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Bienvenido a Neurosciences
Hablar a la oficina
Si usted tiene una emergencia médica, por favor hable al 911. Por favor déjenos saber si tiene
cualquier pregunta o preocupación. Trataremos de regresar su llamada el siguiente día hábil. Si no estamos disponibles, por favor deje un mensaje y le regresaremos la llamada dentro de 24 horas.
Por favor desactive la función de Bloquear Llamadas o Rechazar Llamadas Anónimas de su teléfono
cuando esté esperando una llamada de uno de nuestros doctores o enfermeras. Durante su llamada,
nuestras enfermeras escriben todas sus preguntas y preocupaciones en el expediente de su hijo/a.
También escribimos los consejos que le damos. Un doctor y enfermera revisan cada expediente
diariamente. El servicio de contestación contesta las llamadas después de horas hábiles. Cuando su enfermera esta fuera de la oficina, otra enfermera revisa su buzón de mensajes y regresa las llamadas.
Dejar su información
Nuestra oficina usa un sistema de buzón de mensajes. Este sistema nos ayuda a contactarlo lo más
pronto posible. Para hablarnos si tiene preguntas generales, por favor hable al
682-885-2500, oprima el “0” y pida hablar con su enfermera.
Es importante que nos dé la siguiente información para poder usar el expediente de su hijo/a cuando le
regresemos la llamada:
• Su nombre.
• El nombre y apellido de su hijo/a y como se deletrea cada uno.
• La fecha de nacimiento de su hijo/a.
• Número de teléfono en donde se le puede localizar.
Farmacia
Para contactarnos sobre recetas o autorizaciones adicionales (refills), por favor hable al
682-885-2500 y siga las instrucciones para obtener el buzón de mensajes de su enfermera. Para las
autorizaciones adicionales, por favor tenga disponible el número de teléfono de su farmacia. Por favor
permítanos tres días laborales para brindarle autorizaciones adicionales. Se requieren cinco días laborales para las recetas con triplicado. No podemos garantizarle sus recetas si nos avisa con menos tiempo.
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Coordinadora de Enlace para los Pacientes
Ofrecemos asistencia con los preparativos para el viaje y alojamiento y le podemos brindar
información sobre lugares en donde puede comer, ir de compras y pasarse tiempo con su familia durante
su estancia en Fort Worth. Por favor póngase en contacto con nuestra Coordinadora de Enlace para los
Pacientes, Carri Ann Roberts al 682-885-7887 o envíele un correo electrónico a
carriann.roberts@cookchildrens.org si usted tiene cualquier pregunta o necesita información.
Especialistas de Vida Infantil en Neurociencias
Las Especialistas de Vida Infantil (CCLS por sus siglas en inglés) trabajan con los niños, jóvenes y las
familias para ayudarles a enfrentar los retos extras de vivir con una enfermedad crónica. Los servicios
disponibles de las Especialistas de Vida Infantil en nuestra clínica incluyen:
• Ayudar a los pacientes a enfrentar los procedimientos médicos enseñándoles habilidades de
adaptación y dándoles la oportunidad de “actuar” las situaciones.
• Ayudar a los pacientes a que entiendan mejor su enfermedad o lastimadura/herida.
• Coordinación de grupos de apoyo para los pacientes.
• Ayudar a los pacientes a comunicarse con sus compañeros de clases y maestros sobre su
experiencia; ayudar a los pacientes a tener una experiencia más exitosa en la escuela.
• Ayudar a los pacientes a tener una experiencia más exitosa en la escuela.
Para obtener más información sobre los servicios de Vida Infantil o para hacer arreglos para su hijo/a por
favor hable al 682-885-2500 y pregunte por Kathryn “Kat” Davitt, MOT, CCLS o envié un correo electrónico a kat.davitt@cookchildrens.org
Enfermeras
Cada doctor tiene una enfermera principal que trabaja con él/ella. Abajo encontrara una lista de cada
enfermera y el doctor para quien trabajan. Hable al 682-885-2500 y siga las instrucciones del sistema de
buzón de mensajes para dejar un mensaje.
• Oprima el “1” para Inglés o el “2” para Español.
• Después oprima el “1” para hablar con la enfermera o escuche las demás opciones.
• Después oprima el número apropiado que viene anotado abajo para dejarle un mensaje a su doctor.
