Sospecha de depresión en la consulta de Atención
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Sospecha4 13/05/04 09:44 Página I Sospecha de depresión en la consulta de Atención Primaria Depresión y patología dermatológica Autor ENRIQUE ZAMORANO BAYARRI Médico de Atención Primaria CAP Sant Antoni de Vilamajor. Barcelona Colaboración JESÚS ÁNGEL MONFORTE PORTO Servicio de Psiquiatría Complejo Asistencial de Zamora Coordinación PEDRO MORÁN GONZÁLEZ Médico Titular de San Pedro de la Nave-Almendra Z.B.S "Zamora-Norte". Zamora Grupo de Salud Mental de SEMERGEN Sospecha4 13/05/04 09:44 Página II © 2004 EDIKAMED Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona e-mail: info@edikamed.com http://www.edikamed.com Impreso por: Offset Color S.L. Riera de Vallvidrera, 17 08750 Molins de Rei (Barcelona) Depósito legal: B. -2004 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Sospecha4 13/05/04 09:44 Página III Índice Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Manifestaciones dermatológicas de la depresión Alopecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Prurito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Depresión secundaria a enfermedades dermatológicas Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Dermatitis atópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Acné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Herpes zóster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Depresión secundaria a tratamientos dermatológicos Glucocorticoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Cimetidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Isotretinoína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 La depresión enmascarada Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Sospecha y diagnóstico de trastorno depresivo en un paciente dermatológico Sospecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Instrumentos psicológicos de evaluación Cuestionarios de evaluación general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Cuestionarios específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Caso 1. Enfermedad cutánea como somatización de la depresión: «bichos que corren bajo la piel» Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Actuación diagnóstica y terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Comentarios del psiquiatra al caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Caso 2. Depresión como reacción a la enfermedad cutánea: «no era por hacerse mechas» Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Actuación diagnóstica y terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Evolución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Comentarios del psiquiatra al caso clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 1 INTRODUCCIÓN Uno de cada cuatro pacientes que acuden a consulta con un problema dermatológico se encuentra afectado por un trastorno del estado de ánimo.Ellos lo desconocen, y es el médico quien debe sospechar que detrás de una dermatosis banal puede ocultarse una alteración psicológica. Ésta debe confirmarse mediante un interrogatorio sistemático específico, y si es existe hay que tratarla adecuadamente. De este modo se contribuye a curar la dermatosis consultada y, además, se mejora la calidad de vida del paciente. La incorporación de servicios de psiquiatría en los hospitales generales ha permitido descubrir la existencia de comorbilidad psiquiátrica en muchos pacientes dermatológicos. El fundamento científico de la relación entre la piel y la psiquis se basa en: 1. La piel y el sistema nervioso tienen el mismo origen embrionario: el ectodermo. De ahí que algunas enfermedades neurológicas se puedan diagnosticar durante los primeros días de vida a partir de pequeñas manchas en la piel. 2. La piel como órgano de relación social. La piel es la frágil armadura que cubre al ser humano, la parte más visible del organismo y que más nos relaciona con el exterior. Es a la vez nuestra carta de presentación y nuestra frontera con el exterior. Es el primer receptor de estímulos y emisor de emociones, que revela estados de ánimo o problemas de salud.Así,la agresividad, la vergüenza y el miedo se expresan mediante reacciones vasomotoras: palidez, rubor, sudoración, «piel de gallina»... Por ello, no es de extrañar que los problemas psicológicos puedan originar trastornos en la piel. 3. Manifestaciones dermatológicas del estrés. La vida cotidiana, las responsabilidades, las presiones laborales, las necesidades económicas, la incertidumbre, el escaso tiempo para la familia...,son causas suficientes para desencadenar procesos relacionados con la piel y la mente. Bajo condiciones de estrés, la sensación de picor se multiplica por tres, lo que demuestra que según el estado emocional o mental del paciente las patologías cutáneas pueden mejorar o empeorar. Un ejemplo claro es la psoriasis. 4. El deterioro de la calidad de vida que producen las enfermedades cutáneas. Dada la gran relación de la piel con la apariencia, las alteraciones cutáneas, aunque sean temporales o de poca gravedad, conllevan alteraciones cosméticas que pueden producir repercusiones psicológicas que minan la autoestima y la autoimagen del afectado e influir negativamente en sus relaciones sociales y laborales. Las alteraciones psicológicas más frecuentes en los pacientes dermatológicos son ansiedad y depresión. Pero, mientras que el paciente con ansiedad puede ser más o menos consciente de su problema, la depresión suele presentarse de forma enmascarada. Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 3 MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE LA DEPRESIÓN La depresión presenta una tendencia creciente y en la actualidad afecta al 13 % de la población general.Suele estar asociada a la ansiedad y ambas empeoran el curso de las enfermedades crónicas, dermatológicas y no dermatológicas. La aparición de cuadros cutáneos como alopecia y prurito, suelen relacionarse con ansiedad y depresión. Por ello el abordaje de esas afecciones debe consistir en tratamientos combinados de cremas o pomadas cutáneas junto con la administración de antidepresivos y ansiolíticos. Alopecia Tener una buena cabellera es símbolo de salud y se ha asociado a estatus social y atractivo físico. Los calvos son vistos como menos atractivos física, personal y socialmente. Por ello la alopecia androgénica se asocia a un importante impacto en la calidad de vida e incluso a problemas psicológicos relevantes en los afectados.El 43 % de los calvos entre 25 y 45 años manifiesta que la alopecia les produce preocupación, inquietud y que llega a influir en diversos aspectos de su vida social y profesional, y el 20 % considera que tendría más confianza en sí mismo y aumentaría su vida social si tuviera más cabello. Algunos de los afectados muestran un sentimiento de fracaso social, impotencia, pérdida de atractivo físico y envejecimiento. Factores psicológicos Es una enfermedad multifactorial en la que participan factores genéticos, reacciones inmunológicas organoespecíficas,la dermatitis atópica,la constitución atópica, el estrés, etc. Aunque existe controversia, la mayoría de los dermatólogos españoles encuentran en sus pacientes una clara relación entre un factor estresante desencadentante y la aparición de la enfermedad, hallando niveles de depresión del 39 % y de ansiedad de otro 39 %. En la alopecia areata participan una serie de factores psicosomáticos: • Un determinado suceso en la vida del paciente (intervenciones quirúrgicas...). • Actitud de la personalidad (nerviosismo, introversión...). • Traumatismos agudos (accidentes...). • Pérdida de la relación afectiva (muerte de un familiar, divorcio...). Subsiste la duda de si el trastorno del estado de ánimo es una situación previa a la alopecia areata o una consecuencia de la misma. Pero, aunque la alopecia areata es desfigurante y puede agravar o Alopecia areata Se caracteriza por la pérdida del pelo a modo de clapas tanto en el cuero cabelludo como en otras partes del cuerpo. El inicio es brusco, a cualquier edad (con un pico entre los 20 y 50 años) y afecta a ambos sexos por igual. Puede asociarse a parestesias leves, prurito, sensibilidad, escozor o dolor, pero habitualmente las lesiones son asintomáticas. FIGURA 1. Alopecia areata Sospecha4 13/05/04 4 09:44 Página 4 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA reactivar la ansiedad y depresión, la mayoría de enfermos ya padecían alteraciones psicológicas previas. De todos modos, lo importante es que el paciente necesita tratamiento para su estado de ánimo, tanto si se ha alterado antes o después de aparecer la alopecia areata. Pronóstico Es impredecible. En un 50 % de los pacientes no tratados el cabello vuelve a crecer a las pocas semanas, total o parcialmente, pero en el 7-10 % de los casos, la enfermedad progresa a una forma crónica y severa y conduce a la pérdida total de cabello. En el resto de pacientes el tratamiento proporciona mejorías parciales. esta enfermedad se encuentra alterado,tanto si esta alteración ha aparecido antes, durante o después de la manifestación clínica de su alopecia areata, ambos trastornos deben tratarse simultáneamente. Así, si el paciente está claramente ansioso y preocupado por su aspecto físico, o deprimido, además de los inmunosupresores habrá que tratarle también con antidepresivos y, a veces, ansiolíticos durante un corto período de tiempo.Algunos pacientes pueden precisar tratamiento psicológico para relacionarse socialmente y superar algún problema profundo de imagen personal. Prurito («con el comer y el rascar, todo es empezar») Tratamiento Es sintomático y, en general, no altera el pronóstico de la enfermedad, por lo que han de valorarse todos sus riesgos y beneficios. Debe aplicarse por lo menos durante tres meses. Muchos rubefacientes,como el ditranol o el peróxido de benzoilo, aplicados tópicamente, o los complejos vitamínicos a base de cinc, biotina, aminoácidos,etc.,tan sólo actuarían como placebos.