ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Med Clin (Barc). 2010;134(4):158–160 www.elsevier.es/medicinaclinica Editorial Transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana. ¿Debe replantearse el riesgo en individuos con supresión virológica muy prolongada? HIV sexual transmission. Should we review the risk among individuals with long-term viral supression? Joan Romeu a, y Bonaventura Clotet a,b a b Unidad VIH, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España Laboratorio de Retrovirologı́a, Fundació irsiCaixa, Proyecto HIVACAT, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, España A principios del año 2008, la Comisión Federal Suiza para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y sida elaboró un documento en el que se replanteaba el riesgo de transmisión sexual del VIH a partir de personas en tratamiento antirretrovı́rico con supresión virológica durante más de 6 meses. En ausencia de una infección de transmisión sexual, el riesgo se consideraba insignificante1. Esta afirmación levantó una lógica controversia, dado que relativizaba la necesidad de utilizar el preservativo en este grupo de pacientes. Si bien la recomendación se podı́a basar en una serie de datos sobre transmisión del VIH en situación de supresión virológica, el mensaje que podrı́a llegar a la población general serı́a el de poder llevar a )bajar la guardia* en el campo de la prevención de nuevas infecciones. El concepto de que una persona infectada por VIH no puede transmitir el virus si realiza correctamente el tratamiento y mantiene de forma indefinida valores de carga vı́rica inferiores al lı́mite de detección podrı́a llevar a minimizar el riesgo de infectarse entre la población que se halla más expuesta al virus. La declaración ha suscitado toda una serie de reacciones controvertidas entre la comunidad cientı́fica durante el año 2008. Durante la Conferencia Internacional sobre sida que se celebró en México se habilitaron foros para debatir la cuestión. El Dr. Pietro Vernazza, primer firmante del artı́culo que suscitó la polémica, intentó relativizar y matizar la afirmación indicando que el objetivo principal del documento era proporcionar a los médicos suizos recomendaciones para que pudieran informar a sus pacientes de forma individualizada sobre los riesgos de transmisión en una situación muy concreta. Admitió que el mensaje podrı́a haberse interpretado de forma inadecuada al llegar a la población general. Los datos sobre los que se sustentó la declaración se extrajeron de diversas fuentes, y se tomaron en consideración datos epidemiológicos y biológicos. Autor para correspondencia. Correo electrónico: jromeu.germanstrias@gencat.cat (J. Romeu). Los datos epidemiológicos se basaron en estudios longitudinales de seguimiento de parejas serodiscordantes. En un estudio español sobre un total de 393 parejas heterosexuales discordantes seguidas durante 14 años, no se registraron seroconversiones para el VIH entre los individuos seronegativos que eran pareja de una persona infectada por VIH que seguı́a un tratamiento antirretrovı́rico. Por el contrario, entre los individuos que no seguı́an tratamiento antirretrovı́rico la tasa acumulada de transmisión alcanzó un 8,6%2. En otro estudio referente a parejas serodiscordantes que no utilizaban preservativo por deseo de procreación y en el que el varón seguı́a un tratamiento antirretrovı́rico tampoco se registraron seroconversiones entre un total de 62 parejas3. La carga vı́rica siempre se ha identificado como un buen predictor de la probabilidad de la transmisión vertical del VIH4. Sin lugar a dudas, la situación parece extrapolable a la transmisión sexual. Entre la comunidad homosexual de San Francisco se observó que la incidencia de la infección por VIH se redujo significativamente con la introducción de los tratamientos de alta eficacia a partir de 19965. Entre 1994 y 1996 la incidencia de la infección por VIH era de 0,12 infecciones por pareja, mientras que entre 1996 y 1999 se redujo a 0,048. Dentro de la historia natural de la infección por VIH hay algunos momentos en los que la carga vı́rica puede estar especialmente elevada. El