P4 50%. Solo hace mención al asma asociada a

Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
PREGUNTA 5
¿Cuáles son los principales mecanismos y el
período de latencia de los agentes de riesgo,
para generar un asma ocupacional?
1
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problema
Revista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65
Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, Fidel
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma
ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición
Resultados principales:
Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de
los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que
causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido
aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la
enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados.
Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC
(enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad
por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el
municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una
prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó
hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que
el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la
bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se
produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicos
Definición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases,
vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por
estímulos laborales.
Tipos de asma:
Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de
bajo peso molecular (BPM).
No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM.
Agentes productores son más de 250.
-Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o
vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso
transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden
resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE.
-Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que
son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a
combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios
apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay
algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también
pueden originar una reacción mediada por IgE.
Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera
son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los
cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de
contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos,
incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado
casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22.
Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional,
como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex.
Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero
afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros
síntomas.
Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios:
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
-Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.
-Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la
enfermedad y por el tiempo de exposición.
-Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad.
-Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país.
-Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva,
tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de
las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16, de las
sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas
para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc.
Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la
exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios
de la actividad laboral.
Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada
con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador.
De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina
o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF
1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante
la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos.
Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas
cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes
atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos
habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no
siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar
asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las
pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de
reactivos estandarizados y disponibles .
La prevención se puede hacer en varios niveles:
La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por
eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP,
recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de
la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.
Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos
susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos.
La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica
periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas.
La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya
manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez.
Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico
estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los
países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir .
Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión
sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos
consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000
y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se
evalúan los niveles de evidencia.
Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:
P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen
validez externa.
3
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P2 50%. Menciona los agentes de riesgo
P4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículos
P5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor.
P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopia
P11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizaje
P13 75%. Enumera los criterios diagnósticos
P14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira
antes de los 12 meses de los primeros síntomas.
P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema
Occupational asthma.
Aronica M
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...
Tipo de studio: revision narrativa
Objetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con
fines educativos.
Cobertura o alcance:
 Definición
 Clasificación
 Prevalencia
 Fisiopatología
 Mecanismos
 agentes
 Signos y síntomas
 Diagnóstico
 Tratamiento
 Resultados
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resultados principales:
1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción
variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral.
Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un
periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por
agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también
conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a
altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma
ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.
2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades
respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC,
cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO
es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general,
el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es
de origen ocupacional.
3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio,
entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud
expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del
estudio.
4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y
factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la
exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.
4
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto
peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes
químicos (isocianatos).
6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de
IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma
atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de
desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito
tabáquico también es un factor de riesgo.
7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin
embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de
bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se
transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo
8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la
inflamación del AO.
9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción
farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas
concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros
agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros
neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas
sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.
10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma
ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas
respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente
causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa.
Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas
aparecen pocas horas después de la exposición.
11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO
causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente
preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.
12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una
semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y
sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.
13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que
comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada
de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas
veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace
necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.
14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha
de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en
el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes
están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.
15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después
de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de
removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un
tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para
ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su
trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.
16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el
mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO.
Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la
confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece
en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.
17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto,
el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico
no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por
agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los
pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican
medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.
18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la
concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que
predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los
intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente
de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con
latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los
sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.
19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.
Referencias principales
1. Bernstein L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma.
In: Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI (eds): Asthma in the Workplace. 2nd
ed 1999, New York: Marcel Dekker, 1-3
2. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al: Canadian Thoracic Society guidelines for occupational
asthma. Can Respir J. 1998, 5:289-300.
3. Chan-Yeung M, Malo JL, Tarlo SM, et al: Proceedings of the first Jack Pepys Occupational
Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 450-471.
Grado de respuesta a las preguntas
P1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial,
especificando los distintos países.
P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias
con mayor riesgo
P4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos
de asma ocupacional
P5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con
sus respectivos periodos de latencia.
P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.
P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección
relacionados con el trabajador con AO.
P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional,
cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición
Occupational asthma
Bardana E.; Bardana, Jr.
J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2
Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Prevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.
Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La
ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador
de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen
CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están
expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderos
Las personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso
molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa
relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino,
etilendiamida y dimetil etanolamina.
Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos,
humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de
drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas.
Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de
senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos,
sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.
Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición,
se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y
no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no
alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.
En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por
agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que
inducen respuesta IgE mediada.
Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen
inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda.
Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos
cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de
metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%
Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en
presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un
87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es
aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales,
orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE
específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí
solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes
sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del
enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven
para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de
metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse
con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con
concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como
probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.
La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan
los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser
cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold
standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico,
que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.
La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para
eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección
respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.
El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del
diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de
los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el
diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante
fue un evento agudo que no se repetirá
Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis
bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores
genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y
diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una
revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los
criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una
población determinada
P2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenada
P4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de ésta
P5 50%. Los describe someramente
P8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientales
P11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin
síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AO
P13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y
los tests
P14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronóstico
P21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal
Latent period for symptomatic sensitization in bakeries
Barraclough, Richard; Bradshaw, Lisa; Barber, Chris; Curran, Andrew; Fishwick, David.