Únicamente consiguen hacer nacer el pelo algunas sustancias tópicas como la difenciprona y la difenilciclopropenona. Aunque los corticoides, tanto sistémicos como intralesionales, proporcionan una acción satisfactoria, al dejar de aplicarlos aparecen recaídas. La ciclosporina A obtiene resultados controvertidos y es muy cara, por lo que ya no se utiliza. Como el estado anímico del paciente afecto de FIGURA 2. Prurito biopsiante, sobre psoriasis plantar. El picor o prurito es uno de los síntomas más frecuentes de la patología dermatológica y consiste en una sensación cutánea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta motora, más o menos enérgica, que es el rascado. Etiología Se relaciona con muchas enfermedades cutáneas (xerosis, eccema atópico, parasitosis), generales (insuficiencia renal, colestasis, diabetes, tirotoxicosis,hipotiroidismo,paraneoplasias,policitemia vera, linfoma de Hodgkin),medicamentos (aspirina,polimixina B, opiáceos, anticonceptivos y anabolizantes, clorpropamida, estolato de eritromicina) y la piel seca (prurito senil en ancianos, jóvenes tratados con isotretinoína para el acné, por el uso excesivo de jabón de baño). En muchos de los casos restantes se considera psicológico. Aproximadamente un 31 % de los que sufren prurito presentan enfermedades cutáneas,un 31 % tienen prurito psicogénico y un 25 % enfermedad sistémica subyacente, mientras que en un 10 % de ellos no se puede identificar la causa. La cuantificación del prurito es difícil, pues hay individuos que sienten picor ante estímulos mínimos y sólo podemos hacernos una idea del mismo por la intensidad de los signos de rascado, aunque éstos dependen también de las características de la piel. Durante el rascado algunos enfermos, pueden adoptar un aspecto como de hallarse en trance de Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 5 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA sufrimiento y placer, semejante al que acompaña a algunos actos sexuales. Estos pacientes se rascan hasta hacerse daño, porque la sensación dolorosa anula la sensación pruriginosa, y en cuanto debajo de las uñas se derrama un mínimo de sangre o serosidad, se anula súbitamente la tensión de la necesidad de rascado y aparece la típica fase de relajación (orgasme cutanée, equivalente cutáneo de masturbación). Prurito psicogénico Constituye una manifestación cutánea de trastornos psicológicos. No existe ninguna regla que permita decidir cuándo un prurito, generalizado o localizado (el prurito anal y vulvar son los más relacionados con factores psicológicos),es psicogénico. En la práctica suele diagnosticarse como psicogénico el prurito en el que no se encuentra otra causa. Los factores emocionales pueden aumentar y prolongar la sensación de prurito, cualquiera que sea la causa de éste. El prurito psicogénico aparece en forma de ataques paroxísticos y se relaciona con los estados emocionales. Empeora al atardecer y al acostarse, aunque rara vez impide el sueño y puede mejorar en situaciones que distraen la atención del paciente. El prurito es una experiencia normal a la que los individuos responden según su personalidad y el grado de atención que le presten. Se ha observado que ciertos estados de ánimo como aburrimiento, vergüenza, impaciencia, irritación y la excitación sexual predisponen al prurito. Explicaciones psicodinámicas sugieren que la agresividad y la ansiedad reprimidas desempeñan un papel importante en su génesis y mantenimiento.También se ha observado que individuos sadomasoquistas encuentran placer en autoinfringirse lesiones en la piel y que personas ansiosas descargan de esta manera su ten- 5 sión. En el caso del prurito anal se cree que las causas desencadenantes pueden ser una fijación en la fase anal del desarrollo o bien conflictos relacionados con impulsos sádicos o con una homosexualidad latente. El prurito persistente del pene o de la vulva podría ser una forma de permitirse la masturbación, para así disminuir el sentimiento de culpabilidad que este acto supone. El prurito también es frecuente en trastornos depresivos enmascarados. Para Whitlock, la mayoría de los enfermos con prurito psicogénico están deprimidos. Pero hay que tener en cuenta que en el curso de un trastorno depresivo puede coincidir un prurito de causa somática real pero desconocida. Esta situación se denomina enfermedad seudopsico-dermatológica. Diagnóstico Lo ideal sería que el diagnóstico de prurito psicogénico no fuera un diagnóstico de exclusión, sino a través del reconocimiento del cuadro depresivo, ya sea por la forma de expresarse el enfermo o por el contenido de su exposición. Pero, ante el caso que se sospeche un trastorno depresivo enmascarado coincidente, antes de etiquetarlo como psicógeno, deben descartarse las posibles causas somáticas realizando una revisión física con examen pélvico y rectal,seguido de una analítica general (con hemograma y función renal y hepática) y radiografía de tórax. El diagnóstico debe confirmarse mediante una exploración psicopatológica. En los pruritos generalizados los trastornos depresivos suelen ser más frecuentes que los estados ansiosos. Conviene programar un seguimiento del enfermo y en caso de que la respuesta al tratamiento psicofarmacológico sea deficiente, habrá reconsiderar el diagnóstico etiológico que en el primer intento resultó infructuoso. DEPRESIÓN SECUNDARIA A ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS Algunas alteraciones dermatológicas, como la psoriasis o el acné, pueden repercutir en la psicología del individuo, conduciendo a la pérdida de su autoestima, sobre todo en menores de 50 años y mujeres, aunque desde hace unos años el impacto emocional se está igualando en ambos sexos. Estas situaciones son de especial interés por el riesgo de suicidio que conllevan. Sospecha4 13/05/04 09:44 6 Página 6 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Psoriasis Dermatosis sistémica, crónica y recurrente que se manifiesta con placas eritematosas, lesiones maculopapulosas, circunscritas, discretas y/o confluentes, que a menudo tienen una apariencia escamosa y plateada. Suele localizarse en codos, rodillas, tronco o cuero cabelludo y afecta al 1-2 % de la población general. El estudio histológico muestra una marcada paraqueratosis, acompañada de prurito e irritación de la piel, que en caso de rascado puede ocasionar infecciones secundarias. No se conoce su causa, pero en su patogénesis intervienen factores ambientales y genéticos. Pueden agravarla infecciones sistémicas,medicaciones tópicas, cambios de temperatura y el estrés. Psoriasis y estrés En el debut y en las exacerbaciones de las lesiones del 40-80 % de los pacientes se han implicado factores psicosociales como la depresión, la agresión dirigida y la obsesión.También hay correlación entre su gravedad y el trastorno emocional,así como la incapacidad para expresar verbalmente emociones y el aumento del estrés psíquico y fisiológico, que puede venir coordinado por la vía/eje pituitariocortical. Estos pacientes perciben las situaciones de cambio como más estresantes que los no psoriásicos y tienen aumentada la adrenalina en orina y descendido el cortisol plasmático. Entre las crisis de estrés y la exacerbación de la psoriasis suele transcurrir menos de un mes. Las intervenciones psicofarmacológicas o psicológicas quizá no FIGURA 3. Psoriasis vulgar mejoren la psoriasis, pero producen una mejoría subjetiva del paciente. Repercusiones psicológicas de la psoriasis La psoriasis influye de manera considerable en la calidad de vida de los pacientes. Su presencia en partes del cuerpo muy visibles, como la cara y las manos, y su cronicidad, pueden conducir a que el paciente desarrolle una perversa preocupación por su apariencia física (autopercepción negativa de su imagen corporal) que influirá muy notoriamente en su actividad laboral y en sus relaciones sociales y sexuales. Los aspectos a considerar son: • Factores físicos. Molestias debidas a la descamación de la piel, prurito, irritación, dolor, insomnio y dificultad para realizar las tareas, caminar, usar las manos, etc. • Impacto psicológico. El paciente puede sentirse muy incómodo psicológicamente en presencia de personas extrañas debido a la desfiguración estética, aunque nadie más se aperciba de ella. Sus manifestaciones son la ansiedad que provoca la conciencia del problema, la vergüenza, la frustración, la ira, la desesperanza, la depresión, la estigmatización, la anticipación del rechazo (en la peluquería, piscina, playa, etc.). • Impacto social. Inhibición para asistir a actos sociales o a lugares públicos (piscinas, gimnasios, restaurantes), para estrechar la mano, la necesidad de usar determinados tipos de prendas para ocultar las lesiones,el rechazo a tomar el sol, etc. • Repercusiones sexuales. La sensación de falta de atractivo conlleva una reducción de la actividad sexual. Los pequeños traumatismos en el área genital que se producen con la actividad sexual pueden favorecer la aparición o exacerbación de lesiones. Aunque se haya explicado al paciente que la psoriasis no se contagia,a veces teme hacerlo.La repercusión en las relaciones conyugales puede dar lugar a fracasos matrimoniales. • Repercusiones laborales. Negativa a considerar determinadas ofertas de trabajo (especialmente de carácter público), debido a una posi- Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 7 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA ble impresión negativa en los clientes como consecuencia de una apariencia desfavorable. Pérdida de días de trabajo debido a los brotes de psoriasis. Pérdida de productividad por la necesidad de seguir tratamientos prolongados (fototerapia,tratamiento de Goeckerman,etc.). Asociación psoriasis/psicopatología Cuando la dermatosis es grave,los pacientes pueden desarrollar un alto grado de depresión y encontrar en el suicidio la liberación de sus graves lesiones antiestéticas, el refugio a la vergüenza de ir siempre tapados y obligados a una terapéutica local intensa y muchas veces sucia. Deben valorarse las dificultades que encuentra el paciente, en especial si las lesiones se reactivan por el estrés. El efecto de la psoriasis en la calidad de vida y la limitación psicosocial resultante es muy elevado, así como la incapacidad psíquica consecuente. También se ha comprobado que la presencia de psoriasis aumenta con el alcoholismo en mayor proporción que en otras enfermedades dermatológicas. Aunque, por otra parte, esta tendencia a la bebida puede estar influida en gran manera por la soledad y la tristeza que sufre el enfermo debido a la fealdad de sus lesiones. Aspectos psiquiátricos de la terapéutica También pueden influir negativamente en la calidad de vida del psoriásico algunos procedimientos terapéuticos, como los que exigen mucho tiempo y esfuerzo al paciente, los que tienen importantes efectos secundarios y la suciedad propia de algunas modalidades. El litio, que se utiliza en psiquiatría, puede precipitar o agravar las lesiones psoriásicas, y éstas suelen ser resistentes a los tratamientos tópicos habituales. Los antipsicóticos fenotiacínicos, algunos fármacos antidepresivos, el PUVA y la terapia con UVB pueden determinar o precipitar erupciones eritematocostrosas psoriásicas por fotosensibilidad. Tratamiento El tratamiento combinado de las lesiones de psoriasis y de la ansiedad y depresión coexistentes puede ayudar a soportar al paciente la lacra que supone esta enfermedad. 