Evaluación Clínica a Dos Años de la Efectividad de un

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Uso Combinado del TPH - ESTHET-X en la Resolución de Fractura en Dientes Anteriores
Evaluación Clínica a Dos Años de la Efectividad de un Tratamiento Ambulatorio de Blanqueamiento Dental.
Enforce: Sistema Multiuso de Cementación Adhesiva con Flúor
Materiales para Obturación y Sellado en Endodoncia
Evaluación Clínica a Dos Años de la
Efectividad de un Tratamiento Ambulatorio
de Blanqueamiento Dental.
Journal Esthet Dentistry - 1999-11(1)= 36-42
de la American Dental Association (ADA). Dos años
después del tratamiento el efecto blanqueador continuó
siendo significativo desde el punto de vista estadístico (p
< .0001).
Significancia Clínica
EDWARD J. SWIFT Jr., DMD, MS
KENNETH N. MAY Jr., DDS
ALDRIDGE D.WILDER Jr., DDS
HARALD O. HEYMANN, DDS, Med
STEPHEN C. BAYNE, MS, PhD
Si bien se produce una cierta disminución del efecto blanqueador con el transcurso del tiempo luego del tratamiento original, el oscurecimiento parece ser gradual en la
mayoría de los pacientes. Aunque no se ha determinado
aún la longevidad del efecto blanqueador, este estudio
clínico indica que en la mayoría de los pacientes los resultados continúan siendo satisfactorios transcurridos dos
años del tratamiento.
Resumen
Objetivo: Determinar la efectividad después de dos años
de realizado un tratamiento ambulatorio de blanqueamiento dental que emplea un gel blanqueador de peróxido de
carbamida.
Introducción
Materiales y Métodos: Veintinueve pacientes participaron
del estudio original, para el cual realizaron durante dos
semanas una aplicación nocturna de un gel de peróxido de
carbamida al 10% en las piezas maxilares. Las coloraciones pre y post-tratamiento fueron determinadas por
comparación con los tonos de un colorímetro Vita.
Veinticuatro pacientes fueron evaluados dos años después
del tratamiento blanqueador inicial (índice de retorno del
83%). Se determinó entonces la coloración de los incisivos
maxilares y se la comparó con la coloración antes del
tratamiento inicial, inmediatamente después del mismo,
luego de 6 meses y de dos años. Los resultados fueron
interpretados mediante un análisis de varianza de
mediciones reiteradas.
Luego de ser presentado formalmente por Haywood y
Heymann en 1989, el blanqueamiento ambulatorio con
peróxido de carbamida se ha convertido en un método
popular para aclarar piezas discrómicas. Si bien inicialmente se plantearon problemas potenciales asociados a
tratamientos de blanqueamiento de aplicación domiciliaria, la seguridad y eficacia de los agentes blanqueadores de
peróxido de carbamida han sido ya ampliamente comprobadas. El Consejo de la ADA sobre Terapéutica Dental
(desde entonces designado Concejo sobre Asuntos
Científicos) publicó en 1994 pautas para la aceptación de
agentes de blanqueamiento dental de uso casero. Dichas
pautas tienen como objetivo asegurar la seguridad y eficacia de los mismos.
Resultados: Dos años después del blanqueamiento con un
gel de peróxido de carbamida al 10% la coloración media
obtenida fue D2, lo cual representa una diferencia de seis
tonos con respecto a la media basal D3. En 20 de 24
pacientes, (83,3%) se observó un cambio de tono de dos o
más unidades, diferencia que constituye el valor nominal
para determinar la eficacia blanqueadora según las pautas
El presente estudio clínico tuvo como propósito la evaluación de la longevidad del efecto blanqueador logrado
mediante el uso de un sistema de blanqueamiento domiciliario, Nupro Gold (Dentsply Preventive Care, York,
Pennsylvania). Nupro Gold es un gel viscoso que se aplica
con una jeringa y contiene peróxido de carbamida al 10%,
Carbopol, hidróxido de sodio, agua y un agente
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Figura 1: Colorímetro Vita (arriba) con categorías dispuestas según valor (claridad). Categorías
de tonos en orden de valor decreciente (abajo)
saborizante (Peterson K., Dentsply Preventive Care, comunicación personal). El efecto blanqueador obtenido mediante un régimen de dos semanas fue evaluado a dos años
del tratamiento.