Occup Med (Lond) (October 2005) 55 (7): 580.
Objetivo: Discutir sobre la una publicación relacionada con el periodo de latencia para la
sensibilización sintomática en panaderos.
Tipo de estudio: Carta al editor
Resultados principales:
En los trabajos del autor de esta carta al editor, también han observado que el periodo de latencia
en los panaderos es mayor que en otro tipo de trabajadores expuestos a alergenos. En un estudio
previo que involucró una muestra de 113 empleados en panaderos del Reino Unido, encontraron
síntomas respiratorios en el 25%. El periodo de latencia fue calculado comparando la duración de
los síntomas con el tiempo invertido trabajando en la industria. Los resultados son comparables a
los presentados en el articulo de Smith et al, aunque hubo una gran variación entre los diferentes
síntomas, con periodos de latencia entre 4,3 años 8tos) a 17,6 años para la disnea.
Grado de validez interna del estudio:
No aplica al tratarse de una carta al editor.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 25%. En esta carta al editor se ratifica que los panaderos son trabajadores con riesgo de
desarrollar asma ocupacional. No se hace mención a otros agentes o tipos de trabajos.
P5 25%. Se señala que dos estudios por separado, han mostrado el periodo de latencia en los
panaderos. No puede realizarse un análisis mayor, dado que no se conocen los estudios originales.
8
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Global strategy for asthma management and prevention (2010 Update)
Bateman ED; Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen JM, FitzGerald M, et al.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en el diagnóstico y tratamiento del asma.
Pregunta de Investigación: No aplicable. Múltiples.
Tipo de Estudio: Guía clínica
Resultados Principales:
La mayor parte de esta guía clínica está destinada al diagnóstico y tratamiento del asma
convencional. Sin embargo, existe mención a algunas características del asma ocupacional. Se
reconoce que esta última seria responsable de 1 en 10 casos de asma convencional y que se
detecta fundamentalmente en adultos. Entre las ocupaciones fundamentalmente asociadas a asma
ocupacional están los pintores en spray, fabricantes de plástico, granjeros y personal de limpieza.
La mayoría de los casos de asma ocupacional tienen un periodo de latencia de meses a años en
aparecer desde el inicio de la exposición. Algunos factores de riesgo que se asocian a la
sensibilización son atopia y tabaquismo.
Se menciona la existencia de 300 gatillantes conocidos a asma ocupacional, los que son clasificados
en moléculas de bajo peso molecular (isocianatos) y de alto peso molecular (productos biológicos
animales, por ejemplo).
El diagnóstico de asma ocupacional comienza con una historia clínica complementada con la
búsqueda de factores ocupacionales de riesgo de ser gatillantes. El diagnóstico se hace más
probable de reportarse deterioro clínico en relación a la exposición laboral acompañada de alivio de
las molestias al retirarse del ambiente laboral por periodos prolongados. Es necesario asociar
pruebas diagnósticas objetivas para el diagnóstico que van desde la prueba de provocación
bronquial específica a las mediciones de flujo espiratorio máximo en forma seriada (PEF).
El retirar a los trabajadores de la exposición es la medida terapéutica más importante en asma
ocupacional. La terapia farmacológica no difiere de la del asma convencional y no debe ser
considerada un sustituto del retiro de la exposición.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si
bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.
P2 50%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.
P5 25%: Se establece que el tiempo de latencia para la aparición de manifestaciones es variable y
puede depender del mecanismo fisiopatológico primario detrás de la enfermedad. No hay muchos
detalles al respecto.
P6 50%: La revisión indica algunas características fundamentales en el diagnóstico clínico de
asma ocupacional.
P14 50%: Se hace mención que el retiro de la exposición es la medida terapéutica más
importante en la enfermedad y que ésta debe realizarse con celeridad, pero no se establecen
marcos temporales para su realización.
Occupational asthma caused by exposure to low-molecular-weight chemicals
Bernstein, David I
Immunol Allergy Clin N Am 23 (2003) 221– 234
Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada
por la exposición a agentes químicos de bajo peso molecular.
Tipo de estudio: revisión narrativa
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Resultados principales:
Se realiza una revisión narrativa del asma ocupacional causada por exposición a agentes químicos
de bajo peso molecular que abarca Causas y prevalencia, Patogénesis, Susceptibilidad y riesgo,
Diagnóstico y Manejo.
En Estados Unidos es difícil estimar la incidencia de Asma ocupacional. En Inglaterra, entre 1989 y
1997, gracias a un programa de vigilancia se detectaron 25.000 nuevos casos con enfermedades
pulmonares ocupacionales, de los cuales 7400 fueron asma ocupacional. Se estimó que un tercio
de los casos fue causado por agentes químicos y un 6% por metales como el platino. Otros
estudios han estimado prevalencia en diferentes tipos de industrias. Entre el 2% y el 10% de los
trabajadores expuestos regularmente a isocianatos desarrollan asma ocupacional. Los ácidos
orgánicos presentes en la madera son agentes potenciales y caracterizados como químicos de bajo
peso molecular. Agius ha postulado que la estructura química es determinante y permite predecir
el potencial asmogénico de los agentes químicos en el lugar de trabajo.
