Luxación del codo

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Sección 22
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Capítulo 223
Luxación del codo
F. Santonja, E. Ortín
Es la pérdida de contacto entre las carillas
articulares de la paleta humeral con el cúbito
y la cabeza del radio. Siempre se asocia con
un desgarro extenso de la cápsula articular.
El codo es una de las articulaciones más
estables del organismo, por lo que para
luxarlo es preciso un traumatismo de alta
intensidad. Es la segunda luxación en
frecuencia tras la del hombro.
Divergentes
Su evolución es variable. La mayoría de las
luxaciones del codo evolucionan favorablemente, pero algunos pacientes desarrollan
rápidamente una rigidez de la articulación
y unos pocos, una inestabilidad recurrente.
Mecanismo
Clasificación
Exploración
Las clasificaciones de la luxación del codo
hacen referencia a la posición del cúbito
respecto al húmero tras la lesión.
Inspección
Posteriores
Son las más frecuentes (85%) y pueden ser
posteriores puras, posterolaterales o posteromediales. La distinción entre ellas a veces
es difícil de precisar y pocas veces influye
en el tratamiento.
Mediales y laterales
Son poco frecuentes y condicionan un desgarro
importante de los tejidos blandos. La luxación interna o medial suele ser una subluxación, por lo que las lesiones de las partes
blandas son menores.
Anteriores
Muy poco frecuentes.
Son raras. El cúbito y el radio se luxan y se
disponen de forma divergente, para lo que
se ha de producir rotura de la membrana
interósea, del ligamento anular y de la
cápsula de la articulación radiocubital.
También existen subluxaciones posteriores
fijas que no se reducen espontáneamente.
Las posteriores suelen producirse por mecanismo indirecto: caída sobre la palma de la
mano con el codo en extensión y abducción.
Codo en semiflexión de 45° con aparente
acortamiento del antebrazo. En visión posterior se observa la deformidad ocasionada por
la prominencia del olécranon (fig. 1).
Palpación
Depresión (escalón) y exagerada prominencia
posterior del olécranon. Pérdida del triángulo
de Nelaton (epicóndilo-epitróclea-olécranon)
con el codo en flexión.
Movilidad
Hay una impotencia funcional absoluta.
Presenta fijación elástica que permite diferenciar la luxación de la fractura supracondílea del codo, en la que sería posible (con
mucho dolor y crepitación) la movilidad
pasiva del codo.
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Figura 1.
a) Luxación posterior
del codo. b) Luxación
póstero-externa del
codo en un niño de
11 años.
a
b
Con frecuencia encontraremos inestabilidad,
pero raramente precisarán de reconstrucción quirúrgica.
A veces puede precisarse realizar Rx comparativas para estudiar los núcleos de osificación durante el crecimiento.
Radiografía
Procedimientos
Hay que solicitar dos proyecciones (A-P y
lateral), que sirven para confirmar la luxación (fig. 2) y descartar fracturas asociadas
por arrancamientos ligamentosos y capsulares (fracturas de la epitróclea, coronoides,
olécranon o de la cabeza del radio -fig. 3).
1. Reducción
Ha de realizarse lo antes posible. Sólo se
procederá en atención primaria cuando no
existan fracturas asociadas.
Puede reducirse con varios métodos. Mediante
tracción del antebrazo realizando una contraFigura 2. a) Rx lateral con
luxación posterior del codo.
b) Proyección A-P con luxación
póstero-externa del codo, en un
varón de 46 años.
a
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b
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Figura 3.
Proyección
lateral de
una fractura
de la cabeza
radial tras
una luxación
posterior del
codo.
cirá la reducción espontáneamente al relajarse la musculatura.
Advertencias
No han de realizarse maniobras intempestivas ni movimientos bruscos por el peligro
de ocasionar una fractura en el codo (lesión
mucho más grave que requerirá cirugía).
• Tras la reducción se ha de recuperar la
anatomía normal del codo (fig. 5a).