nado por uno de los cuatro profesionales participantes y
recibió un completo programa de instrucciones de profilaxis e higiene bucal. Se realizó una impresión con alginato (Set Regular Jeltrate, Dentsply Caulk, Milford,
Delaware) la misma fue vaciada con yeso (LabStone,
Dentsply). Se fabricaron cubetas de blanqueamiento a
medida para cada paciente, empleando un material de vinilo suave de 0,9 mm suministrado por el fabricante
(Dentsply Preventive Care). Se crearon reservorios de
aproximadamente 0,5 mm de espesor aplicando resina
fotocurada (Gel Triad clear blue, Dentsply Trubyte, York,
Pennsylvania) a las superficies faciales de los incisivos
sobre el modelo de piedra. Aproximadamente dos semanas
después de la profilaxis se entregó a cada paciente la cubeta y el gel placebo. En ese momento se registró la toma de
color basal de los incisivos maxilares.
Materiales y métodos
Veintinueve pacientes participaron de este estudio; todos
ellos durante una fase de control, una fase activa de blanqueamiento y un control a los 6 meses, y 24 pacientes participaron de la evaluación a los 2 años. Se compararon las
coloraciones de las piezas maxilares anteriores con los valores de un colorímetro. Cada paciente actuó como su
propio control, de modo que no se incluyó un grupo de
control aparte.
Para el estudio se seleccionaron sujetos con discromías en
las piezas maxilares anteriores. Veintiséis de los 29 individuos comenzaron el estudio con una coloración Vita A3
o más oscura de acuerdo con la comparación con un colorímetro por valores (Vita Lumim, Vita Zahnfabrik, Bad
Sackingen, Alemania) (Figura 1). Se seleccionaron
pacientes entre 18 y 65 años de edad, con buen estado de
salud general, buen estado de salud dental y buena higiene
bucal. Se excluyeron pacientes con caries activas, enfermedad periodontal, restauraciones con composite o coronas en piezas anteriores y piezas teñidas con tetraciclina.
También se excluyeron pacientes con tratamientos de blanqueamiento previos. Veinte de los 29 pacientes eran de
sexo femenino. Al inicio del período de estudio, la edad de
los pacientes oscilaba entre 23 y 64 años, con una media
de 39 años.
El estudio incluyó una fase de control/cumplimiento para: 1)
determinar si el vehículo provocaba efectos secundarios,
2) identificar pacientes que no podrían cumplir con el régimen prescripto, y 3) suministrar una fase de control
"mismo paciente" en la cual los pacientes usaran un gel
placebo que no contenía el agente blanqueador activo de
peróxido de carbamida. Los pacientes ignoraban que se
trataba de un gel placebo; recibieron instrucciones para
aplicarlo durante dos semanas como aplicaban el gel blanqueador verdadero. En esta instancia los pacientes recibieron instrucciones verbales y escritas con respecto al uso
adecuado del sistema blanqueador y siguieron el régimen
standard recomendado por el fabricante (es decir, aplicación nocturna).
Al concluir la fase de control/cumplimiento de dos semanas, los pacientes fueron evaluados por uno de los clínicos
y por el gerente de proyecto, un miembro capacitado del
personal que participó en la selección de coloraciones.
Ambos profesionales llegaron a un consenso para todas las
determinaciones de coloración.
Antes de participar del estudio, los pacientes completaron
una historia clínica y firmaron un formulario de consentimiento informado que describía los riesgos y beneficios
del tratamiento. El protocolo de estudio y el documento de
consentimiento fueron revisados y aprobados por la Junta
de Análisis Institucional de la Facultad de Odontología de
la Universidad de Carolina del Norte.
Transcurrida la fase control/cumplimiento, se reemplazó
el gel placebo por el gel blanqueador activo Nupro Gold.
Empleando este gel activo, los pacientes continuaron la
Tras ser aceptado para el estudio, cada paciente fué exami-
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Número de unidades Vita en el colorímetro de 16 valores
Nota: las coloraciones medias corresponden a los 24 pacientes que fueron evaluados en todos los cotroles.