Algunos estudios sugieren que la sensibilización inmunológica juega un rol importante en la
patogénesis del asma ocupacional causada por agentes químicos. Las reacciones asmáticas
aisladas son observadas frecuentemente en asma ocupacional causada por agentes químicos como
disocianatos. Se han estudiado otros mecanismos de asma ocupacional por agentes químicos,
como la inducción de células T y eosinófilos, la proliferación de linfocitos y la presencia del factor
liberador de histamina.
Hay estudios que sugieren que la exposición ambiental a irritantes pueden aumentar la
sensibilización a los agentes sensibilizantes. Existen marcadores específicos y sensibles que pueden
diagnosticar el asma ocupacional inducido por agentes químicos. La excepción son los casos de
asma ocupacional causada por agentes químicos pero mediados por IgE.
Pruebas serológicas han sido estudiadas en trabajadores expuestos a diisocianatos, demostrando
que tienen una baja sensibilidad pero una alta especificidad (90%) en la identificación de
trabajadores con asma ocupacional.
En el manejo del asma ocupacional, se debe en primer lugar terminar la exposición al agente
causal y establecer una farmacoterapia con antihistamínicos. Algunos estudios han mostrado que
después de la eliminación del agente causal entre 5 y 11 años, los síntomas de asma persisten en
el 29 y 100% respectivamente.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional causada por la exposición a agentes químicos de
bajo peso molecular.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75% Este artículo de revisión entrega datos de prevalezca de asma ocupacional por agente y
por país.
P2 75%.Detalla los tipos de agentes y la industria asociada a ellos, especialmente asociados a
agentes químicos de bajo peso molecular.
P5 50%. Describe los mecanismos IgE mediados e irritantes para distintos agentes
P13 75%. Establece criterios diagnósticos para asma ocupacional asociada a químicos de bajo
peso molecular.
P14 75%. Indica que el retiro de la exposición es una de las acciones de manejo del AO.
10
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational Rhinitis and Asthma: Where Do We Stand, Where Do We Go?
Castano, Roberto ; Jean-Luc Malo
Curr Allergy Asthma Rep (2010) 10:135–142
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: El propósito de esta publicación es revisar los artículos claves que fueron emitidos
durante este período, con miras a la actualización de los hallazgos que representan lagunas en los
conocimientos relacionados con estas enfermedades
Resultados principales
La revisión abarco los temas:
 Patogénesis del AO y Rinitis Ocupacional
 Fenotipos de AO y Rinitis Ocupacional
 Diagnóstico y Tratamiento de Rinitis Ocupacional
 Resultados de la Rinitis Ocupacional
 Frecuencia y factores de riesgo del asma ocupacional
 Aspectos clínicos del asma ocupacional
Los puntos relevantes son:
1. En años anteriores se ha observado un aumento sostenido de las investigaciones en Rinitis
ocupacional y AO. La asociación entre ambas es mejor comprendida, encontrándose mas
semejanzas que diferencias.
2. Investigaciones recientes en animales y en humanos sugieren que en el asma ocupacional se
interrelacionan factores genéticos, ambientales y eventos estocásticos.
3. Estas enfermedades requieren una buena definición de los fenotipos.
4. La Rinitis Ocupacional se clasifica en dos grupos: Alérgica incluyendo las mediadas por IgE y
las no mediadas por IgE y las no alérgicas ocasionadas por agentes irritantes
5. Existen dos tipos de asma ocupacional; una que se presenta después de un periodo de latencia
llamada alérgica en el que está involucrado un proceso de sensibilización; y otra que no
presenta un periodo de latencia; esta última es conocida como síndrome de disfunción
respiratoria reactiva. El asma y la rinitis ocupacional están en esta categoría.
6. Recientemente se ha propuesto el término endotipo para denominar un subtipo de
enfermedad definida funcionalmente y patológicamente como un mecanismo molecular o por
respuesta al tratamiento.
7. El mecanismo neurológico no alérgico puede jugar un rol importante en la patogénesis de la
rinitis ocupacional por inducción de inflamación neurogénica. No se conoce el mecanismo
exacto, pero se cree que las neurotrofinas juegan un rol importante. Estas sustancias
regularían la síntesis y liberación de neuropéptidos como la sustancia P, neuroquina A,
neuroquina B. Los neuropéptidos pueden ser recuperados de las vías respiratorias como
resultado de una variedad de estímulos, incluyendo ozono, pH bajos, isocianatos y alergenos.
8. El manejo farmacológico de la Rinitis Ocupacional y del asma ocupacional no difiere de las
mismas patologías de origen no ocupacional. Existe consenso que la eosinofilia en las vías
áreas juega un rol importante en estas enfermedades.
9. En Inglaterra se ha encontrado que los fluidos metálicos son un agente potencial emergente de
asma ocupacional, siendo los disocianatos la principal causa.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P4 25% Se hace mención a los tipos de asma ocupacional
P5 75% En esta revisión se desarrolla el tema de los mecanismos de acción relacionados con el
asma ocupacional y los periodos de latencia característicos de cada uno basados en evidencia
conocida.
