Prótesis valvular cardíaca

UNIVERSIDAD CATOLICA DE HONDURAS
Nuestra Señora Reina de la Paz
Catedrático: Dra. Elizabeth Núñez
Materia: “Patología Sistémica”
Sección: 1801
Fecha: Lunes 17 de Agosto de 2009.
INTRODUCCION
En el siguiente trabajo detallamos sobre el funcionamiento normal de
las válvulas cardiacas, su respectiva anatomía, y las principales
causas que nos pueden llevar a una patología valvular. Al inicio nos
referimos al sistema de conducción hemodinámica normal del
corazón mediante la apertura y cierre de las diferentes válvulas del
corazón, con el objetivo de apreciar con mayor objetividad una
disfunción a cualquier nivel de las cavidades cardiacas.
Detallamos las principales causas que nos pueden llevar a una
patología valvular y cuales son las complicaciones que se presentan
por cada una de estas disfunciones mecánicas. El propósito de
explicar detalladamente cada una de las diferentes anomalías de las
válvulas cardiacas es poder diagnosticar el posible sitio anatómico del
corazón en donde se este dando esta anomalía y poder proporcionar
un diagnostico oportuno para si posterior intervención.
Anatomía y función de las válvulas cardíacas
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¿Qué son las válvulas cardíacas?
El corazón consta de cuatro cavidades, dos aurículas (también
llamadas atrios), que son las cavidades superiores y dos ventrículos,
las cavidades inferiores. La sangre pasa a través de una válvula antes
de salir de cada cavidad del corazón. Las válvulas evitan que la sangre
fluya hacia atrás. En realidad las válvulas son aletas (valvas) que
actúan como compuertas de entrada para la sangre que ingresa al
ventrículo y compuertas de salida para la sangre que sale del mismo.
Válvulas normales tienen tres aletas (valvas), excepto la válvula
mitral, que sólo tiene dos. Las cuatro válvulas del corazón son las
siguientes:




La válvula tricúspide - ubicada entre la aurícula derecha y el
ventrículo derecho.
La válvula pulmonar - ubicada entre el ventrículo derecho y la
arteria pulmonar.
La válvula mitral - ubicada entre la aurícula izquierda y el
ventrículo izquierdo.
La válvula aórtica - ubicada entre el ventrículo izquierdo y la
aorta.
¿Cómo funcionan las válvulas cardíacas?
Cuando el músculo cardíaco se contrae y se relaja, las válvulas se
abren y se cierran, permitiendo, alternativamente, el flujo sanguíneo
entre los ventrículos y las aurículas. A continuación, explicamos paso a
paso cómo funcionan normalmente las válvulas del ventrículo
izquierdo:
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


Cuando el ventrículo izquierdo se relaja, la válvula aórtica se
cierra y la válvula mitral se abre, para permitir que la sangre
pase desde la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo.
La aurícula izquierda se contrae, permitiendo un mayor ingreso
de sangre al ventrículo izquierdo.
Cuando el ventrículo izquierdo se contrae, la válvula mitral se
cierra y la válvula aórtica se abre, para que la sangre fluya hacia
la aorta.
Válvulas
Las cuatro válvulas cardiacas (tricúspide, pulmonar, mitral y Aortica)
conservan un flujo sanguíneo unidireccional. La capacidad de las
válvulas para permitir el flujo anterogrado sin obstrucción, depende de
la movilidad y la flexibilidad de sus valvas, que aparecen finas y
traslucidas a la inspección microscópica. La competencia (capacidad de
evitar el flujo retrogrado) de la válvulas semilunares (Aortica y
pulmonar) depende del estiramiento y el modelado de sus tres valvas
(llamadas con frecuencia cúspides) para ocluir el orificio durante la
diástole (fase cerrada), cuando existe presión retrograda desde la
sangre en la aorta o la arteria pulmonar. Este cierre exige que las
cúspides se estiren hasta aumentar su área entre un 40 y un 50%, en
comparación con la sístole (fase abierta), cuando están relajadas.
Durante la fase de cierre, las cúspides se superponen en un área (la
lunula) debajo del borde libre. Solo la porción de las cúspides debajo
del borde de cierre separa la sangre Aortica de la cavidad ventricular
izquierda; así pues, los defectos o las fenestraciones de la cúspide en
la lunula no suelen comprometer la competencia de la válvula,
mientras que los situados debajo de ella inducirán regurgitación. La
función de las válvulas semilunares también depende de la integridad
y los movimientos coordinados de las inserciones de las cúspides. Así,
la dilatación de la raíz Aortica puede impedir la captación de las
cúspides de la válvula Aortica durante el cierre, y permitir la
regurgitación. Cada cúspide Aortica tiene un nódulo pequeño (nódulo
de Arantius) en el centro del borde libre, que facilita el cierre. La
estructura y la función de la válvula pulmonar son similares a las de la
Aortica.
