MEDISAN 2004;8(4):15-21 Hospital Clinicoquirúrgico Docente “Dr Joaquín Castillo Duany” REHABILITACIÓN CARDÍACA INTEGRAL Y NUEVOS EPISODIOS CARDÍACOS 15 AÑOS DESPUÉS DEL INFARTO MIOCÁRDICO Dr. Germán del Río Caballero, 1 Dr. CM Diego A. Nápoles Riaño, 2 Dra. Lucía D. Mesa Valiente, 3 Dra. Rita M. Mesa Valiente 4 y Dr.CM José Arturo de Dios Lorente 5 RESUMEN Los efectos de programas de rehabilitación cardíaca integral a largo plazo y su influencia en el contexto de los factores clínicos pronósticos del infarto miocárdico agudo no han sido valorados en el territorio, razón por la cual se realizó un estudio de cohorte prospectivo para determinar el impacto de un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca integral como factor pronóstico de episodios cardíacos después de 15 años del infarto miocárdico. Con este fin se utilizaron en el trabajo los datos de pacientes egresados vivos, incluidos en un registro de infarto miocárdico agudo efectuado en Santiago de Cuba, y se analizaron variables clinicodemográficas basales y de seguimiento, cuyos valores fueron plasmados en tablas de supervivencia, identificados los predictores independientes, así como validados estadísticamente con las técnicas de Kaplan –Meier y la regresión de Cox. La investigación reveló que si se controla el efecto de la diabetes mellitus a los 15 años, se producen diferencias significativas en la tasa de ocurrencia de nuevos episodios cardíacos en los pacientes rehabilitados. Se concluye que la rehabilitación cardíaca integral es una intervención eficaz para controlar la aparición de nuevos ataques cardíacos después de un infarto miocárdico. Descriptores: CORAZÓN; INFARTO DEL AMBULATORIALES Límites: HUMANO, FEMENINO, MASCULINO MIOCARDIO; REHABILITACIÓN; CUIDADOS En el esfuerzo por reducir al mínimo el imLas enfermedades cardiovasculares, en pacto negativo de las enfermedades cardioparticular la cardiopatía isquémica (CI), consvasculares y sus consecuencias se incluyen, tituyen la principal causa de mortalidad en el entre otros, los programas de rehabilitación mundo occidental, tanto en países industrialicardíaca integral (RCI), que persiguen restituir zados como en vías de desarrollo. 1 - 5 y mantener al paciente en el mejor estado fíCon respecto al infarto del miocardio sico y psicológico posible, reintegrarle lo más agudo (IMA), los datos nacionales más actualiperfectamente adaptado a su medio sociofamizados 3 sitúan la mortalidad extrahospitalaria liar y, adicionalmente, estabilizar, aminorar o en 67 % y la intrahospitalaria en 33 %, muy revertir la progresión del proceso aterosclerósuperior a lo previsto para el nivel de desarrollo tico subyacente, con vista a disminuir la morbisociosanitario alcanzado; de ahí la importancia lidad y mortalidad por ataques al corazón. 4, 6 - 9 de precisar en nuestro medio todo lo relacionado con la cardiopatía isquémica en general y el infarto miocárdico agudo en particular. -------------------1 Especialista de I Grado en Cardiología. Profesor Asistente 2 Especialista de II Grado en Cardiología. Doctor en Ciencias Médicas. Instructor 3 Especialista de I Grado en Microbiología. Instructora 4 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I grado en Geriatría y Gerontologia. Instructora 5 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Auxiliar En nuestro contexto geográfico, socioeconómico, cultural y étnico no se han registrado experiencias sobre la aplicación de programas de rehabilitación cardíaca integral en un plazo suficiente que permita ponderar sus resultados. Esta investigación intenta confirmar la hipótesis de que la RCI, independientemente de las particularidades de nuestra población, situada en un país tropical en vías de desarrollo, reduce la aparición de nuevos episodios cardíacos al evaluarla simultáneamente con otros factores clínicos y