11
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Asma ocupacional
Cebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. Santolaria
An. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1
Tipo de estudio: revisión narrativa








Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.
Cobertura o alcance:
Clasificación del Asma Ocupacional
Epidemiología: prevalencia e incidencia
Patogenia
Fisiopatología
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Pronóstico
Resultados principales:
Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y
de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio
laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.
En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los
primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e
inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a
altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y
que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad
completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia,
se distinguen dos tipos de AO:
1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia.
Incluye dos subgrupos:
1.1.- Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular
(BPM).
1.2.- No mediados por IgE: la mayoría de BPM.
2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes.
En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el
AO ha ido aumentando.
La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la
obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos
estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en
trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de
sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col
estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de
sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas
respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%
La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función
de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los
primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la
concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.
Tipos de agentes
1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece
que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso
transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden
12
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay
algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden
originar una reacción mediada por IgE.
2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de
producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse
con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a
que los isocianatos se conjugarían con la keratina y con el glutatión intracelular
Un mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación
como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o
en los panaderos (sensibilización por la harina). Factores ambientales concomitantes como el
tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización;
Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la
susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los
HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia
de variaciones en alelos de la glutatión-S- transferasa
El período de latencia, es decir el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposición a la
sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma, es muy variable si bien
la mayoría de los pacientes desarrolla la mima en los dos primeros años.
Cuando un individuo comienza a trabajar en una industria de riesgo el desarrollo de la enfermedad
dependerá de los factores de exposición (intensidad, tipo de sustancia, duración de la exposición
etc.) y de la predisposición individual. La atopia es un factor de riesgo para la sensibilización a
sustancias de APM. El tabaquismo como ya hemos comentado lo es para las sales de platino entre
otras sustancias
Diagnóstico funcional: Cuando tengamos un paciente con sospecha de asma bronquial
relacionada con el trabajo el primer paso es demostrar que tiene obstrucción bronquial reversible o
hiperreactividad bronquial mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador.
De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina
o histamina cuando el paciente esté trabajando ya que puede normalizarse tras un período sin
exposición. Una vez demostrada, hay que determinar la asociación que el deterioro funcional y
clínico guarda con la exposición laboral. El método más sencillo es el registro de Peak-Flow o del
FEV1, al menos cuatro veces al día durante dos semanas trabajando y otras dos fuera del trabajo.
Dado que la prueba es esfuerzo-dependiente es necesaria una adecuada supervisión.
Diagnóstico inmunológico
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible
que detecta la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. El asma ocupacional
es más frecuente en pacientes atópicos, por lo que en todo paciente deberán realizarse pruebas
cutáneas con los aeroalergenos habituales, para definir el estado atópico.
Métodos de laboratorio
Una IgE total elevada sugiere la posibilidad de otra enfermedad pulmonar o la sensibilización a un
antígeno no detectado. Actualmente se dispone de diferentes técnicas para determinar la IgE
específica; RAST, CAP, ELISA, REIA, PTRI o la técnica de liberación histamina de los basófilos.
Aunque las técnicas del laboratorio tienen buena especificidad y presentan buena correlación con
las pruebas cutáneas, generalmente son menos sensibles. Son de gran utilidad; cuando no se
pueden retirar medicamentos que interfieren con las pruebas cutáneas, bien ante la presencia de
una reactividad cutánea inespecífica, o bien cuando se trate de un extracto irritante o tóxico
El FEV1 es el parámetro más fiable y reproductible para medir la obstrucción pulmonar. Se mide en
la primera hora cada 10 minutos y en las siguientes 8 h cada hora. Posteriormente en el domicilio
se mide el PEF durante las próximas 24-48 horas. El PEF es menos sensible, siendo más
dependiente del esfuerzo. Se considera una respuesta positiva un descenso del FEV1 superior o
igual a 20% o un descenso del 25% en caso del PEF, así como reducciones del FEV1 del 15%,
asociado a síntomas respiratorios
13
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Los pacientes diagnosticados de AO deben ser revisados periódicamente aún habiendo cambiado de
puesto de trabajo. Aproximadamente en el 25% de ellos se observa una recuperación completa de
su función pulmonar, en un alto porcentaje persiste la hiperreactividad bronquial
Tratamiento: La primera medida a tomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable. El
paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa o si esto es
imposible precisará un cambio de trabajo.
Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado
de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito
tabáquico.
PREVENCIÓN
Primaria: medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición.
Secundaria: detección precoz del asma. Cuestionarios y controles clínicos y funcionales periódicos
entre los trabajadores. Terciaria: medidas terapéuticas y ambientales suficientes para controlar la
evolución de los pacientes ya diagnosticados.
Referencias principales
VANDENPLAS O, MALO JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach.
Eur Respir J 2003; 21: 706-712.
MATTE T, HOFFMAN R, ROSENMAN K, STANBURY M. Surveillance of occupational asthma under
SENSOR model. Chest 1990; 98: 173S-178S.
TARLO S, LISS G. Diisocyanate induced asthma: diagnosis, prognosis and effects of medical
surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17: 902-908.