Las válvulas auriculoventriculares (AV) (Mitral y Tricúspide) utilizan un
método diferente para mantener el cierre. Sus márgenes libres están
unidos a la pared ventricular por muchas cuerdas tendinosas
delicadas, insertadas en músculos papilares contiguos a las paredes
ventriculares subyacentes. Los músculos papilares ventriculares
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izquierdos están colocados debajo de las comisuras, y por tanto
reciben cuerdas desde dos válvulas adyacentes. Así pues, la
competencia valvular mitral normal depende de las acciones
coordinadas del anillo (el borde externo del orificio valvular, donde se
insertan las valvas), las valvas, las cuerdas, los músculos papilares, y
la pared ventricular izquierda asociada (lo que en conjunto se conoce
como aparato mitral) , que actúan para mantener la captación de las
valvas en el anillo. La dilatación del ventrículo izquierdo o la rotura de
una cuerda o un músculo papilar pueden interferir con el cierre mitral,
con el flujo de regurgitación consiguiente. La función de la válvula
tricúspide depende de estructuras análogas.
La microestructura de las válvulas cardiacas refleja su función. Las
válvulas cardiacas están tapizadas por endotelio; todas tienen una
arquitectura en capas similar, que consiste sobre todo en un centro
denso de colágeno (fibrosa) cerca de la superficie del flujo de salida y
en continuidad con las estructuras de soporte valvulares, una porción
central de tejido conectivo laxo (esponjosa), y una capa rica en
elastina (ventricular) debajo de la superficie del flujo en entrada. El
colágeno de la fibrosa es responsable de la integridad mecánica de la
válvula, y la esponjosa funciona como un amortiguador de choques. En
la sístole, la elastina de la porción ventricular contrae las cúspides que
se habían agrandado durante la diástole. La válvula esta poblada por
células intersticiales, que producen y reparan la matriz extracelular (en
especial, colágeno) de la válvula. En general, las valvas y las cúspides
normales tienen escasos vasos sanguíneos limitados a la porción
proximal, debido a que son suficientemente finas para recibir nutrición
mediante difusión desde la sangre del corazón. Las alteraciones
patológicas de las válvulas son principalmente de tres tipos: daño del
colágeno con debilidad de las valvas en la valvulopatia mitral
mixomatosa, calcificación nodular que comienza en las células
intersticiales en la estenosis Aortica calcificada, y engrosamiento
fibroso en la cardiopatía reumática.
Las válvulas cardíacas pueden presentar distintas disfunciones,
entre las que se incluyen las siguientes:

Regurgitación o insuficiencia
la válvula no se cierra completamente, causando que la sangre
retroceda en lugar de avanzar a través de ella.

Estenosis
La abertura de la válvula o válvulas se estrecha o no se forma
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correctamente, inhibiendo la salida del flujo de sangre de los
ventrículos o aurículas. El corazón se ve forzado a bombear sangre con
más fuerza para poder impulsar la sangre a través de la(s) válvula(s)
rígidas (estenóticas).
Las válvulas cardíaca pueden tener ambas fallas de funcionamiento al
mismo tiempo (regurgitación y estenosis). Cuando las válvulas
cardíacas no logran abrirse y cerrarse correctamente, las
consecuencias para el corazón pueden ser graves, perjudicando
posiblemente la capacidad del corazón de bombear sangre
adecuadamente por todo el cuerpo. Los problemas de las válvulas
cardíacas son una causa de la falla cardíaca.
Las causas mas frecuentes de las principales lesiones
valvulares funcionales son las siguientes:
Estenosis Aortica: Calcificación de válvulas aorticas
anatómicamente normales y congénitamente bicúspides.
Insuficiencia Aortica: Dilatación de la aorta ascendente,
relacionada con hipertensión y envejecimiento.
Estenosis Mitral: Cardiopatía reumática.
Insuficiencia Mitral: Degeneración mixomatosa (prolapso de la
válvula mitral).
Insuficiencia de la válvula tricúspide
La insuficiencia de la válvula tricúspide (incompetencia
tricuspídea) consiste en el escape retrógrado de la sangre a
través de la válvula tricúspide cada vez que el ventrículo
derecho se contrae.
