Primera Travesía Ciclística Por una Colombia segura y en paz Ibagué -Tolima 23 de octubre de 2016 En beneficio Asociación Obras Sociales de la Policía Nacional Número de inscripción Condiciones generales: ◊ Podrán participar personas mayores de 12 años ◊ Todo participante deberá pertenecer al sistema de salud POS (Sistema Obligatorio de Salud) o prepagado. ◊ Los participantes deberán informar a los organizadores del evento, sí sufren de algún tipo de enfermedad de tipo pulmonar, muscular, cardíaca, o alguna condición. ◊ La persona participará bajo su propia responsabilidad. Entrega de kits: Comando Policía Metropolitana de Ibagué (Calle 22 esquina con avenida Ferrocarril Barrio La Estación) Del 20 al 22 de octubre de 2016 (Horario de oficina). Salida de la travesía Centro Vacacional Picaleña, Ibagué – Tolima 23 de octubre de 2016 a las 07:00 a.m. Valor de inscripción: Con camiseta: $80.000 Sin camiseta: $48.000 Marque con una “X” sus preferencias Camiseta: SI ___ NO ___ Incluye: ◊ Kit de iniciación Talla: XS __ S __ M__ L __ ◊ Refrigerio XL __ XXL __ XXXL __ ◊ Hidratación Ruta: Media ___ Alta ___ ◊ Almuerzo ◊ Carro escoba Sexo: M ___ F ___ ◊ Asistencia médica ◊ Asistencia mecánica ◊ Camiseta de ciclismo ◊ Rifas ◊ Pasadía para 2 personas en el Centro Vacacional Picaleña Información Cr 48 sur #157 – 199 Picaleña 4º piso Obras Sociales. (57) 315 3 27 45 64 travesiadecorazon@hotmail.com DECLARACIÓN DE EXONERACIÓN: Yo, ____________________________________, declaro voluntariamente que conozco, acepto y acato las condiciones del evento, así mismo expreso que mantendré indemne a los organizadores de la TRAVESÍA, POR UNA COLOMBIA SEGURA Y EN PAZ 2016, por cualquier lesión, daño, padecimiento o perjuicio que puede sufrir durante o a razón del evento. Nombre completo: _________________________________________________________________________ Cédula: __________________ Dirección: _______________________________________________________ Teléfono: ________________________ Ciudad: ___________________ Celular: ________________________ Correo: ___________________________________ EPS: ____________________ Tipo de sangre: __________ Marque con una “x” sus preferencias: Camiseta: SI ___ NO ___ Talla: XS __ S __ M__ L __ XL __ XXL __ XXXL __ Ruta: Media ___ Alta ___ Sexo: M ___ F ___ Número de inscripción