MAPP CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 173-178.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales con poco detalle por nivel de actividad, tipo de agente, etc.
P2 100%
P4 50%. Se mencionan los efectos fisiológicos y fisiopatológicos pero no hace la diferencia entre
pacientes agudos y crónicos.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
P6 100%.
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P13 100%
P14 100%
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad ni publicaciones específicas de estudios relacionados.
Asma Ocupacional
Chan-Yeung, Moira
Ciencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el
diagnóstico y la prevención.
Resultados principales:
14
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una
limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un
ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al
período de latencia, hay dos tipos de asma:
Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso
molecular.
No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o
múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24
horas post exposición.
Agentes productores de AO:
Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes
sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o
químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos,
aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato,
medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético,
sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de
etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso
etc.
AO inducida por sensibilizantes.
Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del
turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser
permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del
trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es
por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para
animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los
agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad
respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3.
Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e
inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios,
hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos.
En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a
engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO
como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los
compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso
molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad
adhesiva y probablemente causantes de asma.
Patogénesis del AO
1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir
AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de
halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los
compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir
moléculas grandes formando enlaces.
2.- Mecanismos inmunológicos
IgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y
algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar
antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico
en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de
mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.
No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los
linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de
estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en
sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.
15
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
3.- Mecanismos no inmunológicos
Producida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea
-pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones
nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores
inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial
responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han
descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –
oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicos
Epidemiología
Se asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional.
El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos
países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2
en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de
industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%,
animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de añospersona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos
de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.
Factores de riesgo
1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica,
látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y
anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están
estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.
2.- Factores del huesped
-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes
-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.
-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común.
Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino,
laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se
asocia a asma por isocianatos.
Diagnóstico
Diagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer
sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de
25%.
Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con
medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al
trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales
incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se
ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como
uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a
alergenos no ocupacionales.
-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de
vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un
aumento de tres veces la PC20.
-prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la
respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el
diagnóstico.
-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil
siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios
en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un
estudio de Grammer
Manejo del AO
16
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Una vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un
mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial
inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y
medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.
Prevención
Prevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles,
pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene
bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.
Prevención secundaria: retiro de la exposición
Análisis de la validez interna:
No aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionado
P1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponibles
P2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidas
P3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO
ya que se asocia a un mejor pronóstico.
P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de
producción
P5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgo
P8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se
asocian a protección o a producción de AO
P10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca
estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposición
P11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a
realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.
P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizar
P14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO
por ser un elemento de mejor pronóstico
P15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la
duración de la exposición
P16 25%. Indica la dificultad de definirlos.
P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria
Occupational asthma: Pathogenesis
Chan-Yeung, Moira ; Louis-Philippe Boulet, MD, Jean-Luc Malo, MD Up to date.
http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesis
Tipo de artículo: revision narrativa
Objetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a la patogénesis.
Cobertura o alcance:
 Tipos
 Patología
 Genética
Resumen:
1.
El asma ocupacional es una enfermedad caracterizada por limitaciones variables del flujo
aéreo, hiperreactividad e inflamación como resultado de la exposición a agentes presentes en
el lugar de trabajo.
2.
Los tres principales de AO que han sido descritos: Inmunológico mediado por IgE específico,
inmunológica sin evidencia de participación de IgE y no inmunológico, de tipo irritante.
17
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
3.
4.
5.
6.
En el caso de AO inmunológica, la patología es similar a la observada en el asma no
ocupacional. Los cambios patológicos pueden persistir desde semanas a años después de
haber finalizado la exposición. Un estudio de biopsias de 16 personas con AO que habían
cesado la exposición entre 3 y 24 semanas mostró descamación epitelial, alteraciones de los
cilios, hiperplasia de la musculatura lisa y fibrosis subepitelial. También se encontraron
células inflamatorias, eosinófilos y linfocitos en mayor cantidad comparados con sujetos
normales. Trabajadores con AO por isocianatos, después del retiro de 5 a 21 meses, tuvieron
disminución de la fibrosis subepitelial pero persistencia de la infiltración celular inflamatoria.
Se supone que la hiperreactividad bronquial se mantiene por la persistencia de la inflamación
y esta condición junto a los cambios estructurales de la vía aérea se observan incluso en
pacientes que se supone están curados del AO y que han sido retirados desde hace años de la
exposición.
En el AO hay factores genéticos de susceptibilidad involucrados relacionados con la capacidad
individual de inmunoregulación (Antígenos HLA clase 2),
la biología epitelial e inmunidad mucosa, con la diferenciación de células Th2. Se ha
detectado participación de genes como glutatión S transferasa, GSTM1 y N acetil tranferasa.
Mecanismos IgE mediados. Los agentes de alto peso molecular (proteínas animales y fluor)
actúan como un antígeno completo e inducen la producción de anticuerpos IgE, los cuales
juegan un rol importante en la patogénesis de la enfermedad, similar a la de los alérgenos
inhaladores en el asma alérgica.