En la insuficiencia tricuspídea, cuando el ventrículo derecho se
contrae, no sólo expulsa la sangre hacia los pulmones, sino que
también pasa una cierta cantidad a la aurícula derecha a través
de la válvula. Esta filtración a través de la válvula aumenta la
presión en la aurícula derecha y provoca su dilatación. Esta
presión alta se transmite hacia las venas que desembocan en la
aurícula y, a consecuencia de ello, se produce una resistencia a
la llegada de la sangre que proviene del organismo y se dirige
hacia el corazón.
La causa más frecuente de insuficiencia tricuspídea es la
resistencia a la salida del flujo sanguíneo del ventrículo derecho
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provocada por una grave enfermedad pulmonar o un
estrechamiento de la válvula pulmonar (estenosis de la válvula
pulmonar). Como mecanismo de compensación, el ventrículo
derecho se ensancha para bombear con más fuerza y la abertura
de la válvula se dilata.
Síntomas:
Hepatomegalia,
Ascitis,
edema
inferiores insuficiencia cardiaca entre otros .
de
miembros
Estenosis de la válvula tricúspide
La estenosis de la válvula tricúspide es un estrechamiento de la abertura de la
válvula tricúspide que obstruye el flujo de sangre de la aurícula derecha al
ventrículo derecho.
Con el paso de los años, la estenosis tricuspídea provoca una dilatación de la
aurícula derecha y un empequeñecimiento del ventrículo derecho. Así mismo, se
reduce la cantidad de sangre que vuelve al corazón y aumenta la presión en las
venas que llevan dicha sangre.
Casi todos los casos son causados por fiebre reumática, cada vez menos
frecuente en los países desarrollados. A veces, la causa es un tumor en la
aurícula derecha, una enfermedad del tejido conjuntivo o incluso, en raras
ocasiones, un defecto congénito.
Estenosis Aortica Calcificada
Es la más común de todas las anomalías valvulares. La estenosis
aortica adquirida suele ser consecuencia de calcificación debida a un
“desgaste y desgarro” progresivo relacionado con la edad de válvulas
aorticas antes anatómicamente normales.
Morfología
Presencia de masas calcificadas acumuladas dentro de las cúspides
aorticas, que acaban sobresaliendo a través de las superficies de salida
en los senos de Valsalva, e impiden la abertura de las cúspides.
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Insuficiencia de la válvula mitral
La insuficiencia de la válvula mitral (incompetencia mitral) es el flujo retrógrado
de sangre por la válvula mitral, que no cierra bien cada vez que el ventrículo
izquierdo se contrae.
Cuando el ventrículo izquierdo bombea la sangre desde el corazón hacia dentro
de la aorta, algo de sangre retrocede a la aurícula izquierda, con lo que
aumentan el volumen y la presión en esta cavidad. Esta situación hace que
aumente la presión en los vasos que llevan la sangre de los pulmones al corazón
y, en consecuencia, se acumula líquido (congestión) en los pulmones.
Hace años, la fiebre reumática solía ser la causa más frecuente de insuficiencia
mitral. Pero, en la actualidad, la fiebre reumática es rara en los países donde se
ha desarrollado una buena medicina preventiva. Así, por ejemplo, en esos
países, el uso de antibióticos para tratar las infecciones estreptocócicas de la
garganta evita que aparezca esta enfermedad, de modo que actualmente la
fiebre reumática sólo es una causa frecuente de insuficiencia mitral entre los
ancianos que no pudieron beneficiarse de los antibióticos adecuados durante su
juventud. Sin embargo, en los países que no disponen de una medicina
preventiva suficientemente desarrollada, la fiebre reumática es todavía frecuente
y, por tanto, es una causa frecuente de insuficiencia mitral.
En muchos países desarrollados, por ejemplo, una de las causas más frecuentes
de insuficiencia mitral es el infarto de miocardio, que puede causar lesiones
graves a las estructuras de soporte de la válvula. Otra causa frecuente es la
degeneración mixomatosa, una afección en la que la válvula va debilitándose
progresivamente hasta volverse demasiado blanda.
Calcificación anular Mitral.
Se debe a la formación de depósitos calcicos degenerativos en el anillo
fibroso de la válvula mitral, que a simple vista aparecen como nódulos
irregulares de dureza pétrea y en ocasiones ulcerados, situados detrás
de las valvas.
Estas nódulos calcicos no suelen afectar la conducción valvular, sin
embargo estos nódulos calcificados pueden proporcionar un sitio para
la formación de trombos, capaces de transformarse en émbolos.
También pueden actuar como nidos para la endocardicos infecciosa.