7 1. Tratamientos tópicos. Cremas/pomadas/lociones a base de corticoides, reductores, exfoliantes y/o antipruriginosos. La capsaicina tópica, potente inhibidor de la sustancia P,resulta muy efectiva en el tratamiento del prurito psoriásico, pero su empleo en clínica ha de ser muy limitado ya que produce irritación cutánea. 2. Terapéutica general. Según localización,curso clínico e intensidad de las lesiones puede utilizarse vitamina A,cistina y ácidos grasos insaturados esenciales, retinoides, PUVA, metotrexato y ciclosporina A. 3. Tratamiento psicológico. Pueden resultar de gran utilidad: • Terapia de grupo: tiene como finalidad disminuir el impacto psicosocial de la enfermedad, reducir la sensación de aislamiento del paciente y mejorar sus habilidades sociales. • Otras intervenciones psicológicas: psicoterapia, meditación, biorreacción, relajación, hipnosis inducida, etc. • Tratamiento antidepresivo: sobre todo si existe prurito y trastornos del sueño. • Valoración del consumo de alcohol del paciente, ya que puede ser un factor de riesgo en esta dermatosis (> 80 mg/día pueden asociarse con fracasos terapéuticos). Dermatitis atópica Es una inflamación crónica y pruriginosa de la piel que afecta al 0,5 % de la población. Aparece con más frecuencia en familias con historia de asma y rinitis alérgica. La mayoría de los pacientes presentan un nivel de IgE aumentado.También se ha encontrado asociación con una depresión de la inmunidad celular. Se distinguen dos tipos: la infantil y la del adulto. La primera es exudativa y eritematosa,pruriginosa,aparece en las mejillas y puede desarrollar infecciones secundarias al rascado,mientras que la del adulto es más seca y liquenificada. Factores psicológicos Los alergenos, las sustancias irritantes, el clima y determinados factores laborales y psicológicos contribuyen a exacerbar la dermatitis atópica. La Sospecha4 13/05/04 09:44 8 Página 8 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA relación causal entre los factores psicológicos y la dermatitis atópica es controvertida. Personalidad Se ha postulado que esta enfermedad se asocia con la llamada «personalidad atópica».Los pacientes suelen ser de tipo asténico, tienen una inteligencia superior a la media, son egoístas, inseguros, inquietos,emocionalmente inestables,traviesos,celosos, manipuladores y sufren conflictos maternofiliales, frustración, hiperactividad, hostilidad, irritabilidad, agresividad reprimida, ansiedad y alteraciones del sueño. Por otra parte, se arguye que esta personalidad es resultado de la enfermedad, pues las lesiones cutáneas muy pruriginosas pueden alterar la personalidad e influir especialmente en el desarrollo y el progreso de los niños en edad escolar. Sin embargo, otros consideran que se nace ya con ciertos rasgos de personalidad atópica,que pueden variar con la misma enfermedad:prurito intenso, cronicidad,deterioro de la imagen corporal.Campos refiere una personalidad depresiva,obsesiva y agresiva en un buen número de pacientes. pero sienten poca receptividad afectiva por parte de los padres. Dado que el niño recibe de la madre señales emocionales inconstantes y a menudo caóticas, es muy difícil que se arriesgue a expresar directamente la ira y la frustración que siente ante esa madre que no sintoniza con sus necesidades, y debe suprimir sus intensas emociones. A veces episodios emocionales decisivos para el niño pueden desencadenar un brote, como el nacimiento de un hermano, asistir a la escuela, cambio de profesores, exámenes, problemas familiares, etc. Por eso,no es de extrañar la mejoría que un paciente puede experimentar por el mero hecho de cambiar de ambiente en el que vive. Repercusiones psicosociales de la dermatitis atópica Se considera que la ansiedad y la depresión son más un resultado de los trastornos cutáneos, que la causa. Para el paciente, la dermatitis atópica constituye un factor estresante crónico que no sólo implica molestias e inconvenientes físicos,sino también consecuencias en su vida personal, social y Estrés y factores emocionales La enfermedad puede exacerbarse en períodos de estrés emocional. Psicodinámicamente se cree que puede deberse a una deprivación sensorial en la primera infancia.Algunos individuos se muestran muy dependientes y sensibles al rechazo, mientras que otros son muy independientes,debido al empleo de formaciones reactivas.Todos los factores estresantes relacionados con la dermopatía o con acontecimientos de la vida del paciente pueden considerarse como una amenaza o una pérdida. El círculo vicioso del prurito y el rascado provoca inquietud en el niño y le quita el sueño a toda la familia. Ambiente familiar Es hostil al niño. Existen pruebas de que el estrés familiar puede agravar la intensidad de los síntomas de la dermatitis atópica. La madre suele ser ansiosa, estricta, exigente, sobreprotectora, excesivamente preocupada por sus hijos, a los que considera frágiles y vulnerables, y manifesta un miedo irracional ante la posibilidad de causarles daño. Suele tener malas relaciones con el esposo. Los niños afectados son sensibles, deseosos de amor, FIGURA 4. Dermatitis atópica Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 9 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA laboral. En la cultura actual, que sobrevalora una piel lisa y perfecta, la visión de una piel que se considera sucia y desfigurada suele provocar problemas psicológicos trascendentes, como la estigmatización, el rechazo social y la limitación o evitación del trato social. La visión de la piel desfigurada provoca reacciones en los demás, como miradas, preguntas o comentarios. La evolución crónica de esta enfermedad representa una carga para los niños y sus cuidadores. Los sentimientos de desesperanza, los trastornos emocionales y el agotamiento pueden hacer fracasar el tratamiento de la enfermedad. La calidad de vida de los padres, y sobre todo las madres, está muy deteriorada, dependiendo de cómo afronten la situación. Habitualmente, el diagnóstico de la dermatitis atópica no plantea dudas, pero es importante no pasar por alto la posible existencia de una depresión. Ante esta posibilidad, suele tener gran importancia la localización de las lesiones, pues aunque el problema dermatológico sea relativamente trivial, si éstas se localizan en zonas visuales de gran impacto estético, pueden provocar un importante deterioro de la imagen corporal y la autoestima, y como consecuencia acabe desarrollándose una reacción depresiva. Estas zonas son la cara, la nariz, el cuero cabelludo, los genitales y las mamas en las mujeres. 9 pequeñas y discretas o grandes y confluentes,acompañadas de prurito moderado o intenso. A veces se forman ampollas o púrpuras.La urticaria tiene una etiología física muy diversa y puede aparecer bajo la influencia de factores emocionales,sobre todo las llamadas urticarias adrenérgicas. En el 25-30 % de los pacientes con urticaria crónica coexisten factores emocionales que contribuyen al mantenimiento de la misma. Algunos autores sugieren que representa la agresión o el masoquismo reprimido, o una respuesta a un conflicto en particular. La urticaria es uno de los trastornos dermatológicos que acumulan mayor morbilidad psiquiátrica, sobre todo trastornos depresivos. Más allá de sus causas físicas o químicas, los dermatólogos relacionan la urticaria con la depresión y consideran esta lesión cutánea como una exteriorización emocional del que se siente abandonado a su suerte y muy irritado con la vida. Tratamiento Lo más importante es el empleo de corticoides tópicos,pero no hay que limitarse a prescribir pomadas, cremas y antihistamínicos orales. Debemos identificar los factores que puedan influir en la relación médico-paciente y considerar todos los problemas médicos,sociales y psicológicos del paciente. Muchas veces el tratamiento debe incluir psicoterapia, sobre todo de conducta y de expresión de la hostilidad, así como psicofármacos. Urticaria Es una reacción vascular de la piel caracterizada por la formación de ronchas rosadas y/o blanquecinas, habitualmente transitorias, que pueden ser FIGURA 5. Urticaria crónica idiopática Sospecha4 13/05/04 09:44 10 Página 10 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Las personas que la padecen suelen ser hipersensibles e incapaces de expresar sus emociones. Sheehan y cols. (1990) encontraron un 32 % de depresiones entre las urticarias generalizadas idiopáticas, y un 15 % entre las crónicas, cifras suficientemente importantes como para tenerlas en cuenta al abordar el manejo de estos pacientes. En el tratamiento de la urticaria se ha utilizado mucho la hipnosis,aunque con resultados variables. En Estados Unidos se está empleando la doxepina con resultados esperanzadores. Acné Erupción benigna de la piel, fácil de diagnosticar, que afecta al 74 % de adolescentes entre 12 y 18 años.Está muy bien estudiado y el tratamiento es efectivo en la gran mayoría de casos. Sin embargo, el acné plantea