Algunos agentes de bajo peso molecular, incluyendo las sales de platino, ácidos anhídridos,
también inducen anticuerpos IgE específico, probablemente actuando como haptenos, que se
unen a las proteínas para formar antígenos funcionales. Mecanismos no mediados por IgE. Se
ve en los agentes de bajo peso molecular que producen AO por un mecanismo no
inmunológico y no se conoce bien este mecanismo. Estos trabajadores no son atópicos, el
patrón de respuesta de limitación de la vía aérea es diferente a los IgE mediados y cuando se
aíslan las moléculas de IgE, éstas carecen de la capacidad de producir sensibilización pasiva.
Independiente del agente, en los casos de participación antígeno Ig E y anticuerpos, se
produce una cascada de eventos inflamatorios de tipo celular y de mediadores químicos.
Cuando se hace estudio de exposición a un agente específico existen tres patrones de
respuesta: 1.- una reacción asmática aislada en pocos minutos que alcanza su máximo en
media hora y dura 1,5 horas. 2.- Una reacción tardía que aparece a las 6 horas, alcanza su
máximo a las 10 horas y persiste por 48 horas. 3.- una reacción bifásica temprana y tardía
La detección de anticuerpos IgE en agentes de bajo peso molecular es difícil. En el caso de
TDI solo el 50% tiene Ac positivos detectables. La razón de ello se atribuye a que 1.- los Ac
tienen una vida media corta de dos días. 2.- la aparición de nuevos determinantes
antigénicos después de unirse la IgE específica a conjugados de albúmina. 3.- distintos
métodos de conjugación de haptenos con un carrier y los métodos de ensayo 4.- mecanismos
patogénicos distintos a los IgE mediados.
El AO debido a la exposición de agentes irritantes (amonio, humo de tabaco) puede ser el
resultado de un mecanismo no inmunológico como la denudación del epitelio respiratorio,
inhibición de los receptores b-2 adrenérgicos o la producción de sustancia P al dañar los
nervios sensoriales.
El AO no inmunológica se caracteriza por la ausencia de periodo de latencia y,
frecuentemente por un alto nivel de exposición.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta para las preguntas que fue seleccionado
P2 50%. Menciona los agentes de acuerdo a su peso molecular
18
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P3 50%. Se refiere a los artículos en que se hace seguimiento y evaluación funcional y con
biopsias a pacientes con AO retirados de la exposición
P4 100%. Describe claramente los mecanismos fisiopatológicos de producción del asma en
agentes de alto y de bajo peso molecular indicando las áreas en que aún no están claros los
mecanismos
P5 50%. Para agentes como TDI menciona claramente el mecanismo
P8 25%. Menciona los mecanismos genéticos involucrados en la susceptibilidad para AO
Occupational asthma: Definitions, epidemiology, causes, and risk factors
Chang-Yeung Moira; Jean-Luc Malo, MD
Uptodate. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesis
Tipo de estudio: revision narrtiva
Objetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a definiciones,
epidemiología, causas y factores de riesgo.
La revisión abarca las ddefiniciones, epidemiología, causas y factores de riesgo
Los puntos principales son:
1. Este articulo entrega varias definiciones relacionadas con el asma ocupacional. Se define
Asma ocupacional con un cuadro que se inicia durante la vida adulta y es inducido por la
exposición a estímulos inmunológicos y no inmunológicos encontrados en los lugares de
trabajo.
2. Se ha reportado que la prevalencia del asma fluctúa entre un 5 a un 10% en adultos,
aunque con rangos muy amplios. Como ejemplo, la Comunidad Europea Respiratoria
reporto un riesgo de asma entre un 10 y un 25%.
3. El riesgo de asma ocupacional en hombres es mayor en los panaderos, reparadores y
vendedores de zapato. Entre las mujeres, el riesgo es mayor entre vendedores y
reparadores de zapatos, estaciones de tres, grabadores de joyería, trabajadores de madera
y panaderos.
4. La localización geográfica influye en la distribución de asma y respuesta bronquial. Hay una
menor prevalencia de AO, atopía y hiperrespuesta en regiones mediterráneas en
comparación con países de habla inglesa.
5. Los agentes que causan Asma Ocupacional inmunológica se dividen en 2 categorías: los de
alto peso molecular y los de bajo peso molecular. Fluor e isocianatos son los agentes más
comunes en países desarrollados, representando el 20% de los casos. El Asma ocupacional
no inmunológica s causada por varios agentes como gases irritantes, cigarro, aerosoles, etc.
6. La intensidad de la exposición es el factor más importante en el desarrollo de asma
ocupacional.
7. La relación dosis respuesta, límites permisibles no han sido establecidos.
8. La atopía es asociada con la sensibilización a agentes de alto peso molecular.
9. No existe claridad en el efecto del factor genético en el desarrollo del asma ocupacional.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 25%. Se mencionan datos de la prevalencia en distintas publicaciones
P2 50% Menciona los agentes de riesgo y ocupaciones
P4 25%. Esta revisión narrativa no usa una respuesta satisfactoria a esta pregunta, dado que
hace nefas en otros temas como los agentes causales.
19
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P5 75%. Hay una discusión de los mecanismos de acción del asma ocupacional tanto para
agentes de alto peso molecular como de los de bajo pero molecular, considerando los periodos de
latencia asociados a cada tipo.