perı́odo inmediatamente después de la infección aguda y la enfermedad avanzada son etapas en las que la probabilidad de transmisión del virus se halla incrementada6. Las enfermedades de transmisión sexual, especialmente la sı́filis, el herpes genital o cualquier lesión que ulcere la mucosa pueden aumentar también la probabilidad de transmisión del VIH7. Durante la interrupción de un tratamiento antirretrovı́rico pueden registrarse valores elevados de carga vı́rica y también se ha documentado la transmisión del VIH en este contexto8. Por lo que respecta a datos biológicos, los autores destacan la estrecha correlación entre la carga vı́rica plasmática y la carga vı́rica de las secreciones vaginales o del semen9,10. En general, la concentración del ácido ribonucleico (ARN) del VIH detectada en las secreciones vaginales es inferior a la carga vı́rica plasmática y cuando se produce un rebote de la carga vı́rica en el plasma, la detección en secreciones genitales es posterior en el tiempo. 0025-7753/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2009.02.024 ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. J. Romeu, B. Clotet / Med Clin (Barc). 2010;134(4):158–160 La concentración del ARN del VIH en el semen es el factor principal que determina el riesgo de transmisión del virus. Dado que la carga vı́rica en semen se reduce hasta valores indetectables, el riesgo de transmisión serı́a prácticamente nulo. Para un valor de carga vı́rica en semen de 100.000 copias por eyaculado se calcula un riesgo de transmisión de 1/100 contactos sexuales no protegidos, mientras que para valores de 1.000 copias por eyaculado el riesgo serı́a de 3/10.000 contactos sexuales no protegidos11. La coexistencia de una enfermedad de transmisión sexual incrementa la carga vı́rica en las secreciones genitales durante algunas semanas en pacientes sin tratamiento antirretrovı́rico y, en menor medida, en los que reciben tratamiento antirretrovı́rico eficaz12. Como conclusión final, los firmantes del documento suizo establecen que el riesgo residual de transmitir el VIH por contacto sexual no protegido a partir de individuos con supresión virológica es claramente inferior a 1/100.000 contactos sexuales no protegidos. Consideran este riesgo despreciable. En el documento también se analizan consecuencias jurı́dicas, puesto que los delitos de tentativa de propagación de una enfermedad peligrosa o de tentativa de una lesión corporal grave (según el código penal suizo) no se podrán imputar a una persona seropositiva que cumpla las condiciones descritas. Todas estas cuestiones abren un nuevo perı́odo de reflexión y de debate en el campo de la prevención. La percepción de la infección por VIH como una enfermedad crónica no letal ha cambiado sustancialmente la actitud, tanto de los sujetos afectados como de la población general, hacia los comportamientos de riesgo. Por un lado, el tratamiento antirretrovı́rico ha conseguido mantener a nuestros pacientes con viremias de )bajo riesgo* para la transmisión y, por otro lado, ha habido una relajación en las medidas preventivas. El vector resultante de ambas fuerzas posiblemente ha tendido hacia el equilibrio en nuestro medio, pero podrı́a ser claramente favorable a un repunte de nuevas infecciones en poblaciones menos concienciadas. El conocimiento del riesgo de transmisión sexual del VIH será siempre aproximado, dado que no se puede disponer de datos prospectivos y controlados por evidentes razones de tipo ético y logı́stico. Los datos retrospectivos y basados en encuestas de prácticas de riesgo estarán siempre sometidos a sesgos multifactoriales. La transmisión sexual del VIH se halla relacionada con gran cantidad de factores. Si partimos de una probabilidad general, sin tener en cuenta ninguna particularidad, el riesgo se ha estimado alrededor de 1/1.000 para cada contacto sexual no protegido. A partir de esa cifra, que probablemente represente un lı́mite inferior, el riesgo puede incrementarse o reducirse si se tiene en cuenta toda una serie de variables. La dirección de la transmisión (varón a mujer, mujer a varón o varón a varón), el tipo de contacto sexual (coito