todavía los problemas de índole psicológica que se describen a continuación. Impacto psicológico Más de la mitad de los afectados sufren ansiedad y uno de cada cinco, depresión. Incluso un pequeño grupo llega a presentar ideaciones suicidas. Como todos los problemas de la piel, modifica el aspecto personal. La imagen es una carta de presentación en las relaciones sociales, por lo que granos o cicatrices en la cara pueden ser una importante barrera para acercarse a los demás. El miedo a no ser aceptado por el aspecto físico puede provocar ansiedad, baja autoestima y otros problemas emocionales. El impacto psicológico del acné resulta especialmente intenso durante la adolescencia, que es el período en que los jóvenes comienzan a desarrollar su personalidad y a relacionarse socialmente, y cuando experimentan más inseguridad y necesitan sentir la aprobación de los demás. En un 40 % de los afectados, el trastorno dermatológico va a repercutir en la autoestima de la persona y le va a crear complejos que pueden derivar en problemas psicosociales, porque la imagen que se tiene de uno mismo es fundamental para determinar el carácter y la interacción con los demás. Podemos encontrar inhibición social, frustración, relaciones personales conflictivas, disminución del rendimiento escolar, depresión e incluso una alta prevalencia de ideas reales de suicidio. De todos modos, este impacto puede depender de trastornos psicológicos previos, relacionados con la fragilidad narcisística. Es frecuente que, a pesar de su naturaleza benigna, los enfermos consideren esta enfermedad más incapacitante que el propio médico,lo que debería orientar hacia la existencia de una depresión latente. El acné es un estado objetivamente deformante, que puede producir discapacitación y conducir a un rechazo socioprofesional y afectivo. Las alteraciones psicológicas del acné son de buen pronóstico si el médico no se limita a tratar el trastorno de la piel, sino también, de modo adecuado, la ansiedad y depresión subyacentes. De no ser así, pondrá en peligro la relación médico-paciente, lo que provocará, a medio o largo plazo, alteraciones en el desarrollo psicológico del paciente. Problemática de la terapéutica FIGURA 6. Acné vulgar El tratamiento del acné es muy efectivo,pero debe ser aplicado localmente y a diario, y puede ocasionar efectos estéticos adversos.El resultado depende de la constancia, cualidad poco habitual en el adolescente.Por ello,el médico debe animar al paciente a que realice el tratamiento lo más estrictamente posible. Es sumamente importante desarrollar una relación de confianza con el adolescente para que éste se sienta apoyado durante el tratamiento. Para Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 11 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA ello, el médico debe mostrarse abierto al diálogo, escuchar las ideas preconcebidas y fantasías del paciente respecto al acné, y sus deseos en cuanto al tratamiento. Sin embargo, es fundamental no crearle falsas expectativas en relación al resultado final y a la eliminación de las cicatrices, ya que el paciente puede perder totalmente la confianza en el médico si al final alguna predicción no llega a cumplirse. Hay que explicar claramente al paciente la naturaleza de su enfermedad,su evolución crónica y que el tratamiento es más o menos largo en función del grado de acné, por lo que no debe impacientarse. Que no existen tratamientos milagrosos,que el acné no mejora con el matrimonio, ni dejando de tomar chocolate, ni tomando el sol. Finalmente, hay que prestar atención a las quejas del paciente relativas a su aspecto estético, informarle de los efectos adversos del tratamiento o de las secuelas cutáneas que pueden quedar. La buena relación entre el médico y el joven paciente facilitará un acuerdo sobre una solución razonada, pero si el adolescente tiene dificultades para seguir el tratamiento, el médico debe intentar comprender sus razones, que pueden ser complejas. A veces los pacientes (o sus padres) pueden insistir en recibir terapia con isotretinoína, pues consideran que es la única esperanza que les queda de curar la enfermedad. En tal caso, hay que explicarles sus posibles efectos adversos, como cambios de humor, dolores de cabeza, mareos y depresión grave, que a veces desembocan en el suicidio. De todos modos, los efectos psicológicos relacionados con el acné grave mejoran cuando el fármaco inicia su acción. Generalmente, los casos de depresión grave se presentan en un contexto psicológico especial (narcisismo especialmente frágil), pero algunos se producen sin predisposición psiquiátrica alguna, desapareciendo a los pocos días de retirar el fármaco. Antes de empezar el tratamiento con isotretinoína oral, y durante el mismo, el médico debe buscar síntomas de depresión, como fatiga, sobre todo por la mañana,alteraciones del sueño y de la memoria, llanto fácil, ideas tristes y negativas, jaquecas y mareos. Debe detallar las precauciones de uso y 11 recomendar una contracepción efectiva en las mujeres, pues la isotretinoína es teratogénica. De todos modos,si no considera conveniente este tratamiento y propone otro, debe explicar al paciente (y a sus padres) las razones que lo justifiquen. Factores psicológicos Los factores psicológicos son clave en el joven con acné.El acné empeora en situaciones de ansiedad o depresión y se va generando un círculo vicioso, pues al empeorar el acné aumenta la alteración emocional y viceversa.Aunque el estrés no es el causante de la aparición del acné,puede agravar e incrementar las lesiones originadas por éste. En las épocas de mayor tensión emocional,es frecuente que se produzcan manipulaciones de las lesiones del acné, por lo que debe explicarse al paciente que esto es un factor agravante del proceso. Krauss constató en varios estudiantes universitarios una reaparición del acné en época de exámenes, como consecuencia del estrés. El estrés se considera causante de hiperandrogenismo, uno de cuyos síntomas clínicos principales es el acné. De hecho, la producción de hormonas esteroides por la corteza adrenal (especialmente de andrógenos vía ACTH) puede aumentar considerablemente en situaciones de estrés físico y/o psicológico. En esas mismas situaciones aumenta también la producción de prolactina, que favorece, a su vez, el hiperandrogenismo. Eso explicaría la frecuente aparición de hiperandrogenismo después de un episodio depresivo. Existe una fuerte correlación entre el aumento de testosterona biológicamente activa y testosterona libre, y la intensidad de los trastornos depresivos. El factor de estrés descrito más frecuentemente por los propios pacientes es una ruptura afectiva (separación, traslado, exilio, etc.). En el acné excoriado, la ansiedad es un factor particularmente importante.Las personas que padecen este trastorno presentan problemas psicológicos, con una personalidad obsesiva o depresiva, y manipulan de forma compulsiva todos los elementos del acné, arrancando literalmente trocitos de epidermis. Ese proceso afecta especialmente a chicas jóvenes que temen situaciones socioprofesionales o afectivas que supongan un reto a su confianza Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 12 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA 12 Herpes zóster FIGURA 7. Acné excoriado personal. El acné excoriado sirve para evitar tales condiciones ansiógenas. Las lesiones faciales son el señuelo, pues capturan y enfocan la atención de la gente sobre las imperfecciones visibles, y así las imperfecciones más profundas, fantásmicas (como la incapacidad de ser una mujer «amable»), pueden quedar disimuladas. Mujeres mayores con acné excoriado suelen ser rígidas, perfeccionistas e inseguras de sí mismas, con una personalidad neurótica organizada de un modo compulsivo-obsesivo. Tienen mayores dificultades para mantener su agresividad libre de sentimientos de culpa y tienden a canalizar esa agresividad contra sí mismas. Este tipo de personas normalmente no responde al tratamiento habitual del acné y la mejoría puede conseguirse con antidepresivos y psicoterapia. Hay estudios que señalan la presencia de síntomas depresivos, más o menos latentes, en mujeres con acné refractario. Tanto la ansiedad como la depresión pueden desencadenar un acné grave,pero también es verdad que, entre los adolescentes, formas mínimas de acné pueden ser muy mal toleradas, ya que se vive mucho de la propia imagen y de la creencia que los demás tengan del aspecto que presentan. El hecho de hablar con el paciente sobre el papel que los factores psicológicos podrían tener en la aparición del acné, y la posible identificación y diagnóstico de un estado depresivo potencial, le mostrarán que tan doloroso es el sufrimiento físico como el mental y que el médico está tan interesado por su situación social y emocional como por su problema cutáneo. Es una infección producida por el virus de la varicela-zóster. La infección primaria, generalmente en la infancia, provoca varicela y el proceso confiere inmunidad durante varios años. La infección en la edad adulta aparece como resultado de una reactivación del virus, que permanece alojado de forma latente,desde la primoinfección,en los ganglios sensitivos del sistema nervioso. La fase aguda del herpes zóster se caracteriza por la presentación de unas lesiones cutáneas en forma de vesículas,que pueden ir acompañadas de picor y dolor. Las localizaciones más frecuentes son el tórax, la cara, los brazos y las piernas.Las principales complicaciones que pueden presentarse son la afectación del nervio oftálmico, que puede causar problemas serios de visión, y la neuralgia posherpética, que es un dolor crónico de duración variable, que aparece en la mitad de los pacientes mayores de 50 años. En un 20 % de estos pacientes el dolor se prolonga durante más de un año. El dolor interfiere en la calidad de vida del paciente y, a veces, según su intensidad y duración, provoca un estado depresivo que incluso, en algunos casos,conduce al suicidio.La depresión que aparece en los pacientes con dolor crónico posherpético es un cuadro de desesperación secundario a ese dolor. Se trata