demográficos de pronóstico, en un seguimiento de 15 años posteriores a la ocurrencia de un infarto miocárdico agudo. MÉTODOS Se realizó un estudio de cohorte prospectivo, para lo cual se escogieron 120 pacientes mayores de 15 años, egresados vivos después de un infarto miocárdico agudo en el período comprendido desde el 1 de octubre de 1990 hasta el 30 de septiembre de 1991 y cuyos datos estaban recogidos en un registro efectuado sobre la afección en esta ciudad durante ese intervalo. A los efectos se definieron 2 cohortes: Cohorte A: Se constituyó con los 30 pacientes que remitidos por su médico de asistencia al programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca integral, se incorporaron a él Cohorte (B): Se conformó con los 90 pacientes no remitidos al programa ambulatorio de rehabilitación y que constituyeron el grupo control. A través de encuestas se identificaron en las cohortes de pacientes A y B las variables clínicas y demográficas siguientes: sexo, edad, color de la piel, ocupación, antecedentes patológicos previos al IMA, complicaciones durante el ingreso inicial o índice, hábitos tóxicos, antecedentes patológicos posteriores al ingreso índice (seguimiento), así como topografía electrocardiográfica del infarto inicial. Se definieron como nuevos episodios cardíacos: reingresos por causa cardíaca (angina de pecho, reinfarto no fatal, insuficiencia cardíaca, arritmias), realización de angioplastia percutánea transluminal, cirugía de derivación aortocoronaria y muerte de origen cardíaco. Con estos datos se confeccionaron tablas de contingencia de doble entrada, según las variables clínicas y demográficas señaladas en los pacientes rehabilitados en el ingreso basal o índice y en el seguimiento, así como también se validaron mediante las pruebas estadísticas correspondientes. Posteriormente se efectuó un análisis univariado con cada una de las variables clínicas y demográficas que presumiblemente influían en las variables de respuesta o dependientes. Se tomó en cuenta, además, que tuvieran una distribución heterogénea por grupos de tratamiento mencionados, en tanto aquellos con significación estadística fueron incluidos en el análisis multivariado para determinar los valores predictores independientes de nuevos episodios cardíacos. Para el procesamiento estadístico se elaboró una base de datos con el sistema SPSS, versión 10.0 para Windows (SPSS Inc Chicago, Illinois, EE.UU.), donde se utilizó el porcentaje como medida de resumen para variables cualitativas, así como la media aritmética (X) y la desviación estándar (DE ) en el caso de la edad. El análisis estadístico se realizó con la prueba de Chi al cuadrado (X2), pero cuando no se cumplieron los supuestos teóricos, se aplicó el test exacto de Fischer, siempre que la tabla fuera de 2 x 2, ambos con un nivel de significación de 0,05. En cuanto a de la edad media, previo a la ejecución de la prueba de Levene para la igualdad de varianza, al comprobarse la diferencia entre las cohortes, se empleó el test de Mann – Whitney. Las curvas de supervivencia se construyeron con el método de Kaplan – Meier. Para identificar predictores independientes de nuevos episodios cardíacos se procedió con antelación a un análisis univariado, luego se acudió a la regresión de Cox y finalmente se usó el método hacia adelante de Wald para definir las variables que mejor se ajustaban al modelo. RESULTADOS El registro de IMA que sirvió de base para la investigación, quedó conformado por 435 pacientes con dicha afección, confirmada o posible: 292 fallecidos y 143 vivos; de estos últimos, 93 eran del sexo masculino y 50 del femenino. Los datos demográficos basales de las cohortes formadas fueron los siguientes: Se observó una edad media más baja, con predominio del sexo masculino y de las personas activas laboralmente en el grupo