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Prolapso de la válvula Mitral
En esta anomalía valvular una o ambas valvas mitrales son “blandas” y
se prolapsan, o abomban hacia atrás en la aurícula izquierda durante
la sístole.
Morfología
El cambio anatómico característico en la degeneración mixomatosa es
el abombamiento intercordal (deformación en capucha) de las valvas
mitrales o de partes de ellas. Las valvas afectadas aparecen con
frecuencia agrandadas, redundantes, gruesas y elásticas.
Las cuerdas tendinosas se afectan con frecuencia y aparecen
alargadas, delgadas y en ocasiones rotas. Desde el punto de vista
histológico el cambio esencial es la atenuación de la capa fibrosa de la
válvula, de la que depende la integridad estructural de la valva,
acompañado de engrosamiento focal de la capa esponjosa, con
deposito de material mucoide (mixomatoso)
Prótesis valvular cardíaca
Las prótesis valvulares cardíacas son válvulas de corazón
fabricadas o preparadas industrialmente, que se utilizan en pacientes
con insuficiencia o estenosis valvular. Estos pacientes sufren de una
enfermedad que hace que una o varias de las cuatro válvulas del
corazón no funcionen como es debido, por lo que no pueden llevar una
vida normal, o incluso se encuentran en un grave peligro. En tal caso
está indicada una operación a corazón abierto, en la que el cirujano
retira el tejido de la válvula o de las válvulas deficientes e implanta en
el corazón una o varias prótesis valvulares.
Válvulas mecánicas
Consta de una estructura metálica de gran resistencia, de un tejido de
fibra artificial de teflón circular, y de uno o dos discos metálicos
generalmente formador por titanio y carbón pirolítico, un material
extraordinariamente resistente al desgaste y a las roturas. Existen
diferentes modelos de válvula de uno o dos discos de las cuales el
diseño inicial corresponde a la protesis de St Jude en 1977, que es el
modelo más utilizado en la actualidad. Los discos se insertan en
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bisagras que reciben un jet de lavado y permiten la generación de tres
orificios efectivos maximizando el flujo . De esta manera la válvula
artificial cumple con la función de la válvula natural, que consiste en
abrirse para dejar pasar la sangre, y cerrarse para evitar que ésta
fluya hacia atrás. Este tipo de válvula se denomina mecánica debido a
que todas sus piezas son fabricadas industrialmente. Existen varios
modelos de válvulas mecánicas, que varían según el cirujano que las
ha desarrollado y el laboratorio que las fabrique.
Las primeras válvulas artificiales consistían en una pequeña bola que
subía para abrirse y bajaba para cerrarse. Posteriormente aparecieron
las válvulas de disco, en las que éste estaba fijado a la estructura
metálica, y se abría y cerraba como si se tratase de una puerta. La
siguiente generación fueron las válvulas de disco pivotante.
Actualmente existe también un modelo de válvula que dispone de dos
medias partes de disco, con lo que se consigue una mayor apertura
para dejar pasar la sangre.
Válvulas biológicas
Otro modelo muy distinto de prótesis valvulares cardíacas son las
válvulas biológicas, que se preparan industrialmente a partir de las
válvulas del corazón de los cerdos. Éstos son animales cuyos tejidos
son bien tolerados por los seres humanos, por lo que no se presentan
normalmente graves problemas de rechazos. Además, las válvulas de
los cerdos son tratadas con sustancias especiales para reducir al
máximo esta posibilidad de rechazo. La ventaja de las válvulas de
cerdo respecto a las mecánicas es que se trata de un tejido natural,
mucho más parecido al tejido humano. El inconveniente es que,
precisamente por ser natural, la fiablidad no siempre es del cien por
cien, y el desgaste acostumbra a ser superior que en las válvulas
mecánicas.
En todo caso es el cardiocirujano quien evalúa en cada caso los pros y
contras de los diferentes tipos y modelos de válvulas existentes, y
quien toma la decisión final acerca de cual implantará.
Una vez recuperado de la operación, el paciente se sentirá
completamente restablecido y podrá llevar una vida normal.
Únicamente deberá someterse periódicamente a una revisión, a fin de
que el cirujano pueda comprobar el correcto funcionamiento de la o las
prótesis implantadas.
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BIBLIOGRAFIA
Texto Patología Funcional y Estructural de Robbins y Cotran.
Séptima Edición. Capitulo 12. Pág. 594-598
Texto de Medicina Interna de Harrison ¡7 Edición. Cap 9. Pág.
287
Manual Merk/ Sección 3/Enfermedades Cardiovasculares/ Cap.
19 Pág. 415
Atlas Interactivo de Texto de Patología funcional y Estructural de
Robbins y Cotran.