CASO CLINICO TUBERCULOSIS PERITONEAL PRIMARIA EN PACIENTE CON ASCITIS NEFROGENICA. Peritoneal tuberculosis in patients with primary nephrogenic ascites Miguel Sánchez-Malpica RESUMEN INTRODUCCION: La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas considerada como problema de salud pública global. Su presentación extrapulmonar resulta prevalente en zonas endémicas, siendo la presentación abdominal el 2% de éstas, y aunque el 90% de los casos se localiza en la zona ileocecal, también es posible el compromiso peritoneal, ocupando éste el sexto lugar de las formas extrapulmonares. La tuberculosis abdominal históricamente conocida como “la gran simuladora” puede presentarse semejando una enfermedad neoplásica, infecciosa o inflamatoria intestinal, más del 80% se presenta con dolor abdominal agudo o crónico, un 40 % con fiebre, pérdida de peso y 20% con cambios en el hábito intestinal; por eso se debe tener presente en todo paciente con dolor abdominal de etiología desconocida, sobre todo si ésta se acompaña de ascitis y fiebre. DESCRIPCION DEL CASO: Se presenta el caso de una paciente varón de 37 años sin antecedentes con tiempo de enfermedad de 3 meses presentando edemas en miembros inferiores acompañado de disnea de evolución progresiva, con limitación funcional y debilidad generalizada sin ortópnea, se agrega dolor abdominal tipo cólico leve intensidad con náuseas y vómitos de contenido alimentario poca cantidad, niega SAT. Al examen: taquicárdico, afebril, pálido pero con fascie terrosa, edema hasta rodillas fóvea 3+, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares subcrépitos bilaterales, soplo sistólico multifocal III/VI, abdomen simétrico distendido con signo de la oleada (+) poco depresible, doloroso a la palpación profunda en meso e hipogastrio. Blumberg (-) RHA presentes. Visceromegalia no evaluable. Uraco negatico, No circulación colateral. Exámenes auxiliares: leucocitosis sin desviación izquierda, anemia severa de 6,27 mg/dl con retención nitrogenada con úrea de 342 mg/dl, creatinina 10.01 mg/dl con acidosis metabólica anión gap alto no compensada e hiperkalemia moderada de 5 meq/L. Además presentaba hipoalbuminemia moderada de 2.46 mg/dl con incremento de la fosfatasa alcalina a 1586 mg/dl y GGT 348, pero con transaminasas normales e INR 1.45. En la radiografía pulmonar sugerente de congestión pulmonar. Evolución: Es ingresado al programa de hemodiálisis de emergencia; pero el dolor abdominal y la distención aumentan, se agrega Tº 38ºC, en mal estado general, quejumbroso, abdomen tenso distendido muy doloroso difusamente, RHA ausente, Blumberg (+). Radiografía de abdomen simple con niveles hidroaéreos y líquido libre, estudio de líquido ascítico con 350 células 90% mononuclear, GASA < 1.1, Gram negativo, ADA 52U/L, catalogado como tuberculosis peritoneal e inicia tratamiento específico antituberculoso con esquema sensible, remitiendo cuadro doloroso abdominal y fiebre. DISCUSION: A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de tuberculosis abdominal, no se tiene claro el mecanismo de la infección: se plantea que el Mycobacterium tuberculosis proveniente del esputo pulmonar o laríngeo y de los alimentos infectados pueden ser tragados e ingresar al tubo digestivo hasta que sean absorbidos y fagocitados en las placas de Peyer del área ileocecal y por ruptura de la adenitis mesentérica tuberculosa producir la invasión del peritoneo las cuales pueden no asociarse a una afectación pulmonar en más del 50%, con radiografía normal. En seis estudios realizados por varios autores en diferentes países en el periodo de 1975 a 1988 (Das, Sherman, Gilinsky, Kilmach, Palmer, Jakubowski) en un total de 596 pacientes con tuberculosis abdominal, la incidencia más alta de la enfermedad se observó a nivel intestinal hasta en 50% (297 pacientes) y en peritoneo 43% (257 pacientes), seguida de nódulos linfáticos mesentéricos 7% (48 pacientes) (5). En el Perú Iwaki Chavez R. realizó un estudio observacional en 18 años en el Hospital Nacional Cayetano Heredia encontrando 141 pacientes con TBC gastrointestinal y/o peritoneal con una prevalencia de tuberculosis intestinal de 48.5%, peritoneal 33% y ambos 18.5%.(1 ). El líquido ascítico en la tuberculosis peritoneal presenta un alto contenido de proteínas y predominio de linfocitos, la identificación de las micobacterias mediante coloración para bacilos ácido alcohol resistentes solo es positiva en menos del 3% de los casos(7); sin embargo los niveles de ADA (adenosin deaminasa) es mayor en los linfocitos T estimulados por los antígenos de la micobacteria convertiendo la adenosina a inosina, valores mayores de 33U/L tienen una sensibilidad de 100% y una especificidad de hasta 97%. CONCLUSIONES: La tuberculosis continúa siendo uno de los problemas en salud pública, siendo la peritoneal la segunda más frecuente, luego del compromiso ileocecal, por la que se debe tener presente en todo paciente con dolor abdominal de etiología desconocida, ascitis y fiebre. El estudio del líquido ascítico en la tuberculosis peritoneal ayuda a su diagnóstico, con células a predominio de linfocitos, lográndose la identificación de las micobacterias en un 3%, sin embargo junto a valores de la enzima ADA mayores de 33U/L aumenta su sensibilidad y especifica en dicho diagnóstico. Aunque el diagnóstico definitivo de la tuberculosis peritoneal es mediante el estudio anatomopatológico, sin embargo la evaluación clínico con elevado nivel del valor del ADA y buena respuesta terapeútica, resultan herramientas prácticas para su diagnóstico. BIBLIOGRAFIA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Iwaki Chávez R, Bussalleu Rivera A. Gastrointestinal and peritoneal tuberculosis. Revista de Gastroenterología del Peru : [1994, 14(2):99-113]. A. Cumhur Dulger, Sevdegul Karadaş. Analysis of cases with tuberculous peritonitis: A single-center experience. Turk J Gastroenterol 2014; 25: 72-8. Oscar Alejandro Farías Llamas, María Karina Lizbeth López Ramírez. Tuberculosis peritoneal e intestinal: Una enfermedad ancestral que impone nuevos retos en la era tecnológica. Informe de un caso y revisión de la literatura. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Núm. 2, 2005. Shirley Brizuela Cruz. Tuberculosis peritoneal e intestinal (informe de un caso y Revisión de la literatura) Revista Médica De Costa Rica Y Centroamerica Lxxi 195 - 201, 2014. Oscar Alejandro Farías Llamas, María Karina Lizbeth López Ramírez. Tuberculosis peritoneal e intestinal: una enfermedad ancestral que impone nuevos retos en la era tecnológica. Informe de un caso y revisión de la literatura. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 70, Núm. 2, 2005. ArunimaMukhopadhyay, Ramprasad Dey. 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