Tracy Health, RN – Dr. Kelfer “1”
Carol Rogers, RN – Dr. Marks “2”
Leslie Gray, RN – Dr. Ryals “3”
Susie Spellman, RN, Coordinadora de Enfermería de la Clínica de Neurología – Dr. McGlothlin “4”
Stephanie Anderson, RN – Dr. Hernandez “5” y Dr. Perry “9”
Christy Mann, LVN – Dr. Malik “6”
bienvenido
Sue Bosser, RN – Dr. Donahue, Dr. Honeycutt y Dr. Roberts “7”
Sheila Unwin, RN – Dr. Acosta “8”
Tammy Connally, LVN – Enfermera ayudante
Ya que nos pasamos la mayoría del día en el teléfono, no siempre vemos a cada paciente y su familia en
cada visita a la oficina. Si usted no ha tenido la oportunidad de conocer a su enfermera o solo la quiere
saludar, por favor pregúnteles. Nosotros disfrutamos ver a nuestros pacientes y sus familias y saludarlos.
Enfermeras Practicantes
Nuestras enfermeras practicantes trabajan con todos nuestros doctores. En su primera visita, su enfermera
practicante le dirá a cual enfermera usted debe llamar.
Julie Carlisle, RN, MSN, CPNP-PC – Neurología
Joy Zajak, RN, MSN,CPNP-PC - Neurología
Maureen Edwards, RN, MSN, CPNP-PC – Neurocirugía
Jerico Pimentel, RN, MSN, CPNP-PC-Neurología
Esther Smith, RN, MSN, CPNP-PC, CPNP-AC – Neurología
Amanda Burkhalter, RN, MSN, CPNP-PC – Neurocirugía
Brenda Fields, RN, CPNP – Neurología
Lindsay Jensen, RN, CPNP-PC – Neurocirugía
Doctores
Howard Kelfer, M.D., Director Médico, Neurología
Angel Hernandez, M.D., Director Médico, Programa de Epilepsia Comprensivo
Saleem Malik, M.D., Director Médico Asociado, Programa de Epilepsia Comprensivo
Scott Perry, M.D., Director Médico, Clínica de Esclerosis Tuberosa Compleja
Jeff McGlothlin, M.D.
Warren Marks, M.D., Director Médico, Desorden de Movimiento y Programa de Neurorehabilitación
Fernando Acosta, M.D., Director Médico Asociado, Desorden de Movimiento y Programa de
Neurorehabilitación
Brian Ryals, M.D., Director Médico, Programa de Dolor de Cabeza Comprensivo
David Donahue, M.D., Director Médico, Neurocirugía
Richard Roberts, M.D.
John Honeycutt, M.D., Director Médico, Neuro-Trauma
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682-885-2500 | 682-885-2510 fax
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lista de verificación para su cita
Estimados padres o guardián legal:
Recientemente le hicimos una cita a su hijo/a o dependiente para una consulta neurológica
pediátrica. Adjunto encontrara un cuestionario para que lo conteste y lo traiga a su cita. Nuestra
meta es brindarle el mejor cuidado posible a cada paciente que vemos. Animamos a los padres
para que hagan preguntas, ofrezcan sugerencias y participen en la planeación del cuidado de su
hijo/a.
Por favor use esta lista de verificación para ayudarlo a preparase para la visita de
su hijo/a.
Obtenga una referencia de su doctor primario.
Si usted es miembro de un plan de seguro médico HMO o del plan de Medicaid, debe de
brindarle a esta oficina la referencia de su doctor primario. Si usted no ha obtenido una
referencia, podría ser necesario cambiar su cita hasta que pueda obtener la referencia.
Llenar los formularios del historial adjuntos y tráigalos con usted a su cita.
I ncluya los reportes de los doctores, reportes de EEG, de los estudios de CAT y MRI, a menos
de que los estudios se hayan hecho en Cook Children’s.
segurarse de que nuestra oficina ha recibido todos los expedientes médicos y/o estudios
A
relacionados con la razón de su referencia.
Traiga una lista actual de los medicamentos de su hijo/a.
Traiga su tarjeta del seguro médico (incluyendo Medicaid) y una identificación con foto valida.
Traiga una foto reciente de su hijo/a que podamos dejar en su expediente.
