solicitud para participar de eventos corporativos

F-32900.04
ORIGINAL
LUGAR ___________________
FECHA _____ / _____ / _________
SOLICITUD PARA PARTICIPAR DE EVENTOS CORPORATIVOS
DATOS DEL DEPOSITANTE
NOMBRE Y APELLIDO / RAZÓN SOCIAL
N° DE DEPOSITANTE
CONTACTO
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL EVENTO
Instrucción
de Voto
TIPO DE EVENTO
Instrucción de
Canje
Instrucción de
Oferta de Compra
Suscripción
DATOS DEL VALOR NEGOCIABLE
Acciones
TIPO DE VALOR NEGOCIABLE
EMISOR
ISIN CODE
Bonos
Obligaciones
Negociables
Derechos
CUSIP
Otros: _______________
CÓDIGO DE ESPECIE
DENOMINACIÓN DEL VALOR NEGOCIABLE
SUBCUENTA
COMITENTE
CANTIDAD
(V.N.)
OPCION ELEGIDA
(*)
TIPO DE
INVERSOR (**)
OPCION
ALTERNATIVA (***)
INST. DE VOTO
1
2
3
4
5
(*) DETALLAR LO MAS CLARO Y LEGIBLE LA OPCION ELEGIDA
(**) 1. NON US - 2. QIB - 3. US PERSON
(***) SOLO COMPLETAR EN LOS CASOS EN QUE EL EVENTO CONTEMPLE OPCIONES ALTERNATIVAS.
Manifiesto expresamente mi autorización para que Caja de Valores S.A. proceda a participar en el evento pertinente, en virtud de la presente Solicitud y dejo constancia
que libero a la misma de toda responsabilidad por incumplimiento de este pedido o por la demora en su procesamiento, cuando tal incumplimiento o demora derive de
errores o faltantes en los datos arriba detallados, de fallas en la transmisión de los eventos, o de cualquier otra causa no imputable a dolo o culpa grave de la Caja de
Valores S.A. Asimismo, doy conformidad para que los títulos anteriormente mencionados sean retirados de nuestra subcuenta y permanezcan bloqueados en una cuenta
de Caja de Valores S.A., hasta la finalización del evento, así como también doy conformidad para que Caja de Valores S.A. traslade a nuestra cuenta depositante los
costos que surjan de la presente operatoria.
USO EXCLUSIVO CVSA
INTERNACIONAL
Número de Instrucción
Número de Bloqueo
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Firma y Aclaración del Solicitante
USO EXCLUSIVO CVSA
Imputaciones
BLOQUEÓ
INGRESÓ
ENVIÓ
Recibió / Verificó Firma
Caja de Valores S.A. - Agente de Depósito Colectivo - Agente de Custodia, Registro y Pago, registrado bajo el N° 19 de la CNV
25 de Mayo 362 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina – C1002ABH – Tel (54 11) 4317-8900 – www.cajval.sba.com.ar
F-32900.04
DUPLICADO
LUGAR ___________________
FECHA _____ / _____ / _________
SOLICITUD PARA PARTICIPAR DE EVENTOS CORPORATIVOS
DATOS DEL DEPOSITANTE
NOMBRE Y APELLIDO / RAZÓN SOCIAL
N° DE DEPOSITANTE
CONTACTO
TELÉFONO
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DEL EVENTO
Instrucción
de Voto
TIPO DE EVENTO
Instrucción de
Canje
Instrucción de
Oferta de Compra
Suscripción
DATOS DEL VALOR NEGOCIABLE
TIPO DE VALOR NEGOCIABLE
EMISOR
ISIN CODE
Acciones
Bonos
Obligaciones
Negociables
Derechos
CUSIP
Otros: _______________
CÓDIGO DE ESPECIE
DENOMINACIÓN DEL VALOR NEGOCIABLE
SUBCUENTA
COMITENTE
CANTIDAD
(V.N.)
OPCION ELEGIDA
(*)
TIPO DE
INVERSOR (**)
OPCION
ALTERNATIVA (***)
INST. DE VOTO
1
2
3
4
5
(*) DETALLAR LO MAS CLARO Y LEGIBLE LA OPCION ELEGIDA
(**) 1. NON US - 2. QIB - 3. US PERSON
(***) SOLO COMPLETAR EN LOS CASOS EN QUE EL EVENTO CONTEMPLE OPCIONES ALTERNATIVAS.
Manifiesto expresamente mi autorización para que Caja de Valores S.A. proceda a participar en el evento pertinente, en virtud de la presente Solicitud y dejo constancia
que libero a la misma de toda responsabilidad por incumplimiento de este pedido o por la demora en su procesamiento, cuando tal incumplimiento o demora derive de
errores o faltantes en los datos arriba detallados, de fallas en la transmisión de los eventos, o de cualquier otra causa no imputable a dolo o culpa grave de la Caja de
Valores S.A. Asimismo, doy conformidad para que los títulos anteriormente mencionados sean retirados de nuestra subcuenta y permanezcan bloqueados en una cuenta
de Caja de Valores S.A., hasta la finalización del evento, así como también doy conformidad para que Caja de Valores S.A. traslade a nuestra cuenta depositante los
costos que surjan de la presente operatoria.
Firma y Aclaración del Solicitante
USO EXCLUSIVO CVSA
Internacional
Recibió / Controló
Caja de Valores S.A. - Agente de Depósito Colectivo - Agente de Custodia, Registro y Pago, registrado bajo el N° 19 de la CNV
25 de Mayo 362 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina – C1002ABH – Tel (54 11) 4317-8900 – www.cajval.sba.com.ar