P8 50%. Describe factores de riesgo como los genéticos y ambientales.
P16 25%. Indica que la relación dosis respuesta y los límites permisibles no han sido establecidos
para todos los agentes
Occupational Asthma. Review of Assessment, Treatment, and Compensation
Clayton T. Cowl, MD, FCCP
Chest - Volume 139, Issue 3 (March 2011)
Tipo de studio: revisipon narrative
Objetivo: El propósito de esta publicación es revisar la situación actual del asma ocupacional con
respecto a la evaluación, tratamiento y compensación.
Resultados principales
La revisión considera:
 Definición
 Clasificación
 Etiología
 Patogénesis
 Diagnóstico
 Sintomatología
 Historia laboral
 Confirmación diagnóstica
 Manejo farmacológico
 Restricciones en el lugar de trabajo
 Seguridad social y compensación.
Los puntos principales son:
1.
El asma es reportada en muchos países como una enfermedad respiratoria prevalente
asociada a exposición ocupacional. Sólo en Estados Unidos, se estima que el 15% de los
nuevos diagnósticos de asma están relacionados con exposición laboral.
2.
Los agentes inhalatorios en el ambiente laboral puede conducir a asma por un
mecanismo de sensibilización, provocando inflamación de las vías respiratorias o por un
efecto irritante. La mayoría de la información disponible ha sido obtenida de estudios
centrados en industrias específicas
3.
Algunas formas de asma ocupacional están asociadas a un periodo de latencia que va
desde horas a meses de duración. Hay cientos de agentes que han sido reportados como
agentes causantes de asma ocupacional, compuestos de alto peso molecular,
compuestos de bajo peso molecular (cereales, goma natural, latex, etc), como también
productos sintéticos como adhesivos. Agentes de bajo peso molecular como el ácido
anhídrido y sales de platino actúan como haptenos en conjunto con proteínas
inmunológicas para inducir anticuerpos IgE
4.
Muchos de los casos de asma ocupacional son identificados cuando el paciente presenta
síntomas de asma y que ha estado asociado a exposición en su lugar de trabajo. La
historia laboral y la descripción del ambiente laboral frecuentemente revela una posible
asociación entre los síntomas y la exposición.
5.
Algunos individuos con asma ocupacional presentan síntomas respiratorios de las vías
respiratorias altas como rinitis y conjuntivitis. Estos síntomas se presentan antes que los
síntomas característicos del tracto respiratorio bajo, más frecuentemente asociados con
asma no ocupacional. Los médicos deben evaluar si los síntomas presentados por el
20
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
6.
7.
8.
9.
10.
paciente mejoran cuando el sujeto se retira del lugar de la exposición como en
vacaciones.
Con la evaluación de la historia laboral y del ambiente laboral se puede identificar los
posibles agentes de exposición pudiendo utilizar el Material Safety Data Sheets (MSDS),
que permite conocer que productos están siendo utilizados por los empleadores que se
encuentran bajo leyes federales.
La confirmación del diagnóstico del asma ocupacional se puede realizar a través de
pruebas de la función pulmonar, el uso de matacolina e histamina.
American College of Chest Physicians Consensus Statement recomiendan realizar el test
de metacolina durante la exposición laboral y repetido al menos dos semanas después
de que el sujeto ha sido retirado de la exposición.
Una vez establecido el diagnóstico, el manejo es complejo e involucra consecuencias
administrativas para el paciente.
El manejo farmacológico es similar a lo utilizado en otras formas de asma. La única
excepción podría ser evitar el uso de inhaladores en polvo en los casos de asma
ocupacional por agentes irritantes, ya que por si mismos pueden ocasionar irritación de
las vías respiratorias y empeorar los síntomas.
Aunque la remoción completa a la exposición es la mejor medida que se puede tomar, se
requiere conocer los procesos administrativos, pensando siempre en el trabajador. El
American College of Occupational and Environmental Medicine ha publicado su posición
con respecto a la importancia de adoptar un modelo preventivo focalizado en la
identificación de las maneras para que los trabajadores regresen a sus lugares de
trabajo en forma segura lo más pronto posible, una vez realizado el diagnóstico. Es
necesario minimizar la cantidad de tiempo de licencias por factores no médicos.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P5 50%. Se nombran los mecanismos de acción involucrados en el asma ocupacional y los
periodos de latencia de cada uno de ellos. No se muestra una tabla de periodos de latencia por
agente.
P13 100%. Se realiza una buena revisión de los criterios diagnósticos del asma ocupacional,
entregando las recomendaciones para el retiro del trabajador al agente de exposición.
P14 100%. Se realiza una buena revisión de los l factores de riesgo ambientales para el
desarrollo de asma ocupacional, fundamentado en una buena revisión bibliográfica actualizada al
2011.
P21 100%. Se detallan las medidas que deben tomarse para disminuir las concentraciones de
agentes desde diferentes puntos de vista.
P24 50%. La revisión incluye Protocolos en Asma Ocupacional actualmente vigentes como
American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association : Guidelines for the
evaluation of impairment/disability in patients with asthma.