vaginal, coito anal, etc.), la carga vı́rica, la presencia o la ausencia de circuncisión, la flora vaginal, la edad, la presencia de infecciones de transmisión sexual, etc. se han reconocido como factores implicados. Una vez publicada la declaración de la Comisión Federal Suiza para la infección por VIH y sida, algunos grupos de investigadores trataron de revisar la información disponible sobre el riesgo de transmisión sexual del VIH. Dos estudios merecen destacarse. En el primero de éstos, un grupo de investigadores australianos elaboró un modelo matemático para estimar el riesgo acumulado de transmisión a partir de individuos con cargas vı́ricas inferiores a 10 copias/ml durante 10 años. Asumiendo un total de 100 contactos sexuales no protegidos anuales, se calculó una probabilidad de transmisión anual del 0,22% para la transmisión de mujer a varón, del 0,43% para la transmisión de varón a mujer y del 4,3% para la transmisión de varón a varón. De estos datos se puede calcular que en una población de 10.000 parejas 159 serodiscordantes seguidas durante 10 años se producirı́an 215 transmisiones de mujer a varón, 425 infecciones de varón a mujer y 3.524 infecciones de varón a varón. Con la utilización del preservativo, estas cifras se habrı́an reducido a una cuarta parte13. Una de las crı́ticas que ha recibido este trabajo es que posiblemente sobrestime el riesgo real de la transmisión14. En el modelo no se considera que pueda haber un umbral de carga vı́rica a partir del que la transmisión ya no sea posible. En otro trabajo, Powers et al estudiaron la importancia de los cofactores en la transmisión sexual del VIH15. Tras efectuar un metaanálisis sobre un total de 27 artı́culos seleccionados a partir de más de 5.000 publicaciones, llegaron a la conclusión de que la probabilidad habitualmente referenciada de 1/1.000 casos representa el lı́mite inferior de un amplio rango de probabilidades que se incrementa en 8 veces al comparar poblaciones de varones no circuncidados con las de varones circuncidados; en 6 veces si hay lesiones ulceradas en los genitales, en 1,9 veces en individuos con enfermedad por VIH avanzada y en 2,5 veces en los individuos cercanos a la seroconversión. Pese a incluir datos de más de 6.000 individuos expuestos a riesgo de infectarse, no se pudo cuantificar la importancia de otros cofactores descritos anteriormente, como el tipo de contacto sexual, la edad o la presencia de enfermedades de transmisión sexual, porque la información era escasa o bien insuficiente. La determinación de la carga vı́rica del VIH de tipo I en semen es un dato importante para tener en cuenta en la transmisión sexual. Los datos que aportan los centros dedicados a técnicas de reproducción asistida para parejas serodiscordantes indican que aproximadamente un 5% de las muestras de semen procedentes de individuos seropositivos con carga vı́rica indetectable puede albergar virus detectable. En el hospital Pitié-Salpêtrière de Parı́s se analizaron 264 conjuntos de muestras pareadas (sangre y semen). En 7 de éstas, la carga vı́rica en semen estaba por encima del lı́mite de detección con valores que oscilaban entre las 255 y las 1.230 copias/ml, mientras que las correspondientes muestras de plasma ofrecı́an valores inferiores a 40 copias/ml en todos los casos. También es interesante conocer que se detectaron parejas de muestras en la situación inversa (carga vı́rica plasmática detectable con carga vı́rica en semen indetectable). Estas discordancias indican probablemente que hay un fenómeno de compartimentalización tanto en la penetración de los fármacos antirretrovı́ricos como en la replicación del propio virus16. Pasquier et al describieron el caso de un individuo cuya carga vı́rica plasmática fue indetectable a partir del tercer mes de tratamiento antirretrovı́rico, mientras que su carga vı́rica en semen no fue indetectable hasta al cabo de 18 meses de haber iniciado tratamiento17. Por otra parte, Stürmer et al18 describieron recientemente el primer caso bien documentado de transmisión homosexual del VIH a partir de un individuo en situación de supresión virológica prolongada. Se trataba de un hombre que