Gina Nygaard Radiation Oncology Department Manager

2222 North Nevada Avenue Colorado Springs, CO 80907 Phone: 719.776.5281 Fax: 719.776.2525 www.penrosecancercenter.org Estimado
Usted tiene una cita programada con
en el departamento de ontología del Centro de
Cáncer de Penrose el dia
. Por favor planee en llegar
aproximadamente 45 minutos antes de su cita con el Doctor. Mediante esta carta, queremos darle la
bienvenida, presentarnos y prepararlo para su consulta con nosotros.
Los Radiólogos Oncólogos son doctores que se especializan en el tratamiento del cáncer y ciertas
enfermedades benignas mediante la terapia de radiación. En la consulta su doctor revisaraa su historial
medico, realizaraa un examen físico y analizaraa los rayos x y trabajos de laboratorio que conciernan a su
condición actual. Luego su doctor discutirá las opciones de tratamiento con usted o le podría pedir que realice
otras pruebas así se puede asegurar del tipo y estadiio del cáncer que usted tiene. Una vez determinado que
usted recibirá terapia de radiación el personal de radiación oncológica se encargaraa de coordinar todos los
aspectos de su cuidado.
Incluimos unos formularios que le pedimos que los complete antes de su cita. Será de gran ayuda si los
completa lo mas minuciosa y completamente posible antes de venir a su cita. Esto eliminaraa un posible
tiempo de espera para usted y proveerá a su medico con información precisa y exacta.
Siempre es de gran ayuda tener a un familiar o amigo de compañía en la cita. Si le han tomado rayos X o
escaneos en otro lugar que no sea en el Sistema de Cuidado de Salud de Penrose-St.Francis, por favor
informe a nuestro personal para poder solicitar que se envíe la información a nuestra oficina. Podría pasar
que no seamos capaces de recibir los reportes y que le pidamos a usted que traiga los rayos X o copias de los
reportes con usted a la cita. La primera consulta duraraa aproximadamente 90 minutos, por favor calcule este
tiempo así no se siente con prisa.
Todos aquellos pacientes que reciban tratamiento del Centro de Cáncer de Penrose tendrán una cita para
una orientación para los pacientes nuevos, la cual tiene una duración de 1 hora y ½ . Tendrá a su disposición
un asistente de pacientes que es una enfermera que le dará servicios a medida para satisfacer sus
necesidades individuales. Nuestros navegadores de pacientes están siempre disponibles para responderle
las preguntas que usted tenga.
El proceso de facturación puede ser confuso, por esta razón tenemos un consejero de finanzas que se
reunirá con usted en la orientación de pacientes nuevos y siempre estará disponible para revisar cualquier
duda de facturación que usted tenga. Su seguro meedico será facturado y luego usted recibirá un resumen de
cuenta si es que necesario un pago. No aceptamos pagos o co pagos en nuestra oficina. Usted y/o su seguro
medico recibirán dos cuentas por separado por nuestros servicios. Los honorarios médicos serán facturados a
través del Hospital Penrose. Si usted tiene seguro medico que requiere derivaciones o pre-autorización, por
favor asegúrese de contactar a su medico de cabecera para recibir la derivación para usted.
Le incluimos un mapa en este paquete. Ofrecemos estacionamiento reservado y gratis en el primer piso del
estacionamiento del Hospital para nuestros pacientes de radiación. También ofrecemos servicio de
aparcacoches.
Por favor llámenos al 719-776-5281 o a Cecilia Belardi Thompson si usted tiene preguntas. Esperamos
verlo pronto.
Sinceramente,
Gina Nygaard
Radiation Oncology Department Manager
Alan T. Monroe, M.D. Radiation Oncologist Anuj V. Peddada, M.D. Radiation Oncologist Andrew Tanner, M.D. Radiation Oncologist Patient ID Label
Patient Name:
Date of Birth:
Día de hoy:_______________Día de su Consulta:___________________
Nombre del Paciente: ______________________________________Teléfono: (P)________________
Email: _______________________________________________
(T)________________
Médico que lo Refirió:_______________________ Médico de Cabecera: _____________________
Historia – ¿Qué problema hizo que buscara ayuda médica?
Por favor describa el tipo y ubicación de su(s) dolor(es)/síntoma(s):
En una escala del 1 – 10 (10 siendo el mas severo), ¿cómo percibe la severidad de su/s
dolor(es)/síntoma(s)?
Su medicina actual para el dolor, ¿le es efectiva?