• Hay que explorar siempre los pulsos y la
sensibilidad distal, antes y tras la reducción.
tracción del brazo, que se va flexionando
simultáneamente. Esta maniobra puede
complementarse ejerciendo una presión
directa sobre el olécranon, para evitar los
desplazamientos laterales (fig. 4).
El método de reducción de Meyn y Quigley
se realiza con el paciente en decúbito prono
sobre una camilla con el antebrazo colgando
a un lado de ella. Con una mano ejercemos
una suave tracción de la muñeca y con la
otra mano podemos guiar la reducción del
olécranon.
En caso de disponer de “dedales o cazamuchachas”, se puede reducir la luxación
suspendiendo la mano de unos dedos y colocando un contrapeso en el brazo. Se produ-
• Se debe realizar sistemáticamente una Rx
tras la reducción, para obtener la confirmación, así como para constancia documental (Fig. 5b y c).
• En caso de inestabilidad, puede volver a
luxarse al colocar la inmovilización, por
lo que hay que tener presente esta eventualidad y vigilar la colocación de la férula
(fig. 6).
2. Inmovilización
Codo en flexión a 90°, con férula o escayola
desde la raíz de los dedos hasta el tercio
proximal del brazo.
Inmediatamente tras la reducción debe
tomarse el pulso radial, debido a que la
arteria humeral puede quedar lesionada.
Figura 4.
Maniobra de
reducción
de una
luxación
posterior
del codo.
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Figura 5. a)
Recuperación
de la anatomía
normal del
codo tras la
reducción. b)
Luxación
posterior del
codo con arrancamiento de
la apófisis coronoides e
impactación del cuello del
radio. c) Rx control tras la
reducción de la luxación del
codo. El fragmento de la
apófisis coronoides continúa
estando desplazado.
b
a
c
Cuando no exista pulso, se debe valorar repetidamente el pulso y, en caso de no restablecerse, habrá que derivarlo urgentemente
para la exploración quirúrgica, previo estudio
arteriográfico.
a
b
Tras la reducción, debe comprobarse el rango
de flexo-extensión y cuando esté bloqueado
habrá que sospechar la existencia de un fragmento óseo intraarticular.
La estabilidad articular suele estar alterada pero, sólo cuando exista una marcada
inestabilidad, deberá derivarse a traumatología para posible tratamiento quirúrgico.
Material
• Algodón de 10 cm de ancho.
• Venda de hilo de 7,5 ó 10 cm de ancho
(venda de crepé o autocohesiva).
c
Figura 6. a) Varón de 31 años con luxación posterior
del codo y fractura del tercio anterior de la cabeza del
radio. b) Re-luxación al realizar el control radiográfico.
También presentaba una fractura de la coronoides, por
lo que existía inestabilidad ósea. c) Se redujo la luxación
y estuvo inmovilizada durante 19 días, tras lo que se
inició movilización progresiva.
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• Venda de escayola de 10 ó 15 cm de
ancho.
Comentarios
• La luxación del codo es una lesión propia
del adolescente y del adulto joven.
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• En los adolescentes es frecuente la avulsión del epicóndilo medial (fig. 7), que puede
llegar a incarcerarse en la articulación.
• Tiempo de inmovilización: clásicamente
se ha mantenido durante veintiún días.
Sólo en los casos de fractura asociada se
prolongará la inmovilización durante el
tiempo necesario para la consolidación de
la fractura.
• En la actualidad, cuando el codo es estable
se tiende a inmovilizarlo en flexión de 90º
durante una semana, iniciando la rehabilitación a continuación, pudiendo colocar
un cabestrillo durante dos semanas más.
• Si el codo es inestable sólo entre 0-60º,
se inmoviliza igualmente durante una
semana y posteriormente se utiliza una
codera articulada con bloqueo durante 46 semanas, para evitar el arco de movimiento inestable (fig. 8).
• Si el codo es inestable entre 0-90º, suele
precisar tratamiento quirúrgico.
