estable después del parto. La disminución puede estar relacionada con perdida excesiva de sangre. 4 Cambios en el sistema urinario En el puerperio, la vejiga de la mujer tiene mayor capacidad y pierde parte del tono muscular. Durante el parto puede producirse edema y trauma en la uretra, la vejiga y el tejido que rodea al meato urinario. Con la distención de la vejiga el útero puede ser desplazado a un lado reduciendo su capacidad de contraerse ocasionando que los vasos sanguíneos puedan sangrar. Cambios en el sistema gastrointestinal Puede suscitarse estreñimiento durante el puerperio por las siguientes causas: Disminución de la perístasis por los efectos prolongados de la relajación de la progesterona. Distención de los músculos abdominales, lo cual dificulta que la mujer puje para defecar. Consumo limitado de alimentos y líquidos. Hipersensibilidad e inflamación del perineo y de las hemorroides. Cambios en el sistema integumentario Como resultado del incremento de las hormonas, durante el embarazo ocurren muchos cambios en el cutis; después del nacimiento, la piel vuelve al estado previo del embarazo Reanudación de la ovulación y la menstruación En la mayoría de las mujeres que no lactan la menstruación se reanuda entre las siete y nueve semanas después del parto. El amamantamiento retrasa la vuelta de la ovulación y de la menstruación. 5 Pérdida de peso Inmediatamente después del parto, el peso de la madre baja entre 4.5 y 5.4 kg debido a la expulsión del neonato, la placenta y el líquido amniótico. Durante el puerperio temprano se pierden 2.3 kg como resultado de la diuresis y la diaforesis. Durante el embarazo el cuerpo femenino almacena de 2.3 a 3.2 kg de grasa necesarios para la lactación. Cambios psicológicos La disminución acelerada de hormonas contribuye a las alteraciones del estado de ánimo. Otros factores relacionados con las reacciones emocionales son los conflictos derivados del papel de madre y la inseguridad personal. Fase de dependencia y autosuficiencia La adaptación de la madre ha sido descrita por Rubin; está constituida por dos fases, la fase de dependencia y la de autosuficiencia. Fase de dependencia: inicia después del parto y puede durar hasta dos días. Se caracteriza por un comportamiento pasivo y dependiente. La madre se concentra en sus propias necesidades y solo le preocupa la salud general de su hijo. Fase de autosuficiencia: la madre está lista para afirmar su independencia. Toma la iniciativa de que puede participar en los cuidados del pequeño. Son frecuencia, su nuevo papel la agota y expresara su ansiedad por ello. Logro del papel de madre Es el proceso por el cual la mujer aprende los comportamientos maternales y se siente a gusto con su identidad de madre. 6 Depresión posparto Esta depresión consiste en un periodo transitorio y corto durante los primeros días del puerperio y dura de dos a tres días. Se caracteriza por llanto, insomnio, falta de apetito y falta de interés. Pasos de la valoración del fondo uterino Objetivo: Determinar la ubicación y firmeza del útero. Pasos: 1. Explicar el procedimiento a la madre. 2. Solicitar a la paciente que vacié la vejiga si no lo ha hecho recientemente. 3. Colocarla en posición supina con las rodillas ligeramente flexionadas (para relajar los músculos abdominales). 4. Ponerse guantes protectores, bajar el apósito perineal y observar los loquios mientras se palpa el fondo del útero. 5. Determinar la firmeza del útero. Colocar una mano sobre el segmento uterino inferior y, con la otra, palpar el abdomen hasta palpar el fondo uterino. Determinar si está firme (de lo contrario, dar un ligero masaje hasta que se sienta firme). 6. Determinar la altura del fondo. Medir su altura en dedos, arriba, abajo o en el ombligo. 7. Determinar si el fondo está en la línea media: la desviación indica vejiga llena. 