IMPRESO PARA LA DOMICILIACION BANCARIA DE LAS TASAS E IMPUESTOS IN-G 18/04-13 Nº exp.: ....................... DATOS DEL SOLICITANTE Nombre y apellidos: ........................................................................................................................... Dirección: ............................................................................................................................................ ENA/DNI: ......................................................... Teléfono: ............................................................ Fax: ................................................................. E-mail: ................................................................ Municipio: ....................................................... CP: ...................................................................... DATOS RELATIVOS A LA TASA O AL IMPUESTO *Para la tasa por los servicios de basuras, rellénese lo siguiente: Nº de abonado Calle/Barrio Número Portal/bis Piso Puerta *Para el Impuesto sobre Vehículos a Tracción Mecánica, rellénese lo siguiente: Matrícula/s: ........................................................................................................................................... *Otros impuestos o tasas (detallar) ............................................................................................................................................................... SOLICITUD Domiciliar en la siguiente entidad la tasa/el impuesto arriba señalado: Entidad bancaria (nombre): Número (20 dígitos): Titular de la 1 cuenta : 2 ENA / DNI: 3 Efecto : En el padrón de ....................................................................... (a rellenar por el Ayuntamiento) En Bermeo, …………………………. Firma del/la trabajador/a municipal Firma del/la contribuyente Firma del/la titular de la cuenta 4 ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE BERMEO Estos datos serán introducidos en el Sistema de Información del Ayuntamiento. Solo se utilizarán para la gestión municipal, y se podrán ceder o notificar a otras administraciones locales en los casos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. Los interesados tendrán derecho al acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos en el Ayuntamiento de Bermeo. 1 Si el o la titular de la cuenta ordena que se deje sin efecto esta domiciliación, deberá notificárselo al o a la usuaria de los servicios basuras. La administración municipal no tendrá ninguna responsabilidad en este asunto. 2 La orden de domiciliación del servicio surtirá efecto a partir del día de solicitud. Sin embargo, si en el momento de la solicitud el padrón ya ha sido aprobado, surtirá efecto en el siguiente padrón. 3 Padrón: Es el listado en el que se recogen nombres y apellidos, cantidad a abonar, plazos de pago… de los obligados a abonar las tasas o los impuestos. 4 Si el o la titular de la cuenta y el o la usuaria no sean la misma persona, la solitud deberá ser firmada también por el titular de la cuenta. Sin dicha firma no se dará entrada al impreso de solicitud. * No rellenar alguno de los datos exigidos en el impreso de solicitud o rellenarlos erróneamente no dará derecho a alegar ante la administración municipal.