de un trastorno adaptativo, con todos los síntomas de una depresión mayor, como tristeza, pérdida de apetito, alteraciones del sueño, desesperanza e imposibilidad para proyectar hacia el futuro. FIGURA 8. Herpes zóster Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 13 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA Tratamiento Es fundamental diagnosticarlo cuanto antes,porque el tratamiento debe aplicarse en el plazo de las primeras 48-72 horas. Actualmente disponemos de tratamientos, como el famciclovir, muy eficaces y cómodos. Si se empieza a tomar antes de las 72 horas de aparecer los primeros signos y síntomas, logra reducir la virulencia del proceso e incluso previene el dolor y la neuralgia posherpética. Los pacientes mayores de 50 años con herpes zóster activo necesitan analgésicos para calmar el dolor 13 y hay que advertirles que si sus molestias persisten más de 3 o 4 semanas (por la aparición de la neuralgia posherpética),deben volver a la consulta para que se les prescriba un antidepresivo. El trastorno adaptativo de estos pacientes responde bien al tratamiento antidepresivo, especialmente con ISRS, como la fluoxetina.Con su administración los enfermos empiezan a sentirse mucho mejor y desarrollan una mayor tolerancia a la neuralgia hasta que ésta desaparece.Si no responden a los ISRS,puede cambiarse a imipramina, con la que se consiguen buenos resultados en este dolor crónico. DEPRESIÓN SECUNDARIA A TRATAMIENTOS DERMATOLÓGICOS Las enfermedades dermatológicas suelen tratarse con medicación tópica. Afortunadamente este tipo de medicación produce poca morbilidad psiquiátrica. Sin embargo, el tratamiento oral puede dar lugar a problemas más profundos. Glucocorticoides Se debe tener mucho cuidado al prescribir glucocorticoides a pacientes con antecedentes de trastorno maniacodepresivo, ya que puede provocarse una intensa exacerbación de la enfermedad. A veces el síndrome depresivo puede alcanzar gran severidad y llegar a presentar sintomatología psicótica. El 50 % de pacientes que desarrollan depresión tienen factores predisponentes, como antecedentes familiares depresivos o suicidas o historia de pérdidas y separación. Suelen mostrar mayor irritabilidad y labilidad emocional que los afectados de depresión primaria. La gravedad del cuadro depresivo se ha relacionado con los niveles de cortisol y responde bien a la retirada o reducción de la dosis de medicamento. En el hipercortisolismo exógeno son frecuentes los cuadros maníacos. Cimetidina Actualmente, a los niños con mollusci contagiosi recalcitrantes se les trata con altas dosis de cimetidina durante un período de dos meses, fármaco que es potencialmente depresógeno.Pero el cuadro depresivo puede pasar fácilmente inadvertido, porque la sintomatología conductual puede interpretarse como peculiaridades o rarezas propias de la infancia. Isotretinoína Es un tratamiento para el acné que, al parecer, aumenta el riesgo de depresión y suicidio en los pacientes que lo reciben. Sólo una proporción muy pequeña de pacientes desarrollan depresión, que puede ser profunda,habitualmente durante el cuarto mes de tratamiento con este fármaco. La probabilidad de que el paciente desarrolle depresión no es mayor en este caso de la que presentan los que tienen depresión significativa antes del tratamiento, y cuando esto sucede lo hace de forma idiosincrásica y no predecible. De todos modos, algunos estudios concluyen que la isotretinoína no aumenta el riesgo de suicidio o depresión. Sospecha4 13/05/04 14 09:44 Página 14 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA LA DEPRESIÓN ENMASCARADA Concepto La incidencia de la depresión es muy elevada. Se calcula que entre el 10-20 % de los pacientes que acuden a primaria sufren algún trastorno del estado de ánimo, cifras que algunos elevan hasta el 4050 %. Entre los que acuden al psiquiatra, la incidencia es del 50-60 %. La depresión puede presentar diversas formas clínicas, pues alrededor del 50 % de los pacientes depresivos lo están de forma enmascarada.Es decir, no suelen sentirse tristes y somatizan su alteración de estado de ánimo en cualquier órgano o sistema del organismo y también lo hacen en la piel.En este caso el enfermo está muy preocupado por las molestias dérmicas y acude a la consulta quejándose de ellas.También hay casos en que la enfermedad cutánea no se origina ni empeora por razones psicógenas, pero el paciente con depresión la sufre con una intensidad mayor de lo habitual. Debido a que la depresión somatiza en diferentes sistemas, consecutivamente, estos enfermos suelen peregrinar, durante meses o incluso años, por diferentes consultas y departamentos médicos, en demanda de solución para sus molestias somáticas, sin que los tratamientos habituales consigan un resultado satisfactorio. Con este proceder acumulan en su historial un número de intervenciones quirúrgicas superior al resto de la población. Un 25-30 % o más de los pacientes que el médico visita todos los días se muestran ansiosos o afectos de un proceso depresivo enmascarado. Las molestias orgánicas más comúnmente relatadas por los pacientes con depresión enmascarada son trastornos del sueño, fatigabilidad, sequedad de boca, disfunción sexual, anorexia, estreñimiento o diarrea, meteorismo, sudoración (especialmente nocturna), dolores crónicos (sobre todo musculares y articulares), taquicardia y sensación de angustia precordial. Diagnóstico diferencial • Tristeza. Entre la tristeza (sentimiento reactivo de contenido preciso) y la depresión (dolencia clínica) existen profundas diferencias. La tristeza es un sentimiento de congoja motivado por alguna adversidad vital (desengaño amoroso, pérdida de una persona querida, desempleo, etc,), mientras que la depresión (término que significa «hundimiento» o «abatimiento») es un cuadro clínico patológico. De igual manera hay que diferenciar los estados depresivos de las sensaciones de infelicidad, abatimiento, desmoralización e incluso desánimo, que se presentan a lo largo de la vida y que son reacciones o estados vivenciales completamente normales. Una característica de la depresión es la discomunicación o falta de sintonía con los demás, rasgo que no es difícil encontrar en los pacientes dermatológicos cuando se les interroga. En el cuadro depresivo la tristeza tiene menos importancia que el dolor por vivir, la incapacidad de sentir placer (anhedonía), el sentimiento de falta de autoestima, la soledad, etcétera. • Ansiedad. Con gran frecuencia un trastorno acompaña al otro. En los enfermos dermatológicos predominan los cuadros mixtos, con depresión y ansiedad. • Trastorno bipolar. Los episodios depresivos alternan con otros de manía o hipomanía. Rara vez tendremos ocasión de diagnosticarlo, pero podemos visitar enfermos dermatológicos bipolares que están siendo tratados por un psiquiatra o diagnosticar depresiones enmascaradas en pacientes con antecedentes bipolares, en cuyo caso la depresión no es más que una fase de dicho trastorno. Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 15 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA 15 SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DEPRESIVO EN UN PACIENTE DERMATOLÓGICO Sospecha Cada día acuden pacientes a la consulta por una dermatosis y que están afectos de una depresión. Por ello, ante todo paciente que consulta por una dermatosis banal, el médico debe sospechar una depresión y no hacer el diagnóstico únicamente por exclusión. Aunque en la depresión enmascarada el paciente no se siente deprimido, podemos sospechar su existencia por una serie de datos que se pueden englobar en dos apartados: 1. Aspecto general externo y comportamiento del enfermo • Facies poco expresiva, tiste y abatida. • Retraimiento y lentitud de movimientos. • Aspecto físico descuidado, especialmente en personas en que no es lo habitual. • Falta de concentración en la entrevista. • Sentimientos de pesimismo, fracaso, autorreproches. • Irritabilidad o inquietud motora (menos frecuente). 2. Contenido y forma de exposición verbal de las molestias • Lentitud y dificultad para la expresión verbal. • Tono de voz bajo, monótono, angustiado o quejumbroso. • Descripción de los síntomas como una queja más que como una exposición. • Quejas múltiples (cutáneas y no cutáneas) y sin relación entre sí (policonsulta). • Gran vehemencia al exponer sus quejas. («Estoy harto», «Me encuentro fatal»...). • Exposición de síntomas «raros» no objetivables. • Gran desproporción entre lo que el paciente expone y lo que se observa. • Petición exagerada o demandas reiterativas. • El curso del pensamiento insiste sobre los mismos temas de matiz pesimista. • Bloqueo del pensamiento y pérdida de intención en el lenguaje. • Sentimientos de autorreproche. Diagnóstico La sospecha de depresión se puede confirmar mediante una anamnesis de tipo psicológico, que también contribuirá a apreciar su grado e intensidad. Estado de ánimo del paciente. Tristeza, disforia, estado de ánimo deprimido. En los pacientes con depresión enmascarada, la disforia está somatizada en la esfera cutánea y no suelen sentirse tristes, pero las mujeres afectas de urodinia y glosodinia sí lo admiten. No hay que preguntar directamente si se sienten tristes, pues la mayoría lo negarán. Puede ser más efectivo hacerlo a través de eufemismos, como «personas con su enfermedad manifiestan sentirse algo tristes, ¿a usted también le sucede?». En las mujeres pueden preguntar si alguna vez han sentido ganas de llorar, «aunque no tengan ningún motivo». Es característico de la depresión que el paciente muestre un estado de ánimo peor por la mañana que por la tarde, por lo que conviene preguntarle a qué hora se siente mejor. Anhedonia. Apatía, pérdida de ilusión por salir de casa, por viajar, etc. Trastornos del apetito. Es típica la anorexia, con pérdida de peso, sin gusto por la comida, pero algunos deprimidos pueden presentar aumento de la ingesta. Trastornos del sueño. El ansioso suele tener dificultades para conciliar el sueño (insomnio de conciliación), mientras que lo típico del paciente deprimido es el despertar precoz, a horas más tempra- Sospecha4 16 13/05/04 