Háblenos para averiguar si aceptamos su seguro médico.
Su doctor primario nos debe mandar toda la información de su seguro médico para que la
información este en nuestra oficina antes de su visita o podría ser necesario cambiarle su cita. Si
usted tiene preguntas sobre los cobros, nuestro personal está dispuesto a hablar con usted sobre
los cobros de los servicios que recibió. Cuando usted cambie de plan/seguro médico, por favor
hable a nuestra oficina para verificar que somos participantes. Hable al 682-885-2500.
Traiga un comprobante legal de la tutela/custodia.
• Los padres adoptivos temporales necesitan los formularios de autorización de TDPRS.
• Los abuelos necesitan una notificación por escrito de los padres legales.
• Los padrastros necesitan una notificación por escrito de los padres legales.
Llegue 30 minutos antes de su cita programada.
Permita el tiempo adecuado para cualquier papeleo necesario y/o para el proceso de
registración. Si usted llega tarde, podría ser necesario cambiarle su cita.
Día de la Cita:
Fecha:
Se requiere una notificación de 24 horas en todas
las cancelaciones.
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Hora a la cita:
preguntas y respuestas
¿Qué es neurología infantil?
La Neurología es una especialidad médica que trata los desordenes que afectan al sistema nervioso, el
cual consiste del cerebro, médula espinal, nervios y músculos. El neurólogo infantil está entrenado en
pediatría y neurología con un énfasis especial en las enfermedades neurológicas infantiles. El
neurólogo pediátrico no hace cirugías, pero ayudara a diagnosticar y tratar la condición de su hijo/a.
¿Qué es una consulta?
Si el doctor primario de su hijo/a esta preocupado de que sus síntomas pueden involucrar el sistema
nervioso, él o ella pueda pedir una segunda opinión. Una consulta neurológica consiste en recolectar
y examinar el historial médico de su hijo/a poniendo atención especial al problema actual. La
examinación neurológica involucra exámenes de la visión, fuerza, coordinación, reflejos y sensación.
Esto le ayudara al neurólogo a averiguar en donde se encuentran los problemas en el sistema
nervioso. La examinación podría indicar que se requieren otros estudios. Estos estudios son necesarios
para ayudarle al doctor a confirmar el diagnostico, lo cual puede llevar a un tratamiento específico.
¿Necesito seguir llevando a mi hijo/a con su doctor regular?
El neurólogo le ayudara a su doctor primario al manejar los aspectos neurológicos del cuidado de su
hijo/a. Su doctor primario seguirá atendiendo las necesidades médicas generales de su hijo/a.
¿Qué son los estudios neurológicos?
EEG (electroencefalograma): Grava la actividad eléctrica del cerebro a través de los electrodos
que se ponen en la cabeza. Se usa con frecuencia para ayudar a diagnosticar o descartar episodios de
convulsiones, desmayos, o pérdidas pasajeras del conocimiento. El procedimiento no causa dolor y
requiere poca preparación.
Tomografía Computarizada (CT por sus siglas en inglés): Combina las radiografías y
computadoras para construir imágenes del cerebro. Estas imágenes pueden brindar información de la
condición del cerebro. Bajo algunas circunstancias pueden inyectar un tinte especial en una vena para
ayudar a visualizar los problemas sospechados.
Estudio de Resonancia Magnética (MRI por sus siglas en inglés): Este es otro método para
hacer imágenes del cerebro. Estas imágenes se hacen usando un imán fuerte y no se usa la radiación.
Las imágenes del cerebro son muy detalladas, aun más que las imágenes que se toman con un CT. Al
igual que con un CT, algunas veces se inyecta un tinte especial en una vena para ayudar a visualizar
los posibles problemas.
¿Qué tanto tengo que esperar para que me den una cita?
Su hijo/a y su tiempo son importantes para nosotros. Nuestro personal quiere hacerle su cita tan
pronto como sea posible. Nosotros vemos a pacientes con necesidades especiales y emergencias y le
recomendamos que despeje su horario el día de su cita para permitir suficiente tiempo para las necesidades de su hijo/a.
preguntas y respuestas
¿Dónde me estaciono?