• La reducción puede estar entorpecida por
la interposición de fragmentos óseos o
partes blandas, debiendo efectuarse lo más
rápidamente posible para evitar complicaciones (alteraciones circulatorias, nerviosas,
inestabilidad, etc.). Por todo ello, cuando
no sea posible la realización de un estudio
radiológico en menos de una hora tras la
luxación, se procederá a su reducción con
maniobras suaves y después será el
momento de llevar a cabo una evaluación
más precisa.
• La rehabilitación posterior debe ser inmediata, suave, activa y progresiva.
• Las lesiones de los nervios cubital y
mediano son frecuentes y banales. En
general se recuperan completamente. La
lesión del nervio cubital puede producirse
por una distensión en valgo o por compresión.
Figura 7.
Fractura de
la epitróclea
en un
adolescente
de 16 años.
Figura 8.
Mujer de
59 años con
codera
articulada
por luxación
inestable del
codo. La
codera se
reguló para
permitir un
arco de
40-90º.
• El nervio mediano puede quedar atrapado
en la reducción de la luxación, por lo que
hay que volver a explorar su función tras
la reducción.
• La lesión del nervio interóseo anterior es
difícil de diagnosticar, ya que no produce
déficit sensitivo.
• Es preciso descartar los signos de incremento de la presión compartimental en el
antebrazo y la mano. Probablemente el
indicador más precoz de la existencia de
isquemia sea la presencia de dolor con
una suave extensión pasiva de los dedos.
• La recuperación total de la movilidad puede
prolongarse hasta las cuatro a seis meses,
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aunque suele quedar una limitación residual de la extensión completa del codo (10
a 20°).
Figura 9.
Grave
fracturaluxación del
codo con
osificación
en la cara
anterior que
producía una
importante
limitación de
la movilidad.
• La osificación heterotópica es una complicación tardía. Se produce por la calcificación del hematoma producido alrededor
de la articulación (fig. 9). Provoca limitación de la flexión. Su aparición se
previene con la reducción precoz y una
adecuada recuperación. No confundirla
con una miositis osificante que es la
calcificación del hematoma de un
músculo estriado (generalmente en el
braquial anterior).
• Podemos encontrar calcificaciones ectópicas en los ligamentos colaterales. La
calcificación ectópica es la mineralización de las partes blandas que no suelen
producir limitación funcional. No precisan
tratamiento (fig. 3b).
• Los masajes enérgicos, manipulaciones y
estiramientos bruscos, durante el período
de rehabilitación, realizados para conseguir ganar rápidamente amplitud articular, suelen dar lugar a rigideces
residuales del codo.
• Las luxaciones recidivantes son infrecuentes y se deben a una insuficiente
cicatrización cápsulo-ligamentosa, sobre
todo del ligamento colateral cubital.
Seguimiento clínico posterior
• Clásicamente se ha mantenido la inmovilización durante tres semanas, que es
el tiempo estimado para la cicatrización
de las partes blandas. Las revisiones han
de hacerse en la primera y tercera
semanas (véase “Instrucciones al
paciente”).
• Cuando, tras la reducción, se comprueba
que el codo es estable, puede reducirse
el tiempo de inmovilización a una
semana.
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• En personas mayores de 50 años se
reduce el tiempo de inmovilización a 10
días (hasta que desaparezca el dolor y se
reduzca la inflamación). Es importante
que efectúen ejercicios de las regiones no
inmovilizadas.
• Tras retirar la inmovilización, han de realizarse ejercicios activos del codo para incrementar la amplitud articular y la fuerza.
Están prohibidos los ejercicios pasivos
forzados de flexo-extensión, ya que pueden
limitar el arco de movilidad articular.
Complicaciones
Son muchas las que pueden presentarse,
desde lesiones articulares (ligamentosas y
óseas) a las vásculo-nerviosas. En este tipo
de lesión es rara la recidiva.
• El epicóndilo interno puede ser arrancado
y, cuando está desplazado, puede quedar
atrapado en la articulación. Hay que sospecharlo cuando tras la reducción exista una
limitación de la movilidad o un bloqueo
mecánico.
• La existencia de una fractura de la apófisis
coronoides (figs. 5 y 9) refleja un traumatismo grave del codo, ya que se suelen
producir por el impacto de esta apófisis
contra la tróclea del húmero. Cuando el
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Figura 10.
a) Fractura del
cóndilo externo.