rehabilitado (tabla 1). Al comparar las variables clínicas y los factores de riesgo basales (tabla 2), en sentido general alcanzaron valores similares en ambos grupos de pacientes, con apenas una diferencia significativa respecto a la ingestión de alcohol. En la tabla 3, donde se indica la aparición de nuevos episodios cardíacos, puede verse que en el grupo rehabilitado ocurrieron 7 (23,0 %) y en el tomado como control 25 (27,0%). El análisis univariado para determinar las variables predictoras de nuevos episodios en ambos grupos reveló como tales: el grupo, la diabetes mellitus y la obesidad previas, esta última descartada en el análisis multivariado. Tanto el grupo como la diabetes mellitus (tabla 4) tuvieron una elevada significación (0,006). En resumen, si se controla el efecto de dicha afección a los 15 años, se producen diferencias significativas entre las tasas de ocurrencia de nuevos episodios cardíacos en los pacientes rehabilitados y no rehabilitados. La tabla de supervivencia de nuevos episodios de acuerdo con el método de Kaplan – Meier (tabla 5) permite acentuar que en los primeros 10 años, el grupo de pacientes rehabilitados no experimentó nuevos ataques cardíacos, mientras que solo 87,7 % de los no rehabilitados pudo mantener esta categoría (IC al 95%: 87,623 – 87,772). A los 15 años, en el primer grupo los valores representaron 45,7 % (IC al 95 %: 45,348- 46,052) y en el segundo: 41,9 %(IC al 95 %: 41,711 –42,089). Tabla 1. Datos demográficos basales de los pacientes Variable Grupo rehabilitado Grupo no rehabilitado p < 0,000 Edad en años (media ± DE) 48,6 ± 8,05 62,6 ± 12,02 Sexo masculino (No./ %) Color de la piel: 28/ 93,3 61/ 67,7 Blanco (No./ %) Negro (No./ %) 21/ 70,0 4/ 13,3 46/ 51,0 13/ 14,4 Mestizo (No./ %) Ocupación: Trabajo físico (No./ %) 5/ 16,6 31/ 34,4 13/ 43,3 27/ 30,0 Intelectuales (No./ %) 13/ 43,3 10/ 11,1 Jubilados (No./ %) Amas de casa (No./ %) 4/ 13,3 - 35/ 38,8 18/ 20,0 0,01 0,1 0,000 Tabla 2. Comparación de variables clínicas y factores de riesgo basales en los pacientes Variables Grupo rehabilitado Hábito de fumar Ingestión de café Ingestión de alcohol No. 19 23 25 % 63,3 76,6 83,3 Grupo no rehabilitado No. 63 73 41 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PREVIOS Infarto miocárdico 1 3,3 7 Angina de pecho 5 16,6 14 Hipertensión arterial 21 70,0 59 Diabetes mellitus 3 10,0 15 Obesidad 3 10,0 8 Dislipidemia 9 30,0 17 COMPLICACIONES DURANTE EL INGRESO INICIAL Angina de pecho 4 13,3 3 Bajo gasto cardíaco 4 13,3 18 Fibrilación ventricular 6 Trastornos de la conducción 3 10,0 12 Arritmias auriculares 8 Extrasistolia ventricular 9 30,0 13 Descontrol metabólico 4 Pericarditis 3 10,0 12 Enfermedad cerebrovascular 4 Total de pacientes % 70,0 81,1 45,5 No. 82 96 86 % 68,3 80,0 71,6 p 0,5 0,5 0,000 7,7 15,5 65,5 16,6 8,8 18,8 8 19 80 18 11 26 6,6 15,8 66,6 15 9,1 21,6 0,4 1 0,8 0,6 1 0,3 3,3 20 6,6 13,3 8,8 14,4 4,4 13,3 4,4 7 22 6 15 8 22 4 15 4 5,8 18,3 5,0 12,5 6,6 18,3 3,3 12,5 3,3 0,06 0,5 0,3 0,8 0,2 0,1 0,6 0,8 0,6 Tabla 3. Aparición de nuevos eventos cardiacos en los pacientes Nuevos episodios cardíacos Sí No Total Grupo rehabilitación No % . 7 23,3 23 76,7 30 100,0 Grupo no rehabilitación No. % 25 65 90 27,8 72,2 100,0 Total de pacientes No. % 32 88 120 Tabla 4. Variables predictoras de nuevos episodios cardíacos Variable Grupo Diabetes mellitus Beta 1,37 -1,27 Wald 7,61 7,69 Significación 0,006 0,006 26,7 73,3 100,0 Tabla 5. Tabla de supervivencia de nuevos eventos Período Grupo rehabilitado A los 5 años 100 A los 10 años 100 A los 15 años 45.7 IC 46,052- 45,348 DISCUSIÓN Apenas 20,9 % de los pacientes infartados fueron remitidos al programa ambulatorio (Fase II); cifra que se consideró baja, pues además de no aplicarse adecuadamente el Programa Nacional de Rehabilitación Cardíaca en la Comunidad, se asemeja a la informada en naciones del Primer Mundo. 