Usted se puede estacionar en el garaje que está pegado al Edificio de las Clínicas de Especialidades
en la esquina de la Avenida Siete y la Calle Terrell. La entrada al garaje de estacionamiento está en la
Calle Terrell. Hay espacios grandes para minusválidos a mano derecha en el primer piso del garaje.
Nuestra clínica validara su boleto del estacionamiento. Usted también se puede estacionar en los
espacios disponibles en las calles cerca de la clínica. Por favor lea los letreros de las calles para los
límites de tiempo o restricciones.
¿A dónde voy para mi cita en la clínica?
Nuestra clínica esta en el primer piso del Edificio de las Clínicas de Especialidades en la esquina de
la Avenida Siete y la Calle Terrell. Por favor vaya al escritorio de las recepcionistas cerca de la sala de
espera para registrase para su cita.
¿Qué necesito traer a la cita?
Por favor vea la lista de verificación para su cita al principio de este paquete para la lista de cosas que
debe traer con usted. Por favor traiga un suéter o una cobija para usted o su hijo/a por si sienten frio
en la clínica. Nosotros brindamos libros para los niños en la sala de espera y en la clínica, pero los
adultos querrán traer sus propios materiales de lectura para leer algo mientras esperan.
¿Qué tengo que hacer si no puedo llegar a mi cita?
Si usted no puede llegar a su cita, por favor hable a nuestra oficina al 682-885-2500 tan pronto sea
posible. De esa manera podemos ofrecerle su cita a un paciente que este en la lista de espera. Nuestro
personal le volverá a hacer su cita en un día que sea más conveniente para su familia.
¿Qué tengo que hacer si mi seguro médico cambia o no está vigente?
Por favor hable a nuestra oficina si su compañía o póliza de seguro médico cambia o si tiene preguntas sobre el cubrimiento de su seguro médico. Una de nuestras consejeras de finanzas le podrá ayudar.
¿Qué tengo que hacer si mi número de teléfono o dirección cambia?
Es importante que sepamos como contactar a su familia por teléfono o por correo. Por favor déjele
saber a un miembro del personal de Cook Children’s si su dirección o número de teléfono cambia.
Nuestro personal actualizara los expedientes de su hijo/a en nuestra base de datos.
Nuestra meta es brindar el mejor servicio posible. Si usted tiene cualquier otra pregunta, háblenos al
682-885-2500 o envíenos un correo electrónico de nuestra página de internet www.cookchildrens.
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682-885-2500 | 682-885-2510 fax
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registro del paciente
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
# de Seguro Social:
Sexo: M / F Raza (opcional):
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
# de teléfono en casa:
# de teléfono del trabajo:
Doctor primario:
# de teléfono del Doctor:
Doctor que lo refirió: # de teléfono del Doctor que lo refirió:
# de celular:
Información del Padre/Madre o Guardián Legal
Nombre:
Parentesco:
Dirección (si es diferente a la del paciente):
# de teléfono en casa:
# de teléfono del trabajo:
# de celular:
Fecha de nacimiento:
# de Seguro Social:
Donde trabaja:
Nombre:
Parentesco:
Dirección (si es diferente a la del paciente):
# de teléfono en casa:
# de teléfono del trabajo:
# de celular:
Fecha de nacimiento:
# de Seguro Social:
Donde trabaja:
registro del paciente
Contacto de emergencia
Nombre:
Parentesco al paciente: # de teléfono:
Información del seguro médico
Seguro Primario:
# de identificación:
# de teléfono para los cobros:
Personal principal que tiene el seguro:
Fecha de nacimiento: Dirección para los cobros:
Nombre de la compañía para la que trabaja: # de teléfono:
Seguro Secundario:
# de identificación:
# de teléfono para los cobros:
Personal principal que tiene el seguro:
Fecha de nacimiento: Dirección para los cobros:
Nombre de la compañía para la que trabaja: # de teléfono:
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Parentesco:
Parentesco:
formulario del historial del paciente nuevo
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
¿Razón de la recomendación? Historial médico pasado:
¿Hubo cualquier problema durante el embarazo?
Sangrado
Diabetes
Infecciones
Trauma
Toxemia
Otros
¿Durante el embarazo uso cualquiera de las siguientes cosas?
Drogas
Alcohol
Tabaco
Medicamentos
¿Hubo cualquier problema con el nacimiento de su hijo/a?