Precisará
tratamiento
quirúrgico.
b) Difícil
visualización de la
fractura del cóndilo
externo en la
proyección frontal.
a
b
fragmento sea grande precisarán osteosíntesis para evitar la luxación recurrente.
• Lesiones nerviosas: la más frecuente es la
de los nervios cubital y mediano, por lo que
es preciso explorar la sensibilidad y movilidad de la mano. Suele recuperarse prontamente. En ocasiones puede aparecer una
parálisis tardía del nervio cubital.
• Lesiones vasculares: la afectación más
frecuente es de los vasos humerales. Es
preciso tomar siempre el pulso radial. En
personas mayores puede ponerse de manifiesto tras un tiempo de producirse la luxación. Precisa la valoración por un especialista
cardiovascular.
Criterios de remisión
• Ante ausencia de pulso radial y de relleno
capilar de las uñas (probable reparación
quirúrgica).
• Cuando exista cualquier fractura desplazada
por avulsión (fig. 10) o fracturas osteocondrales (probable osteosíntesis o exéresis).
• Ante ruptura de ligamentos colaterales que
ocasionan inestabilidad articular (probable
reparación quirúrgica).
• En presencia de lesiones nerviosas.
• Toda luxación que no se reduzca tras dos
intentos (precisará anestesia general).
• Incremento del dolor que se intensifica con
la simple movilización pasiva de los dedos
(posible síndrome compartimental de Volkmann). Habrá que retirar la inmovilización,
elevar el brazo y enviarlo urgentemente al
hospital.
Comentario final
Realizar siempre una exploración vásculonerviosa antes y tras la reducción.
Solicitar un estudio radiográfico tras la reducción, lo que servirá para confirmarla y para
documentar la reducción.
Cuando no se consiga la reducción, se derivará al paciente inmovilizado con una férula
braquial. Las tracciones violentas deben evitarse
por el riesgo de provocar una fractura, transformando la luxación en una fractura-luxación de pronóstico mucho más grave.
La interrupción laboral suele ser de cuatro
a seis semanas, que se prolongará al menos
a 8-10 semanas si se acompaña de fracturas
por arrancamiento.
Como secuelas puede quedar una restricción de la flexo-extensión del codo (la
pérdida de los 20 primeros grados de extensión tiene una mínima repercusión funcional
en la mayoría de las personas).
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INSTRUCCIONES AL PACIENTE
Luxación del codo
• La luxación del codo es la segunda en frecuencia. Precisa una inmovilización
para la cicatrización de las partes blandas. El tiempo de inmovilización lo establece su médico.
• Acuda al médico si presenta alteraciones sensitivas o cambios de coloración en
los dedos.
• La presencia de edema distal suele indicar que no se ha tenido el brazo en alto,
por lo que debe colocar la mano a la altura del hombro (con cabestrillo) y, cuando
se siente o se acueste, ha de colocar una almohada o un cojín bajo la mano
para que ésta quede en alto.
• La presencia de dolor muy intenso (mayor que el de la lesión), con cambio en
la coloración de los dedos, es una situación de urgencia. Si se produce, debe
levantar mucho la mano y dirigirse a urgencias del hospital (por posible contractura isquémica de Volkmann).
• Mientras se mantenga la inmovilización ha de realizar: ejercicios activos de la
mano y muñeca del miembro superior lesionado; ejercicios isométricos y contrarresistencia de flexo-extensión del brazo, así como ejercicios de movilización
del hombro. La realización de estos ejercicios es de mayor importancia cuanto
mayor sea su edad. Si tiene dudas de cómo realizarlos, pida asesoramiento a su
médico.
• Realice el aseo del tronco y axila afecta.
• Tras la retirada de la inmovilización, debe ganar amplitud articular de forma
progresiva. No quiera recuperar la movilidad rápidamente porque suele ser contraproducente. Está contraindicado colgarse pesos de la mano (por ejemplo, un
cubo de agua) o suspenderse asido por esa mano.
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