4,10-14 El autor considera que específicamente en este caso, la mayor influencia la ejercen una pobre organización de los recursos humanos y materiales, así como muy poca indicación del proceder por los especialistas que jerarquizan la asistencia a los pacientes con IMA. La edad ha sido un indicador consistentemente relacionado con la remisión de pacientes a los programas de rehabilitación, pues se ha tendido a enviar a los más jóvenes, como también fue corroborado en nuestro trabajo. La mayor participación de los hombres entre los rehabilitados en nuestra serie se corresponde con lo consultado en la literatura extranjera; así, por ejemplo, diversos metaanálisis revelan solo 3 % de participación de mujeres entre 4 500 pacientes evaluados. 15 El más reciente de esos trabajos, contemplado en la base de datos Cochrane, 16 señala 20 % de participación femenina, ligeramente inferior al 24 % notificado en Inglaterra . La distribución por sexo en nuestra casuística puede explicarse fácilmente por el hecho de que el IMA es más frecuente en los hombres y no se tuvo en cuenta a las amas de casa para ser incluidas en la rehabilitación, a lo cual debe sumarse que el infarto se produjo a mayor edad en el sexo femenino. En nuestra investigación, las variables clínicas y factores de riesgo basales en los pacientes rehabilitados y no rehabilitados fueron similares, pero las diferencias en la ingestión de alcohol las atribuimos a que los primeros eran más jóvenes y activos socialmente, en tanto los segundos constituían un grupo mayo- Grupo no rehabilitado 93,7 87,7 41,9 IC 93,646 - 93,754 87,623 - 87,777 41,711 - 42,089 ritariamente de jubilados, mujeres dedicadas a las labores del hogar y gerontes. La valoración de los nuevos episodios cardíacos confirma la hipótesis de nuestro trabajo en relación con los efectos beneficiosos de la RCI. Inferimos que la integración de los procesos que catalogamos como nuevos episodios cardíacos posibilita abarcar más completamente la gran variedad de manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica, sin limitarlas exclusivamente al infarto del miocardio. Esta forma de tratar el problema, a nuestro juicio, es lo que permite poner de relieve toda la gama de mecanismos cardioprotectivos de la rehabilitación cardíaca en la cardiopatía isquémica en general y el infarto del miocardio en particular. No es sorprendente, por tanto, que la participación en el programa de RCI fuese un predictor independiente de esos nuevos episodios en el análisis proporcional de Cox, luego de ser ajustado por las variables clínicas y demográficas seleccionadas. Se conoce que el entrenamiento físico, como parte de los programas de rehabilitación integrales (“comprehensive”) aminoran o reducen parcialmente la gravedad de la aterosclerosis coronaria, 4,16 acerca de lo cual se señalan múltiples factores que directa o indirectamente contribuyen al efecto antiaterosclerótico: incremento del flujo en la pared arterial durante el ejercicio, con mejoría subsiguiente no solo de la función endotelial, sino de la síntesis; liberación y duración de la acción del óxido nítrico (este último genera la vasodilatación dependiente del endotelio e inhibe diversos procesos que participan en la aterogénesis y la trombosis). Hambrecht et al 17 demostraron una considerable mejoría de la dilatación arterial dependiente del endotelio en pacientes con enfermedad coronaria y una función endotelial anormal después de solo 4 semanas de entrenamiento de resistencia. Nuestros resultados coinciden con los de Hedbach, 18 quien a los 5 años ya encontró una reducción significativa (13,7 %) de ataques al corazón en su serie. Sosa 19 publicó en Diariomedico.com que si la rehabilitación es integral con programas de prevención secundaria, se logra 43 % menos de episodios cardíacos. Otros