¿Ha sido previamente diagnosticado con cáncer?
q Si
q Si
q No
q Un poco
q No
Si dijo si, ¿qué tipo de cáncer? _________________________________________________
Office Use ONLY
Tratamiento:
Terapia de Radiación
Hormonas:
AGE ____
Dónde
Tipo:
WT _____
Cuándo
Por cuánto tiempo:
HT _____
Cuándo paró:
Quimioterapia
Normal Wt ______
Nombre de la/s droga/s:
Transfusiones:
Weight Loss_____
Cantidad de cursos:
Fecha del ultimo curso:
Desordenes de Sangrado:
VITAL SIGNS:
B/P_____ P_____
R _____ T _____
SPO2 _______
O2@___L/m
ENFERMEDADES (PASADAS Y PRESENTES) (MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
( ) Enfermedad Renal
( ) Ataque Cardiaco(s)
( ) Insuficiencia Cardiaca Congestiva
( ) Hipertensión
( ) Hiperlipidemias
( ) Coagulo(s) Sanguíneo(s)
( ) Asma
( ) Enfisema, bronquitis
( ) Psiquiátrico / Depresión
( ) Fiebre Reumatoidea
( ) Desordenes del Sangrado
( ) Anemia
( ) Anemia Falciforme
( ) Marcapasos/Desfibrilador
( ) Diabetes
( ) Apoplejía (derrame)
( ) Otro_________________________
( ) Otro_________________________
( ) Otro_________________________
( ) Otro_________________________
HOSPITALIZACIONES MAYORES O CIRUGIA:
Razón
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fecha
Hospital / Médico
Historia Social
Alcohol:
¿Toma alcohol? q Si q No
Si dijo si, ¿qué tipo? _____________________ ¿Cuántos tragos por semana? ____
Tabaco:
¿Usa tabaco? q Si q No
q Cigarrillos – Pqets/día _____
q Mastica - #/día _____
q Pipa - #/día ___
q Cigarros - #/día _____
Cantidad de años usando: _________ o Año en que dejó _________
Mariguana:
¿Usa Mariguana? q No
q Si: q Diario q Semanal q Ocasionalmente
Ciudad en la que vive: ________________________________
Lugar de Nacimiento: ______________________________________
Yo soy:
Soltero/a: _____ Casado/a:____ Divorciado/a _____ Viudo/a:____
Historia Ocupacional: Por favor liste su(s) ocupación(es) comenzando con la mas reciente:
Cantidad de
Años
Ocupación
1
2
3
4
Historia Familiar de Cáncer
Relativo
Edad
Actual si
está vivo/a
Edad
al
morir
Tipo de Cáncer
Edad
Diagnostica
do/a
Comentarios
Madre
Padre
Hermanos
Hermanas
Otros relativos
con cáncer
Historia Familiar: Enfermedad Cardiovasculares: __si
Apoplejía: ___si
Presión Sanguínea Alta: ___si
Diabetes: ___si
Revisión de Síntomas – Marque todos los que Apliquen(Actualmente o en los últimos 6 meses)
GENERAL:
CARDIOVASCULAR:
Fiebre
Dolor de Pecho, Mandíbula y/o Brazo
Escalofríos
Historia de Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Sudor Nocturno
Ataque Cardiaco/Marcapasos
Pérdida de peso
Dificultad al Respirar
Aumento de Peso
Piernas Inflamadas
PIEL:
Historia de cáncer o Desorden
de la Piel
Sarpullido o Picazón
CABEZA:
Dolores / Migrañas
Historia de Herida en la Cabeza /
Cirugía
OJOS:
GENITOURINARIO:
Sangre en la Orina
Ardor al Orinar
Cambios en Cuán Seguido Orina
Incontinencia
Cantidad de Veces que Orina en la Noche
NEUROLOGICA:
Visión Doble
Historia de Epilepsia/Apoplejía, derrame
Cambios en la Visión
Entumecimiento u Hormigueo
Uso de Lentes de Contacto /
Anteojos
Cataratas
OIDOS:
Cambios en la Audición / Sordera
Parcial
Dolor en oído / Zumbido
NARIZ:
Historia de Depresión / Ansiedad / Otra
Desorden Psiquiátrico
HEMATOLOGICO:
Historia de Anemia
Nódulos Linfáticos Inflamados
Moretones Fácilmente
Sangrado
Sangrado Fácilmente
Infecciones
MUSCULO ESQUELETICO:
BOCA / GARGANTA:
Cambio de la voz / carraspera
PULMONES:
Historia de Fracturas / Dolor
Historia de Artritis
REUMATOLOGIA:
Falta de Aire
Historia de Artritis Reumatoidea
Tos Crónica
Historia de Lupus /Síndrome de Sjogren
Tos con Sangre
Exposición pasada a la
Tuberculosis
GASTROINTESTINAL:
Dificultad/Dolor al Tragar
ENDOCRINO:
Historia de Diabetes
Historia de Enfermedad Tiroidea
GENITAL MASCULINO:
Ulcera
Hernias
Hemorroides
Dolor Testicular
Cambio en la defecación
Sangrado Rectal
Nausea
Vómitos
GENITAL FEMENINO:
Edad del Primer Periodo
Edad de la Menopausia
Cantidad de Embarazos __
Partos____
Edad del Primer Embarazo__
Admisión del Paciente Completada por: _____________________ y _________________________
Fecha: ____________________ By: ( ) Entrevista Telefónica
( ) En persona
Firma del Paciente: ______________________________ Fecha: _______________
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