8. Registrar consistencia y ubicación. La consistencia se registra como “fondo firme con masaje” o “fondo blando”. Se anota la altura del fondo como sigue O – 2u + O + 2, es decir dos dedos por debajo o arriba del ombligo. 7 Características normales y anormales de los loquios Tipo de Periodo Loquios normales Loquios anormales loquios Loquios Días 1 a 3 rojos Rojo brillante, consistencia Numerosos sanguínea; aumento olor a carne; grandes, mal olor; el temporal al apósito amamantar y al levantarse Loquios Días 4 a 9 serosos Pardo coágulos rosado, perineal se satura de Mal olor; se satura el consistencia sero-sanguínea apósito perineal Loquios Del 10 hasta unas 3 Blanco cremoso; olor a carne Mal olor; persisten blancos semanas durante más de tres aproximadamente semanas; retoma color rosado o rojo Valoración del perineo Objetivo: Observar el traumatismo del perineo y el avance de la resolución. Pasos 1. Proporcionar privacidad, explicar el objetivo del procedimiento. 2. Ponerse guantes para protegerse de los loquios corporales. 3. Pedir a la paciente que gire sobre un lado y flexione la pierna de arriba; bajar el apósito perineal; levantar el glúteo que se encuentra en la parte superior; de ser necesario, utilizar una lámpara para inspeccionar el perineo. 4. Observar si hay edema, equimosis y hematoma. 5. Examinar si se ha producido REEDA (enrojecimiento, equimosis, edema, secreción y aproximación) en la episiotomía o en la laceración. 6. Observar si hay hemorroides producto de la extensión del edema. 7. Aplicar un apósito limpio. 8 8. Desechar el material sucio y lavarse las manos. Diagnósticos de enfermería aplicables al puerperio Dolor relacionado con el posparto y la episiotomía. Riesgo de deficiencia de volumen de líquidos por la pérdida sufrida durante el parto. Riesgo de infección por traumatismo a los tejidos durante el parto. Retención de orina por edema y traumatismo del meato urinario. Perturbación del sueño por las molestias del parto. Falta de conocimientos por compresión deficiente de los cambios puerperales. Ansiedad por tener que asumir el papel de madre. Amamantamiento ineficaz por inexperiencia y falta de conocimientos. Instrucciones para el alta posparto Conocimientos y Instrucciones habilidades Reposo y sueño Planear por lo menos un periodo de reposo al día. Descansar cuando el bebe duerme. Tratar de dormir bien durante la noche. Higiene Tomar baños de tina o duchas. Recordar seguir aseando el perineo del frente hacia atrás. Si se efectuó una episiotomía, los puntos se reabsorberán. Regreso al trabajo Sobre las tareas domésticas, no levantar objetos pesados. Se aconseja no volver al trabajo fuera de casa por lo menos en tres semanas. Ejercicio y Limitar el número de escaleras. actividades diarias Actividad sexual La actividad sexual es segura tan pronto como la secreción vaginal se ha vuelto blanca y, en caso de episiotomía, que ésta haya sanado. Usar un lubricante para mayor comodidad, pues el equilibrio hormonal no se ha restablecido por completo. 9 Anticoncepción Empezar a utilizar anticonceptivos tan pronto como se reanuden las relaciones sexuales. Asegurarse de tener protección porque podría volver a embarazarse aun sin haber menstruado. Seguimiento Regresar con su médico o enfermera para asegurarse que la recuperación es normal y no existen problemas. Cuidados del recién Es necesario saber: nacido Cómo tomar la temperatura del recién nacido. Cómo bañarlo Cómo alimentarlo y hacerlo eructar Cómo cuidar del cordón umbilical Cómo cuidarle la circuncisión (en su caso) Cuáles son los patrones normales de sueño y llanto de un pequeño. Planee llevar a su hijo a su primer examen médico durante las primeras seis semanas. Bibliografía: A.Burroughs. G. Leifer. Enfermería Materno-infantil. Octava Edición. México. 2002. Pág. 201-219 10