09:44 Página 16 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA nas de lo habitual, con deseos de volver a dormir pero y sin conseguirlo. Fatiga o falta de energía. Cansancio excesivo, desgana para realizar el trabajo. Alteraciones de la atención. En los enfermos dermatológicos pueden hallarse en grado mínimo,pero conviene preguntarlo, pues una respuesta afirmativa orienta el diagnóstico. El paciente puede ser incapaz de leer el periódico, ver la televisión o terminar un programa, mantener una conversación sobre un tema fijo, etc. Suelen tener dificultades para entender el tratamiento. Pueden sufrir accidentes laborales y cierto grado de limitación de su trabajo intelectual por dificultades de concentración. Alteraciones sexuales. Impotencia, eyaculación precoz, anorgasmia, disminución de la libido y pérdida del interés sexual. Molestias somáticas. Las depresiones enmascaradas que somatizan en la piel se caracterizan por la desproporción existente entre lo que el enfermo explica y lo que observa el médico (queratosis seborreica «que provoca un entumecimiento» de la zona en que asienta, cicatriz sin lesiones objetivables que «duele» más de lo que es lógico esperar…). INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS DE EVALUACIÓN Hay una gran cantidad de enfermos que padecen un trastorno psiquiátrico y que al acudir a su médico de familia éste no es capaz de detectarlo. Para conseguir que los médicos en general mejoren su capacidad de detección se han desarrollado instrumentos de cribado.Uno de los más conocidos es el cuestionario de salud general de Golberg (General Health Questionnaire GHQ-28 Items), que incluye 4 grupos de 7 preguntas que hacen referencia a síntomas somáticos de origen psicológico, ansiedad, disfunción social y depresión.Tiene sensibilidad y especifidad pero es demasiado extenso para la práctica general y se utiliza en investigación epidemiológica. En general, hay dos categorías de autoinformes. Cuestionarios de evaluación general La tabla 1 describe los cuestionarios psicopatológicos para población no psiquiátrica. Existen otras escalas de tipo general útiles en pacientes con quejas somáticas: • Barsky Somatosensory Amplification Scale. Evalúa el incremento de la atención y la vigilancia centrada en las propias sensaciones corporales. • Whitely Index. Evalúa la presencia de sintomatología somática y el grado de convicción sobre la presencia de una enfermedad. Cuestionarios específicos Las enfermedades dermatológicas pueden producir efectos sobre la calidad de vida consistentes en malestar psicológico, vergüenza frente a los demás, estigmatización y molestias físicas. Al cabo de un tiempo puede aparecer un importante deterioro del bienestar emocional, de las relaciones sociales o del rendimiento laboral o escolar.Además, deben considerarse los efectos específicos de cada enfermedad. La evaluación de la calidad de vida mediante la anamnesis tiene la limitación de que generalmente el paciente sólo explica lo que se le pregunta.Existen escalas inespecíficas de medida de la calidad de vida que son psicométricamente adecuadas (MOS SF-36, perfil de salud de Nottingham, Sickness Impact Profile), pero que no incluyen los factores idiosincrásicos que conllevan las enfermedades dermatológicas. Dermatology-Specific Quality of Life (DSQL). Cuestionario autoadministrado compuesto por 5 subescalas (con 43 ítems) específicas para enfermedades dermatológicas, y 2 subescalas (con 9 ítems), procedentes del MOS SF-36, que evalúan el bienestar emocional. Existe una versión para los problemas de acné que incluye un ítem adicional que evalúa la presencia de una «inusual piel aceitosa». Este cuestionario puede ser completado en quince minutos.Las subescalas dermatológicas evalúan los siguientes aspectos: Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 17 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA 17 TABLA 1. Cuestionarios en población no psiquiátrica Cuestionario Objetivo Características Punto de corte Cuestionario de salud general Detección de casos psiquiátri- Autoaplicado, 28 ítems. Suele 10-6: no caso cos en la población general puntuarse de 0-1 de Goldberg (GHQ) 17-28: caso Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) Evaluación de la ansiedad y Autoaplicado,14 ítems.Escala 0-7: no caso depresión en pacientes con Likert de 0-4 8-10: caso dudoso enfermedades médicas 11-56: caso Symptom Check List-90 (SCL-90) Evaluación de síntomas psi- Autoaplicado, 90 ítems pun- Tabla de baremos quiátricos en la población tuables de 0-4. Nueve subescalas de síndromes psiquiágeneral o psiquiátrica. tricos. Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) Intensidad de la sintomatolo- Heteroaplicada, 24 ítems con gía depresiva en pacientes puntuación de 0 a 3-5 puntos (según versión) deprimidos Beck Depression Inventory (BDI) Intensidad de la sintomatolo- Autoaplicado, 21 ítems con 0-4: no caso gía depresiva en la población puntuación de 0-3 5-7: depresión leve general y psiquiátrica 8-15: depresión moderada 16-63: depresión grave Hamilton Rating Scale for Intensidad de la sintomatolo- Heteroaplicado, 14 ítems con puntuación de 0-4 gía ansiosa Anxiety (HRSA) Modificado de Peri JM y Gutiérrez F. Manual de Interconsulta Psiquiátrica. • Síntomas físicos:sensaciones de comezón,debilidad, dolor, quemazón y sequedad. • Actividades diarias: las más afectadas por las enfermedades dermatológicas. • Actividades y funcionamiento social. • Trabajo/escuela: alteración de las interacciones, capacidad para realizar las tareas. • Percepción de uno mismo:sentimientos de frustración, ira, vergüenza y confianza. Las subescalas que evalúan el bienestar emocional incluyen las dimensiones de: • Bienestar mental. • Vitalidad. Skindex Questionnaire. Cuestionario autoadministrado diseñado por Chren y cols. para conocer el impacto de las enfermedades dermatológicas en la calidad de vida.Puede diferenciar transversalmente entre pacientes y longitudinalmente intrapacientes. La versión revisada consta de 29 ítems agrupados en tres áreas generales:emociones,síntomas y capa- cidad de funcionamiento. La puntuación se obtiene transformando las respuestas en una escala lineal de 100, desde 0 (nunca) a 100 (siempre). Psoriasis Life Stress Inventory. Evalúa las alteraciones emocionales resultantes de anticipar las reacciones ajenas frente a la psoriasis. Psoriasis Disability Index. Evalúa las limitaciones que conlleva la psoriasis en el ámbito laboral, en las relaciones sociales y en las actividades de ocio. Dermatology Life Quality Index (Finlay y cols., 1994). Consta de 10 ítems y pretende ser una medida específica de la calidad de vida de pacientes con diferentes afecciones dermatológicas. Las dimensiones de salud que incluye son síntomas y percepciones,actividades diarias,ocio,trabajo/estudio, relaciones interpersonales y tratamiento. La puntuación final se obtiene sumando la puntuación de cada ítem (de 0 a 3), desde 0 (mínimo impacto) hasta 30 puntos (máximo impacto).También puede representarse como el porcentaje de impacto de la afección dermatológica en la calidad de vida del paciente. Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 18 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA 18 CASO 1: Enfermedad cutánea como somatización de la depresión: «bichos que corren bajo la piel» Presentación Antecedentes familiares y personales Mujer de 49 años, ama de casa, que acude a la consulta explicando que tiene prurito generalizado, especialmente en los codos, nalgas, ingles, cintura y alrededor de los pezones. Presenta excoriaciones por rascado violento. Se halla muy angustiada porque está convencida de que tiene parásitos por todo el cuerpo. Está casada y tiene un hijo y una hija. Sin antecedentes familiares de interés. Sólo destaca el episodio de sarna de su hijo de 20 años. Su hija de 17 años hace poco les ha comunicado que está embarazada.Entre sus antecedentes patológicos destacan: cefalea tensional de larga evolución, vértigos frecuentes, obesidad y apendicectomía hace 10 años. Estreñimiento pertinaz que le hace consumir muchos laxantes. No tiene hábitos tóxicos. Enfermedad actual Hace un año, su hijo estuvo en Cuba y regresó con sarna. Recibió tratamiento y curó correctamente. Ahora ella dice que tiene los mismos síntomas: nota picores por todo el cuerpo, pero especialmente en las flexuras de la piel (codos, nalgas, ingles, surco submamario). Cree que está infestada y que unos «bichos» corren bajo la piel. Su esposo manifiesta que él no aprecia nada,pero ella insiste en que es verdad. Ha consultado con el farmacéutico que le ha dado un producto para la piel,pero sin ningún resultado.Además,dedica todo el día a limpiar y desinfectar la casa de manera muy minuciosa. Hasta ha acudido a un curandero, pero no ha conseguido solucionar su problema.Está tan angustiada que no puede dormir y no para de pensar en los «bichos» que corren bajo su piel. FIGURA 9. Excoriaciones Exploración Exploración física En las zonas de máximo prurito no se observan las lesiones típicas de la sarna.Tampoco se encuentran señales de gusanos, insectos, larvas o huevos. Las únicas lesiones que se aprecian son las típicas excoriaciones provocadas por el rascado. A pesar de todo, la paciente insiste en que nota que algo se mueve bajo su piel. Exploraciones complementarias TA 120/80;72 ppm.Ausencia de fiebre.Analítica general:ninguna anomalía destacable.Examen toxicológico en orina:no detecta rastro de drogas.Resto de exploraciones: normales. Exploración psicopatológica Por mucho que le expliquemos que la exploración física y las pruebas complementarias efectuadas son totalmente negativas, la paciente no se lo cree. Tiene su propia teoría sobre el origen de su afección. Piensa que su marido se entiende con alguna cubana y que ella se ha infestado a través de él («como le ocurrió a su hijo»). Niega que ella haya tenido ningún contacto con nadie que no sea su marido.De nada sirve decirle que su marido tampoco tiene sarna, ni molestias dermatológicas. Se explica con gestos vehementes, habla deprisa, a veces se hace un lío y no para de gesticular.No escucha lo que se le dice, da la