autores como Lidell, 20 por el contrario, no hallaron mejoría alguna en la frecuencia de trastornos cardíacos luego de un quinquenio de RCI. En 2 441 pacientes de 18 centros de rehabilitación en Alemania, seguidos durante 12 meses, Vuller et al 10 observaron que 888 de ellos (36,2 %) sufrieron una o más alteraciones clínicas; cifra superior a la nuestra. Espinosa et al, 13 en una comparación de 153 pacientes con bajo riesgo después del IMA, remitidos a un centro de atención primaria, no apreciaron diferencias en el número de eventos (angina, reinfarto, hospitalización, insuficiencia cardíaca o muerte) entre el grupo activo y control a los 3 meses o al año; circunstancia lógica según los autores, por tratarse de un grupo con bajo riesgo. Hoy día se reconoce que el factor de transcripción nuclear Kappa-beta regula la ex- presión de genes que codifican proteínas proinflamatorias, claves en el desarrollo de la placa de ateroma, y que en el estado de resistencia a la insulina existen múltiples factores activadores, capaces de explicar la precocidad y gravedad del proceso aterosclerótico en ese estado. Estudios realizados en las décadas del 80 y 90 indicaron que el riesgo de muerte por una afección cardiovascular es 2-4 veces mayor que en la población no diabética e incluso más elevado en las mujeres (4-5 veces). Todos estos factores mencionados sucintamente esclarecen muy bien la asociación independiente de la diabetes mellitus con la ocurrencia de nuevos episodios cardíacos en la población estudiada. Finalmente se impone afirmar que la RCI resulta una intervención eficaz para controlar la aparición de nuevos ataques cardíacos después de un infarto miocárdico, al mismo tiempo que la diabetes mellitas constituye un factor clínico asociado; de ahí que su control revista suma importancia en los programas de rehabilitación y prevención secundaria. ABSTRACT Integral Heart Rehabilitation and New Heart Episodes 15 Years after the Heart Attack The long term effects of integral heart rehabilitation programs and their influence in the context of the clinical factors that predict the heart attack have not been valued in the territory, that is the reason why a prospective cohort study was carried out to determine the impact of an ambulatory program of integral heart rehabilitation as predictive factor of heart episodes after 15 years of the heart attack. With this purpose the data of alive released patients were used in the work, which were included in a heart attack registration made in Santiago de Cuba, and basal and follow up clinicodemographic variables were analyzed whose values were captured in charts of survival, independent predictor factors were identified, and statistically validated with the techniques of Kaplan -Meier and the regression of Cox. The investigation revealed that if the diabetes mellitus effect is controlled from the 15 years, significant differences take place in the rate of occurrence of new heart episodes in the rehabilitated patients. We conclude that the integral heart rehabilitation is an effective intervention to control the appearance of new heart episodes after a heart attack. Subject headings: HEART; MYOCARDIAL INFARCTION; REHABILITATION; AMBULATORY CARE Limits: HUMAN, FEMALE, MALE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Griffith D, Hamilton K, Norrie J, Isler C. Early and late mortality after myocardial infarction in men and women : Prospective observational study. Heart 2005;91:305-7. 2. Vibhuti VS. Cardiac rehabilitation. 2005 [biblioteca virtual en línea] <http://www.emedicine.com> [consulta: 5 mar 2005]. 3. Consulta Cuba Sí [biblioteca virtual en línea]<http://www.consultas.Cubasí.com> [consulta: 5 mar 2005]. 4. León SA, Franklin BA, Costa F, Balady JG, Berra KA, Stewart JN, et al. 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