Las coloraciones medias con el mismo superíndice no son significativamente diferentes (p > .05).
aplicación nocturna durante otros 14 días de acuerdo con
el régimen recomendado por el fabricante. Continuaron
llevando registro de los tiempos de aplicación y de observaciones subjetivas. Uno de los objetivos de la fase control/cumplimiento fue asegurar el uso correcto de los
materiales por parte del paciente. El estudio no incluyó un
período de espera entre el fin de la fase control/cumplimiento y el comienzo de la fase activa.
tratamiento activo de dos semanas; 4) tres meses posttratamiento; 5) seis meses post-tratamiento; y 6) dos años
post-tratamiento. En cada uno de los controles, dos especialistas realizaron determinaciones de color empleando
un colorímetro Vita. Se dispusieron las categorías de tonos
desde el valor más alto (B1) al más bajo (C4) de acuerdo
con el orden especificado por el fabricante. Según las pautas de la ADA, las clasificaciones de color se realizaron
sólo para los incisivos maxilares centrales y laterales. Se
realizaron transparencias (Kodachrome 64, Eastman
Kodak Company, Rochester, New York) con el color basal
o con el tono Vita correspondiente en el campo fotográfico.
Los pacientes fueron examinados en las siguientes instancias: 1) basal, aproximadamente dos semanas luego de la
profilaxis; 2) al finalizar la fase control/cumplimiento de
dos semanas; 3) inmediatamente después de la fase de
La diagonal sombreada representa igualdad de color. En los pacientes indicados dentro de las cajas sombreadas no se observó cambio de color. Los pacientes a la derecha de la diagonal sombreada presentaban dientes más claros dos años después del tratamiento
que antes del mismo.
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Resultados
Las transparencias fueron empleadas únicamente como registro de los hallazgos clínicos y no fueron analizadas por
separado.
Veinticuatro de los 29 pacientes que participaron originalmente del estudio (83%) retornaron para el control a los
dos años. Los resultados del control 6 meses posttratamiento ya han sido reportados. La Tabla 1 resume las
coloraciones medias y los cambios con respecto al color
basal en cada control. Las Tablas 2 a 4 indican los valores
obtenidos en el control a los 2 años y su relación con tomas
de color anteriores. La Figura 2 muestra un caso representativo. Los cinco pacientes que no concurrieron dos años
después del tratamiento no fueron excluidos del estudio,
simplemente no estaban disponibles.
En los controles a los seis meses y dos años se preguntó a
los pacientes si habían vuelto a blanquear sus dientes luego
de finalizar el estudio inicial. Ninguno manifestó haberlo
hecho. Para asegurar la estandarización en la evaluación de
las coloraciones, los clínicos participaron en un proyecto
piloto de evaluación de colores en cinco sujetos. En ausencia de acuerdo, se analizaron las diferencias y se impuso un
consenso. Para reducir aún más la variabilidad entre examinadores, se trató que cada paciente fuera examinado por el
mismo profesional en cada cita, y todos los pacientes fueron
observados por el gerente de proyecto. Todas las correspondencias de tonos fueron realizadas empleando luz fluorescente corregida por color (Pacific Coast Industrial Lighting,
Woodinville, Washington) aunque los resultados obtenidos
en este estudio eran, por definición, de naturaleza ordinal,
derivaban de categorías a lo largo de una escala continua (el
colorímetro) y se analizaron por lo tanto mediante pruebas
estadísticas paramétricas (paquete de software estadístico
SAS, SAS Institute, Cary, Carolina del Norte), incluido
análisis de variación por medidas reiteradas (ANOVA). Se
consideró que las diferencias tenían relevancia estadística
cuando p < 0,5.
El tratamiento de blanqueamiento provocó un cambio de
color significativo (p < .0001) de acuerdo con las
mediciones realizadas al fin de la fase activa. Como ya se
ha informado, el tiempo promedio de aplicación fué de 7
horas por noche durante un período de dos semanas. En el
caso de los 24 pacientes a los que se les realizaron todos
los controles de este estudio, la coloración media 3 meses
después del blanqueamiento no difirió en forma significativa de la coloración obtenida inmediatamente después del
tratamiento (p = .275). Sin embargo, si bien la coloración
media a los 6 meses continuó siendo visiblemente
diferente de la coloración pre-tratamiento, se detectó
reversión del efecto blanqueador estadísticamente rele-
La diagonal sombreada representa igualdad de color. En los pacientes indicados dentro de las cajas sombreadas no se observó cambio de color durante los dos años. Los pacientes a la izquierda de la diagonal sombreada presentaban dientes más oscuros dos años
después del tratamiento que inmediatamente después del mismo.