impresión de que no le interesa.Se la nota triste y muy angustiada.Explica Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 19 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA que la situación es insoportable y confiesa que hay veces en que ha pensado en «acabar de una vez». No puede concentrarse y no tiene fuerzas para realizar las tareas de la casa. Llora durante la entrevista y muestra un nerviosismo evidente.Está siempre cansada y abatida y no puede dejar de pensar en los «bichos» que corren bajo su piel y que van a acabar con ella. Aparte de la convicción delirante de estar infestada, no se aprecian otros síntomas de tipo psicótico. No hay pérdida de memoria ni del pensamiento abstracto. La capacidad de juicio, dejando aparte lo citado, está completamente conservada. Actuación diagnóstica y terapéutica En principio podemos asegurar, según la anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias, que no existe una patología orgánica o tóxica que justifique las quejas de la paciente. Aunque podría considerarse un trastorno somatomorfo, la paciente presenta un estado de ánimo depresivo y una gran ansiedad. Por ello el diagnóstico más apropiado sería el de trastorno mixto de ansiedad y depresión, con rasgos delirantes de tipo somático. Posibilidades terapéuticas En primer lugar debemos de explicar a la paciente la naturaleza de su padecimiento, intentando concienciarla del origen psicológico de la misma, con la finalidad de conseguir su adhesión al tratamiento. En principio, el tratamiento farmacológico ha de ser doble, con antidepresivos y ansiolíticos. Lo iniciamos con un antidepresivo ISRS, como fluoxetina, y dado el período ventana y la gran ansiedad de la paciente, una benzodiazepina, como diacepam, a dosis muy bajas. Hay que explicar los posibles efectos secundarios, sobre todo digestivos, de la fluoxetina, y de posible sedación del diacepam. Se le advierte que si no tolera la medicación, antes de dejarla nos consulte por teléfono, y que el antidepresivo tardará unas dos semanas en provocar una mejoría inequívoca. Asimismo, dado que deberá tomar el antidepresivo al menos durante 9 meses, se prevé la posibilidad de cam- 19 biar a una forma de fluoxetina semanal una vez consolidada la mejoría. Evolución En visitas posteriores se constata una mejoría progresiva, tanto de las molestias somáticas como del estado de ánimo. Disminuyen las ideas delirantes y de desesperanza, no hay ideación suicida. Actualmente se encuentra en remisión. Tiene planes para el futuro y ha mejorado su aspecto. Caso de haber persistido el delirio somático, podría haberse añadido un neuroléptico atípico, como risperidona,a dosis bajas.Pero en este caso no ha sido necesario, consiguiéndose la recuperación total. Comentarios del psiquiatra al caso clínico Las enfermedades dermatológicas y psiquiátricas pueden relacionarse de varias formas: 1. Trastornos psiquiátricos asociados a enfermedades cutáneas primarias: psoriasis, dermatitis, acné vulgar, alopecia areata, urticaria, prurito, desfiguracion... 2. Alteraciones cutáneas asociadas a trastornos psiquiátricos: alucinaciones táctiles,delirio de parasitación, excoriaciones neuróticas, tricotilomanía, dermatitis artefacta… 3. Trastornos psiquiátricos secundarios a tratamientos dermatológicos: corticoides... 4. Alteraciones dermatológicas asociadas al uso de psicofármacos: eutimizantes, antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas... 5. Trastornos con manifestaciones psiquiátricas y dermatológicas: porfirias, LES… El caso que se presenta estaría incluido en el segundo apartado. Juicio diagnóstico En 1938, Ekbom describió siete casos de mujeres en edad presenil, posmenopáusicas, con preocupación y convencimiento delirante de tener su piel invadida por pequeños animales y acuñó el término Sospecha4 13/05/04 09:44 20 Página 20 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA Pràseniler Dermatozoenwahn, «delirio dermatozoico presenil» o «delirio de vida animal en la piel». Otros casos similares se habían descrito con anterioridad, habiendo recibido este cuadro distintas denominaciones a lo largo de la historia. Hoy en día el delirio de parasitación es conocido como síndrome de Ekbom. El caso se aproxima a lo que en 1896 describió Perrin como neurodermia parasitofóbica primitiva, con tres aspectos fundamentales: a) el núcleo de la enfermedad es el delirio de infestación (motivo principal de consulta de la paciente); b) a pesar de ser un problema psiquiátrico, los pacientes suelen buscar tratamientos dermatológicos (la paciente consulta con el farmacéutico, quien le facilita un producto para la piel), y c) el delirio solía ir precedido de sensaciones táctiles primitivas como prurito o parestesias (la paciente presentaba previamente prurito generalizado con las consecuentes excoriaciones por rascado). Los pacientes con este síndrome suelen acudir al médico de atención primaria, dermatólogo, internista o ginecólogo, rechazando, en general, la consulta psiquiátrica y, en ocasiones, mostrando cierta resistencia a acudir a la misma si son derivados. Se da con mayor frecuencia en mujeres de más de 50 años, pero puede presentarse en cualquier edad. No se han encontrado relaciones con el nivel socioeconómico u ocupacional. Al inicio del cuadro suele ser frecuente la existencia de aislamiento social. En relación a la sintomatología, los pacientes refieren estar infestados por pequeños insectos (arañas, pulgas, piojos, hormigas, gusanos, «bichos» en general...), a los que describen detalladamente en su forma, costumbres, movilidad y localizaciones, que suelen ser diversas (pelo, algunas zonas de la piel, orificios naturales e, incluso, órganos internos). Algunos pacientes intentan capturar los supuestos parásitos mediante excoriaciones o rascado de la piel, llevando incluso a su médicos «muestras» de los mismos (signo de la «caja de cerillas»). Son frecuentes las conductas desproporcionadas del paciente encaminadas a la limpieza y desparasitación, habiéndose comunicado casos de utilización de cáusticos, petróleo, agujas, incendio de su casa o provocación de inundaciones. También se han descrito conductas autolíticas, sobre todo si existe un cuadro depresivo. En un 5-15 % de los casos el relato de los pacientes es tan convincente que puede llegar a influir y persuadir a terceras personas, apareciendo un delirio compartido (folie à deux). El delirio parasitario de Ekbom puede aparecer como una entidad nosológica aislada (psicosis hipocondríaca monosintomática) o asociado a otras patologías médicas o psiquiátricas,debiéndose efectuar un diagnóstico diferencial con ellas (tabla 2). TABLA 2. Etiologías implicadas en el delirio parasitario Demencia senil Déficit de vitamina B12 Síndromes psicoorgánicos (endocrinos, cardiovasculares...) Sífilis Enfermedades dermatológicas (vitíligo, pelagra...) Tumores del sistema nervioso central Fármacos: anfetaminas, metilfenidato, fenelcina, corticoides o anticolinérgicos Tuberculosis Tóxicos: alcohol, cocaína Enfermedades cerebrales degenerativas Policitemia vera Linfoma Leucemia linfoide crónica Arritmias Diabetes mellitus Tomado de González Seijo y cols., 1992. Trastornos psiquiátricos: •Psicosis esquizofrénica •Depresión endógena •Estados paranoides •Psicosis sintomáticas •Retraso mental •Folie à deux •Alucinosis alcohólica crónica •Delirium tremens •Psicosis hipocondríaca monotemática Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 21 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA En un amplio metaanálisis,Trabert informó que un 40,3 % de casos se diagnosticaron como delirio parasitario «puro», y el resto (59,7 %) se incluyó dentro de otros cuadros psiquiátricos. Aunque en la clasificación DSM-IV este trastorno se incluiría como trastorno delirante de tipo somático y en la CIE-10 como trastorno de ideas delirantes persistentes, algunos autores consideran que el delirio parasitario debe ser visto como un delirio hipocondríaco depresivo. En el caso presentado, el síndrome de Ekbom aparece en el contexto de un episodio depresivo,sin antecedentes de episodios previos (por los datos referidos, no se puede atribuir la cefalea tensional a posibles trastornos de ansiedad concomitantes), y en el que pudiera existir una supuesta influencia de acontecimientos vitales estresantes (embarazo reciente de la hija de 17 años). No se aportan datos sobre la relación de la paciente con su marido,por lo que la ideación «celotípica» de la paciente («piensa que su marido se entiende con una cubana y que ella se ha infestado a través de él») podría contextualizarse en el propio cuadro depresivo. Juicio terapéutico El tratamiento dependerá del trastorno subyacente. En el caso presentado se inició tratamiento con un antidepresivo del grupo ISRS, mostrando 21 su evolución una respuesta favorable con yugulación de la sintomatología depresiva y delirante. De acuerdo con lo previsto inicialmente, una vez consolidada la mejoría se continuó el tratamiento con fluoxetina semanal, que mejora el cumplimiento terapéutico. En el tratamiento del síndrome de Ekbom se han utilizado antidepresivos (ISRS, tricíclicos, IMAO), neurolépticos (tanto de primera como de segunda generación) e, incluso, terapia electroconvulsiva (TEC). Algunos autores refieren que el pimozide, debido a su antagonismo sobre los receptores domapinérgicos y opiáceos, podría ser el fármaco de elección en este tipo de trastornos. Sin embargo, casi todos los pacientes tratados fueron casos aislados, y en un estudio doble ciego realizado sólo se incluyeron 11 pacientes y no se utilizó grupo control. Además, se ha comunicado la eficacia de otros neurolépticos como haloperidol, trifluoperazina, flufenazina, clorpromazina o risperidona. Juicio pronóstico Alrededor de la mitad de los pacientes con síndrome de Ekbom tratados presentan una remisión completa, aunque hay casos resistentes al tratamiento y recaídas después de su supresión. Parece ser que un curso preclínico breve sería un factor de buen pronóstico. CASO 2 Depresión como reacción a la enfermedad cutánea: «no era por hacerse mechas » Presentación Mujer de 45 años que consultó por presentar