Trabajo de parto anormal
Presentación anormal
El bebé venia de pompis
Pies primero
Placenta anormal
Placenta previa
Desprendimiento de la placenta
Peso al nacer: Tenia meconio en su cuerpo
Cesaría
Parto con fórceps
Puntuación APGAR:
¿Hubo cualquier problema en los cuneros de recién nacido?
Apnea
Transfusiones
Hipotonía
Convulsiones
Comía mal
Ictericia
Ultrasonido/CAT anormal
Oxígeno
Sangrado
Respirador
Cuanto duro su estancia: Por favor anote las fechas y razones de admisión: Por favor anote las fechas y tipos de cirugías:
Otros problemas médicos que le estén tratando actualmente:
Alergias:
Vacunas:
formulario del historial del paciente nuevo
Historial médico neurológico pasado:
¿Su hijo/a ha quedado inconsciente por un golpe? Sí
No
¿Su hijo/a ha tenido meningitis o encefalitis? Sí
No
¿Su hijo/a ha tenido una convulsión causada por fiebre? Sí
No
¿Su hijo/a ha tenido una convulsión sin fiebre?
Sí
No
Describa la convulsión ¿Cuándo fue la primera convulsión? ¿Cuándo fue la ultima convulsión? ¿Qué tan seguido le suceden? Historial del desarrollo de su hijo/a:
¿A qué edad?
Sentarse: Hablo en enunciados: Darse la vuelta: Dijo su primera palabra: Andar en un triciclo: Impulsarse para pararse: Supo ir al baño: Aprendió los colores: Gatear: Tratar de caminar: Caminar solo: Historial escolar:
¿A cuál distrito escolar va?
¿En qué grado esta?
¿Qué tipo de grados hace su hijo/a?
¿Su hijo/a esta en una clase de recurso o educación especial?
¿Tiene problemas con la disciplina en la escuela?
Historial Social:
¿Con quién vive su hijo/a principalmente? ¿A qué se dedica el papá? ¿A qué se decida la mamá? Llenado por Parentesco al paciente: formulario del historial del paciente nuevo
Historia familiar:
Edad del padre: Edad del madre: Edad de sus hermanos: Edad de sus hermanas: Algún miembro de su familia padece de lo siguiente:
Ataques
Ataques con fiebre Migrañas
Desarrollo tarde o atraso mental
Indique cualquier pariente que padezca de enfermedades del cerebro músculos o de las nervios y cual
es su diagnosis y el parenteso con el paciente: Existe en la familia historia de lo siguiente:
Depresión
Cambio de humor
Depresión “manic”
Ataques de pánico
Drogadicción
Conducta violenta
Esquizofrenia
Medicamentos
Por favor escriba todos los medicamentos que su hijo está tomando actualmente:
Neurosciences
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•
información sobre cobros
La cita en nuestra clínica no es una visita a la oficina del doctor.
Es considerada una visita de “Hospital como Paciente Externo”.
Por favor revise los beneficios de su seguro médico para
asegurarse de que está cubierto.
Si usted no tiene seguro médico:
Un cobro por los
servicios del doctor.
Un cobro por los cargos
del centro médico y por
los estudios/exámenes
laboratorio que se le haga.
• Se requiere un depósito para los cargos
del doctor y del centro médico antes de
su tratamiento. Estos son cargos separados.
• Si usted no puede pagar su cobro por
completo, se le brindara una reco
mendación con una de las consejeras
de finanzas.
• Usted recibirá cobros separados por los
servicios del doctor, los cargos del centro
médico y por los estudios/exámenes/
laboratorio que se le haga.
Si usted no tiene seguro médico:
Un cobro por los
servicios del doctor.
Un cobro por los cargos
del centro médico y por
los estudios/exámenes
laboratorio que se le haga.
• Usted podría estar sujeto a un copago.
Si es así, será aplicado al respectivo cobro.
• Su seguro médico podría aplicar parte
o todos los cargos del centro médico a
su deducible. Si usted no ha alcanzado
su deducible, usted podría tener un
balance que tendrá que pagar al tiempo
de su visita.
• Su proveedor del seguro médico recibirá
cobros separados por los servicios del
doctor, los cargos del hospital y por los
estudios/exámenes/laboratorio.