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vante (p < .0001). Aunque también se observó cierta disminución del efecto blanqueador a los dos años, la coloración media no difirió en forma significativa de la obtenida a
los seis meses ( p = .112) y continuó siendo notablemente más
clara (p < .0001) que la coloración pre-tratamiento.
D2, seis tonos más clara que el color basal. El número de
pacientes que mantenía una diferencia de tono de dos o más
unidades había disminuido de 89,6% a 83,3%, lo cual no es significativo desde el punto de vista estadístico. En nuestra
opinión, el presente estudio constituye el ensayo clínico controlado más prolongado que haya sido reportado hasta el momento en materia de efectividad blanqueadora. Una publicación
realizada en 1994 por Haywood y col. indicaba que 74% de los
pacientes no presentaban cambios evidentes o bien sólo un leve
oscurecimiento entre los 13 y 25 meses (media = 18 meses) posteriores a la terapia de blanqueamiento inicial. Entre los 31 y 42
meses (media = 38,5), 62% de los pacientes se encontraban en
estas categorías. Sin embargo, estos resultados fueron determinados mediante cuestionarios realizados a los pacientes y no por
evaluación clínica profesional. Un estudio similar reportó
recientemente que 35% de los pacientes se mostraban satisfechos con la estabilidad del efecto blanqueador inclusive 75 a 89
meses (media = 82 meses) después del tratamiento inicial.
Análisis
De acuerdo con las especificaciones de la ADA, se considera
que un material blanqueador es efectivo si su uso provoca un
cambio de al menos dos valores de un colorímetro Vita. Todos
los pacientes completaron la fase activa de blanqueamiento de
dos semanas de duración con cambios de tono de al menos dos
unidades, siendo el cambio medio de ocho unidades inmediatamente luego del tratamiento (ver Tabla 1). En un ensayo clínico
de un gel similar de peróxido de carbamida al 10%, Opalescene
(Ultradent Products, South Jordan, Utah), 87,5% de los
pacientes presentaron grados de blanqueamiento de dos o más
valores tras dos semanas de tratamiento.
Como ya ha sido reportado, seis meses después del tratamiento
activo, 89,6% de los pacientes presentaban coloraciones al
menos dos tonos más claras que la coloración basal. La coloración media había pasado de D3 (tono basal) a D2, lo cual
representa seis valores en el rango del colorímetro Vita. Otros
estudios han reportado una leve regresión del efecto blanqueador. A los dos años, la coloración media continuó siendo
Conclusiones
Los resultados de este estudio clínico demostraron que el
efecto blanqueador de un tratamiento de dos semanas con
un gel blanqueador de peróxido de carbamida al 10% fue
satisfactorio para más del 80% de los pacientes durante los
dos años posteriores al tratamiento. Si bien se observó
cierta disminución del efecto blanqueador original, la co-
La diagonal sombreada representa igualdad de color. En los pacientes indicados dentro de las cajas sombreadas no se observó cambio de color entre los controles a los seis meses y a los dos años. Los pacientes a la derecha de la diagonal sombreada presentaban
aparentemente dientes más claros y los pacientes a la izquierda dientes más oscuros a los dos años que a los seis meses luego del
tratamiento.
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loración media tomada después de 2 años fue la misma
que la obtenida seis meses luego del tratamiento.
Figura 2. Caso típico que indica: A. Condición pre-tratamiento;
B. Color al completar la fase de blanqueamiento activa; y C.
Color dos años después del blanqueamiento. El tono en cada
fotografía es A3, que era el color antes del tratamiento. El color
había mejorado a B1 inmediatamente después del tratamiento,
pero volvió a A1 dos años más tarde.
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DENTSPLY - Conquistando sonrisas
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