realizaba tratamiento antirretrovı́rico y habı́a mantenido cargas vı́ricas indetectables durante más de 2 años, sus cifras de linfocitos CD4 eran superiores a 0,6 109/l y no presentaba ninguna infección de transmisión sexual. Mantuvo contactos sexuales no protegidos con un individuo seronegativo, en el que se acabó constatando una seroconversión para el VIH. Mediante un estudio filogenético se pudo establecer que habı́a homologı́a entre los virus de los 2 miembros de la pareja y se descartó que el individuo seronegativo hubiera podido infectarse por una tercera persona. Hasta el momento, las técnicas de reproducción asistida para parejas heterosexuales serodiscordantes en las que el hombre está infectado por VIH han conseguido resultados muy satisfactorios sin que se hayan documentado seroconversiones de mujeres expuestas19. Según la situación clı́nica de las parejas, los centros llevan a cabo una inseminación intrauterina, una fertilización in vitro o una inyección intracitoplásmica de semen tratado ARTICLE IN PRESS Documento descargado de http://www.elsevier.es el 24/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 160 J. Romeu, B. Clotet / Med Clin (Barc). 2010;134(4):158–160 previamente con técnicas de lavado o de migración en gradiente de densidad. Por otra parte, determinados autores han comunicado su experiencia en embarazos obtenidos por vı́a natural en parejas serodiscordantes en las que el varón se hallaba en supresión virológica. Con la idea de reducir el riesgo de transmisión, se recomendaba restringir los contactos sexuales durante el perı́odo fértil del ciclo menstrual de la mujer20. Sobre la base de toda la información revisada, creemos que el mensaje que debemos transmitir a la población general debe continuar poniendo énfasis en la prevención del VIH. La utilización sistemática del preservativo se mantiene como herramienta principal para evitar tanto nuevas infecciones por VIH como otras infecciones de transmisión sexual. Dentro de la población infectada por VIH se podrı́a estimar que hasta un 40% de nuestros pacientes no cumple los requisitos estipulados por Vernazza et al 9. Se trata de un grupo importante en el que tenemos que seguir estimulando la educación sanitaria para la prevención de nuevas infecciones. En el contexto de una consulta médica, ya sea de un profesional de atención primaria o bien de un especialista en infección por VIH, el mensaje puede individualizarse en función de varios parámetros (relación médico y paciente, adherencia al tratamiento, compromiso con los controles analı́ticos, aversión al riesgo de infección, grado de promiscuidad y de contactos sexuales, deseo de procreación, etc.). Ante una pareja heterosexual serodiscordante que manifieste deseo de tener hijos, se puede plantear que tengan contactos sexuales no protegidos en los dı́as fértiles de la mujer si el varón cumple las condiciones expuestas en la declaración suiza. La mujer seronegativa deberı́a conocer a través del profesional sanitario el mı́nimo riesgo residual y asumirlo. Las parejas homosexuales serodiscordantes deberı́an ser conscientes del mayor riesgo residual que puede incrementarse según el tipo de práctica sexual. El individuo seronegativo deberı́a tender a realizar prácticas de menor riesgo (coito anal insertivo en lugar de coito anal receptivo) 21. En el caso de contactos sexuales esporádicos, creemos que la utilización del preservativo sigue teniendo las garantı́as suficientes para evitar la exposición a enfermedades de transmisión sexual y debe utilizarse sistemáticamente. Los individuos seronegativos sin pareja estable nunca deben renunciar a protegerse, puesto que no pueden verificar a ciencia cierta si su compañero sexual es seronegativo ni si se encuentra en situación de supresión virológica (en el caso de realizar tratamiento antirretrovı́rico). Nuestra experiencia clı́nica diaria nos permite asegurar que en la mayorı́a de los pacientes el uso del preservativo, una vez convertido en un hábito de la relación sexual, no representa ninguna limitación para relaciones sexuales placenteras. En los individuos con supresión virológica mantenida, el uso del preservativo debe prevalecer, pero la escasa o la nula probabilidad de infección en caso de rotura nos permiten transmitir una gran tranquilidad a la pareja serodiscordante y reducir el componente de ansiedad asociado a esta situación. Bibliografı́a 1. Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, Flepp M. Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bull Med Suisses. 2008;89:165–9. 2. Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich B, Garcı́a S, Rodrı́guez C. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005;40: 96–101. 3. Barreiro P, Del Romero J, Leal M, Hernando V, Asencio R, De Mendoza C, et al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;43:324–6. 4. Garcı́a PM, Kalish LA, Pitt J, Minkoff H, Quinn TC, Burchett SK, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med. 1999;341:394–402. 5. Porco TC, Martin JN, Page-Shafer KA, Cheng A, Charlebois E, Grant RM, et al. Decline in HIV infectivity following the introduction of highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2004;18:81–8. 6. Brenner BG, Roger M, Routy JP, Moisi D, Ntemgwa M, Matte C, et al. High rates of forward transmission events after acute/early HIV-1 infection. J Infect Dis. 2007;195:951–9. 7. Chesson HW, Pinkerton SD. Sexually transmitted diseases and the increased risk for HIV transmission: Implications for cost-effectiveness analyses of sexually transmitted disease prevention interventions. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000;24:48–56. 8. Bernasconi E, Vernazza PL, Bernasconi A, Hirschel B. HIV transmission after suspension of highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr. 2001;27:209. 9. Vernazza PL, Troiani L, Flepp MJ, Cone RW, Schock J, Roth F, the Swiss HIV Cohort Study, et al. Potent antiretroviral treatment of HIV-infection results in suppression of the seminal shedding of HIV. AIDS. 2000;14:117–21. 10. Cu-Uvin S, Snyder B, Harwell JI, Hogan J, Chibwesha C, Hanley D, et al. Association between paired plasma and cervicovaginal lavage fluid HIV-1 RNA levels during 36 months. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006;42:584–7. 11. Chakraborty H, Sen P, Pranab K, Helms RW, Vernazza PL, Fiscus SA, et al. Viral burden in genital secretions determines male-to-female sexual transmission of HIV-1: A probabilistic empiric model. AIDS. 2001;15:621–7. 12. Sadiq ST, Taylor S, Kaye S, Bennett J, Johnstone R, Byrne P, et al. The effects of antiretroviral therapy on HIV-1 RNA loads in seminal plasma in HIV-positive patients with and without urethritis. AIDS. 2002;16:219–25. 13. Wilson DP, Law MG, Grulich AE, Cooper DA, Kaldor JM. Relation between HIV viral load and infectiousness: A model-based analysis. Lancet. 2008;372: 314–20. 14. Garnett GP, Gazzard B. Risk of HIV transmission in discordant couples. Lancet. 2008;372:270–1. 15. Powers KA, Poole Ch, Pettifor AE, Cohen MS. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: A systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2008;8:553–63. 16. Marcelin AG, Tubiana R, Lambert-Niclot S, Lefebvre G, Domı́nguez S, Bonmarchand M, et al. Detection of HIV-1 RNA in seminal plasma samples from treated patients with undetectable HIV-1 RNA in blood plasma. AIDS. 2008;22:1677–9. 17. Pasquier C, Moinard N, Sauné K, Souyris C, Lavit M, Daudin M, et al. Persistent differences in the antiviral effects of highly active antiretroviral therapy in the blood and male genital tract. AIDS. 2008;22:1894–6. 18. Stürmer M, Doerr HW, Berger A, Gute P. Is transmission of HIV-1 in non-viraemic serodiscordant couples possible? Antivir Ther. 2008;13: 729–32. 19. Bujan L, Hollander L, Coudert M, Gilling-Smith C, Vucetich A, Guibert J, et al. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: Results from the European CREAThE network. AIDS. 2007;21:1909–14. 20. Barreiro P, Castilla JA, Labarga P, Soriano V. Is natural conception a valid option for HIV-serodiscordant couples? Hum Reprod. 2007;22:2353–8. 21. Jin F, Crawford J, Prestage GP, Zablotska I, Imrie J, Kippax SC, et al. Unprotected anal intercourse, risk reduction behaviours, and subsequent HIV infection in a cohort of homosexual men. AIDS. 2009;23:243–52.