Yo he leído, entiendo y estoy de acuerdo con la póliza financiera mencionada. Yo entiendo que
los cargos que no estén cubiertos por mi seguro médico al igual que los copagos y deducibles son
mi responsabilidad.
Yo autorizo que los beneficios de mi seguro médico sean pagados directamente al departamento
de Neurociencias de Cook Children’s.
Yo autorizo al Departamento de Neurociencias de Cook Children’s que revele la información
médica pertinente a mi compañía de seguro médico cuando sea pedida o para facilitar el pago de
un cobro.
Nombre del padre/madre/guardián legal
Firma
Fecha
cómo llegar al departamento de neurosciences
Cook Children’s Medical Center
Neurosciences
901 Seventh Avenue, Suite 120 | Fort Worth, TX 76104
682-885-2500 | 682-885-2510 fax
cookchildrens.org/neuro
Norte de Waco
Tome I-35W norte,
Tome la salida 49B hacia Rosedale St.
Voltee a mano izquierda en la calle E. Rosedale
St. y siga por la calle Rosedale St. por 1.3
millas.
Voltee a mano derecha en la avenida 7th Ave.
Voltee a mano derecha en la calle W. Terrell St.
Voltee a mano derecha para entrar al
estacionamiento.
Sur de Oklahoma/Denton
Tome I-35W sur y quédese en la autopista hasta
pasar el centro (downtown).
Tome la salida 49 hacia la calle Rosedale St.
Tome el carril derecho del camino de acceso.
Voltee a mano derecha en la calle E. Rosedale St.
Continúe al occidente en la calle Rosedale St.
Voltee a mano derecha en la calle W. Terrell St.
Voltee a mano derecha en la calle 7th Ave.
Voltee a mano derecha para entrar al
estacionamiento.
Oriente de Abilene/Weatherford
Tome I-20 oriente hacia el centro (downtown) de
Fort Worth.
Continúe en I-30 oriente (señales de I-30 E).
Tome la salida 12B hacia W. Rosedale St.
Tome la calle W. Rosedale St.
Voltee a mano izquierda en la avenida 7th
Avenue.
Voltee a mano derecha en la calle W. Terrell St.
Voltee a mano derecha para entrar al
estacionamiento.
Occidente de Dallas/Arlington
Tome I-30 occidente hacia el centro (downtown)
de Fort Worth.
Tome la salida 13B de Henderson St./State Hwy.
199.
Voltee a mano izquierda en la calle Henderson St.
Voltee a mano derecha en la avenida
Pennsylvania Ave.
Voltee a mano izquierda en la avenida 8th Ave.
Voltee a mano izquierda en la calle W. Terrell St.
Voltee a mano derecha para entrar al
estacionamiento.
Usted también puede visitar la página de internet www.cookchildrens.org para
instrucciones de cómo llegar y más información.
Cook Children’s >
SPECIALTY CLINICS
Fort Worth
Denton
Hurst
SUMMIT AVE.
SUMMIT EXIT
Cook Children’s
Specialty Clinic
750 Mid Cities Blvd.
PENNSYLVANIA AVE.
7th AVE.
8th AVE.
Cook Children’s
Medical Center
Cook Children’s
Specialty Clinic
201 N. Bonnie Brae St.,
Ste. 100
Cook Children’s
Northeast Hospital
6316 Precinct Line Road
W. TERRELL AVE.
Cook Children’s
Specialty Clinics Building
901 Seventh Ave.
W. HUMBOLT ST.
ROSEDALE
6th AVE.
W. PULASKI
Fort Worth Specialty Clinics Building
901 Seventh Ave., Ste. 120
Fort Worth, TX 76104
682-885-2500 phone
682-885-2510 fax
Denton Specialty Clinic
Hurst Specialty Clinic
201 N. Bonnie Brae St., Ste. 100
Medical Building 3
Denton, TX 76201
940-243-0104 phone
940-320-3680 fax
750 Mid Cities Blvd., Ste. 100
Hurst, TX 76054
817-605-4500 phone
817-605-4550 fax
We also have specialty services in the following cities:
Waco Specialty Clinic
2201 MacArthur Dr., Ste. 101
Waco, TX 76708
254-757-6775 phone
254-757-1912 fax
Midland Specialty Clinic
4214 Andrews Hwy., Ste. 305
Midland, TX 79701
432-570-5693 phone
432-570-5696 fax
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