prurito y lesión eritematosa en el cuero cabelludo de 15 días de evolución y que relacionó con una sesión de mechas en la peluquería. Enfermedad actual En la primera visita, tras una exploración superficial en la que se constató una placa eritematosodescamativa en la zona de mechas que sugería una dermatosis de contacto, se le prescribió un corti- coide en loción durante 10-15 días,según evolución. A los 10 días acudió a la consulta para manifestar un empeoramiento de la lesión y del prurito, dolor y preocupación que le impedía conciliar el sueño. En la exploración, más detenida esta vez, se apreció una lesión eritematosa, impetiguizada, con excoriaciones por rascado de unos 5 cm de diámetro, bien definida, que al rascarla con un depresor de madera presentó los 3 signos de la psoriasis (se exfolian escamas grisáceas en mayor cantidad de lo esperado,hasta dejar una membrana epidérmica, que se arranca entera dejando el rocío hemorrá- Sospecha4 13/05/04 22 09:44 Página 22 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA FIGURA 10. Psoriasis del cuero cabelludo gico). Con el diagnóstico de psoriasis, se le prescribió una solución tópica de betametasona y ácido salicílico, pero ante la pérdida de confianza de la paciente, se derivó a dermatología. A los 8 días acudió de nuevo, observándose un evidente deterioro de su imagen. Refirió que había empeorado el ritmo del sueño, tardaba más en dormirse, se despertaba con frecuencia y se levantaba agotada. Había perdido el apetito, «comía porque hay que comer», y ha abandonado todos los compromisos sociales, «pues no le apetece ver a nadie». Tampoco ha ido a la peluquería porque le da vergüenza que la vean con ese aspecto «tan repugnante» Antecedentes familiares y personales No existen antecedentes familiares ni personales de interés.No padece ningún tipo de patología,alergia ni hace ningún tratamiento aparte del dermatológico. Exploración Exploración física Presenta una mejoría significativa de la clínica dermatológica, pero su aspecto es de tristeza, con lentitud en la expresión y deja una impronta de cansancio y desánimo. Exploración psicopatológica Paciente consciente, abordable, adecuadamente orientada autoalopsíquicamente,con funciones cognitivas superiores conservadas. Presenta ánimo depresivo con facies hipotímica e hipomímica,anhedonía, preocupaciones hipocondríacas y tendencia al aislamiento social, astenia y anorexia, polaridad matutina, así como trastornos del ritmo del sueño (insomnio de conciliación con fragmentación del mismo). Explica que el cuadro comenzó con los problemas de sueño y el aumento de preocupación cuando vio que la loción de la primera vez no era efectiva y temió que se tratara de algo «serio», que podía quedarse calva o que fuera algo contagioso y se extendiera por el resto del cuerpo, y que luego ha ido a más, sintiéndose muy nerviosa en espera de la consulta del especialista para la que faltaban otros diez días y que si tuviera «posibles» ya habría ido a una consulta de pago. Actuación diagnóstica y terapéutica La paciente presenta un episodio depresivo moderado con síndrome somático. Si consideramos la psoriasis como factor estresante, se podría considerar que se trata de un trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto con depresión y ansiedad. Posibilidades terapéuticas Se explicó a la paciente la naturaleza de su enfermedad, que la lesión cutánea no es contagiosa y que sigue una evolución favorable. Respecto a su estado de ánimo, aunque aún no han transcurrido los quince días para el diagnóstico, ante el evidente deterioro que le produce, le prescribimos tratamiento ansiolítico (alprazolam 0,25 mg en el desayuno y comida y 0,50 en la cena) y antidepresivo (fluoxetina 20 mg en el desayuno). Se le adviertió del período ventana del antidepresivo y se pidió interconsulta con salud mental.Se la citó para control a los diez días con el resultado del dermatólogo. Evolución En la consulta de revisión trajo el informe del dermatólogo que confirmó el diagnóstico de psoriasis y aconsejó tratamiento con betametasona y acido salicílico en solución, y citas programadas Sospecha4 13/05/04 09:44 Página 23 DEPRESIÓN Y PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA para control. La paciente se encontraba más tranquila, tenía menos picor y las pastillas le ayudaban a dormir. No se hallaba tan ansiosa, pero siguía «desganada», sin ilusión por nada, y deseando acudir al psiquiatra. No había presentado más efectos secundarios que una ligera somnolencia, ya desaparecida. La ansiedad parecía estar controlada y no se modificó la pauta posológica. Se la citó a la semana de obtener el resultado de salud mental. En la actualidad se encuentra estable de ambos cuadros, siguiendo controles con los especialistas correspondientes. La única modificación ha sido el paso de fluoxetina a la forma semanal, a las ocho semanas de tratamiento, pauta preferida por la paciente por ser más cómoda en los tratamientos largos de mantenimiento. Comentarios del psiquiatra al caso clínico La repercusión de la psoriasis sobre la calidad de vida de los pacientes es relevante. Así, sentimientos de baja autoestima o de pérdida de control, unidos a alteraciones de la imagen corporal y de la propia identidad, condicionan el desarrollo de cuadros depresivos o de ansiedad. Siguiendo el modelo de Lazarus y Folkman sobre la valoración e interacción entre el impacto que la enfermedad ejerce en la vida (valoración primaria) y los recursos para afrontarla (valoración secundaria), la situación de estrés se produce cuando en esta doble valoración existe un desajuste entre las demandas y los recursos. Los factores psicosociales representan un papel relevante, tanto en el inicio como en la exacerbación de la psoriasis, en un 40-80 % de los pacientes.Así,en situaciones de mayor estrés emocional aumenta la liberación de sustancia P, que es un neurotransmisor que interviene en los procesos inflamatorios.Además,las consecuencias estéticas de las lesiones cutáneas pueden interferir en las relaciones sociales, de pareja y laborales, así como en el estado de ánimo. En este sentido, se ha descrito una relación entre la gravedad del prurito y la intensidad de la depresión, o entre la gravedad de la psoriasis y una mayor prevalencia de ideación 23 suicida y de puntuaciones elevadas en los instrumentos psicométricos que evalúan la depresión. Por ello, ante un paciente con psoriasis es aconsejable realizar una adecuada valoración del funcionamiento social, laboral y de pareja, y una cuidadosa evaluación psicopatológica que incluya la conducta suicida. Las complejas relaciones entre enfermedades dermatológicas y psiquiátricas hacen necesaria una planificación terapéutica integral, que considere también la dimensión psíquica del paciente, tanto por la influencia del estrés psicológico sobre la evolución del trastorno como por la repercusión psicológica de la propia enfermedad. De esta forma, junto al tratamiento dermatológico aplicado sería aconsejable un adecuado apoyo psicoterapéutico, individualizado en cada caso, que fomente la introspección, utilice técnicas de relajación, trabaje sobre los procesos cognitivos, etc. Además, es necesario el adecuado tratamiento psicofarmacológico de la depresión. En este sentido, el primer paso consiste en establecer una adecuada relación médico-paciente, que facilite cauces fluidos de comunicación bidireccional entre ambos,que permitan al paciente la posibilidad de comprender mejor su enfermedad, estimularlo para que pueda expresar mejor sus sentimientos y ayudarlo a mantener la esperanza en una evolución favorable. Como se ha descrito en el caso que se presenta, una inadecuada relación impide, entre otras cuestiones, la necesaria confianza que debe existir en la actividad profesional, así como la posibilidad de intervención psicoterapéutica que alivie la preocupación de la paciente. Por otra parte, la respuesta terapéutica al tratamiento iniciado (fluoxetina + alprazolam), aunque en una primera revisión pudiera parecer pobre, presenta un margen de ventana comprendido entre las 2-3 semanas, como demuestra su posterior evolución favorable. No obstante, y como señala Herrán y cols., el tratamiento de los pacientes depresivos en atención primaria incluye no sólo la intervención farmacológica, sino también la información al paciente y a su familia, los aspectos psicoterapéuticos y la derivación a los servicios especializados de salud mental cuando esté indicado (tabla 3). Sospecha4 13/05/04 09:44 24 Página 24 SOSPECHA DE DEPRESIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA TABLA 3. Principios generales en el tratamiento de la depresión 1. Informar al paciente sobre el carácter de «enfermedad» de la depresión y de la eficacia del tratamiento antidepresivo. Considerar que dos tercios responderán a un primer antidepresivo. 2. Estar familiarizado con un pequeño número de antidepresivos de distintos grupos farmacológicos. 3. Al pautar el tratamiento antidepresivo informar sobre la demora en la acción del fármaco (2-3 semanas) y de los probables efectos secundarios. 4. Mantener el antidepresivo al menos 8 semanas a las dosis adecuadas antes de considerar que no es efectivo. 5. Si no responde al tratamiento antidepresivo,cambiar a otro de distinto perfil farmacológico y mantener de nuevo el tiempo adecuado. 6. Si no responde a este segundo intento considerar derivación al especialista. 7. Si ha respondido,mantener la misma dosis de 6 a 12 meses. Si al tercer (o más) episodio de un trastorno depresivo recurrente, considerar tratamiento indefinido. Tomado de Herrán y cols., 1998. BIBLIOGRAFÍA Gastó C, Pintor L. Trastornos mentales en patología médica. Aula Médica. Madrid, 1998. Ramos JA. Manifestaciones dermatológicas de la depresión. Edicomplet. Madrid, 1999. Grimalt F, Cotterill JA. Dermatología y Psiquiatría. Aula Médica. Madrid, 2004. Roca M, Bernardo M. Trastornos depresivos en patologías médicas. Masson. Barcelona, 1996. Gupta MA, Gupta AK. Psychodermatology: an update. J Am Acad Dermatol, 1996. Rojo JE, Cirera E. Interconsulta Psiquiátrica. 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