21
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma
Ocupacional (GATISO-ASMA)
Lugar de origen: Colombia
Validez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de Colombia
Año de aplicación: 2007
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o
no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede
encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral
presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
 El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
 Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
 Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
22
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional




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

que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
23
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional







Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos).
Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
24
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de
actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17
75%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P18
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20
50%.Nivel
de
evidencia:
4
Consenso
formal,
opiniones
de
expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia
25
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and management
Dykewicz, Mark
J Allergy Clin Immunol March 2009
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Proporcionar una revisión de los principales tópicos de las enfermedades alérgicas,
dirigido a médicos e investigadores en el tema.
Resultados principales:
El AO es el 25% de las asmas que aparecen en el adulto. Se clasifican en asmas por sensibilizantes
y por irritantes y el asma tipo RADS.
El término usado es Asma Relacionada con el Trabajo e involucra el asma que se exacerba por
agentes en el trabajo (como alergenos, irritantes o ejercicio) o el asma que es producida por éstos.
Fisiopatología del AO
El AO inducida por sensibilizantes tiene un período de latencia al que sigue la aparición de síntomas
clínicos. Tiene una base inmunológica mediada por Ac IgE y también se han demostrado
mecanismos no inmunológicos en algunos sensibilizantes como el colofón. Estos agentes se pueden
clasificar en sensibilizantes de alto peso molecular que son de más de 10 kilodalton como las
proteínas inhaladas, sensibilizantes de bajo peso molecular que son químicos reactivos que actúan
como haptenos y que inducen una respuesta inmunológica cuando se unen a proteínas propias del
individuo formando antígenos que son reconocidos como tales. Hay más de 250 agentes
sensibilizantes reportados y se muestran en la tabla 1 del artículo. En los trabajadores de
industrias de detergentes y en los que procesan huevos se han identificado claramente estos
alergenos. Pero en otras actividades como panaderos, no es el trigo necesariamente el que produce
el asma como sucede en las personas alérgicas a la harina de trigo, sino que son otros alergenos
presentes en la harina como los inhibidores de alfa amilasa, tiorredoxinas que tienen reacción
cruzada con alergenos del pasto, Tri a 14 un inhibidor de proteinasa y también los aditivos usados
en panadería como hongos, alfa amilasa. No está claro el porqué unos alergenos producen reacción
por vía inhalatoria y otros por vía digestiva. Usando suero de pacientes panaderos alérgicos se ha
visto que los alergenos de la tiorredoxina pueden producir una reacción cruzada con la
tiorredoxinas el pulmón. La hipótesis es que en las células B al compartir los epitopes de
tiorredoxinas de cereales y de humanos se puede producir una reacción cruzada con el
consecuente cross linking de tiorredoxina IgE específica que lleva a la liberación de mediadores
inflamatorios incluso sin exposición y que serían los responsables del deterioro de la función
pulmonar en panaderos. La inflamación observada en agentes de alto peso molecular se caracteriza
por la presencia de eosinófilos en cambio la producida por agentes de bajo peso molecular se
caracteriza por la presencia de neutrófilos. En estos agentes de bajo peso molecular, la presencia
del mecanismo IgE mediado, se ve solo en algunos de ellos, como el ácido ftálico, anhídrido
trimetílico, sales complejas de platino, cromo, níquel, epoxi aminas y penicilinas. En los otros, aún
no está claro el mecanismo. Ejemplos de mecanismos inmunológicos en agentes de bajo peso
molecular son el anhídrido trimetílico que al ser inhalado reacciona con cualquier Ac IgE que esté
unido a mastocitos produciendo un compuesto conjugado que es reconocido como blanco o “target”
por los Ac IgG antitrimetil produciendo una reacción de cross linking de IgE y activando los
mastocitos. En el caso de los isocianatos no está claro, pero en algunos pacientes hay Ac IgE para
isocianatos como es TDI y hexametilen di-isocianto. Si se encuentran estos Ac son marcadores
específicos causales de AO. IgG para isocianatos es menos específica pero es más sensible y es un
buen marcador de exposición. Cuando cesa la exposición a TDI los niveles séricos de IgE específica
descienden, no así los niveles de IgG, por ello se piensa como marcador de exposición. Los
mecanismos inmunológicos no mediados por IgE que se han postulado, se relacionan con la
producción de una proteína quimoatractante en los monocitos. La medición de esta proteína en
sangre periférica en pacientes con AO por isocianatos tiene una sensibilidad de 79% y una
especificidad de 91%, superior a las pruebas de Ac específicos para TDI.
26
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Cuando no se detectan IgE sérica, los linfocitos de la mucosa bronquial generan CD4+, IL5+ y
CD25+. Pruebas realizadas en ratones sugieren que en el caso de los isocianatos el asma está
comandada por los linfocitos T CD4. Otro cambio bioquímico es la sobreexpresión de
metaloproteinasas, cuya importancia está dada por el rol que juega en los cambios estructurales
del asma. Otro hallazgo es la detección de IL8, citoquina quimioatractante para los neutrófilos. Esta
inflamación neutrofílica se ha visto también en pacientes con asmas no ocupacionales.
El AO producida por irritantes tiene como representante de exposición aguda al RADS, cuyo
mecanismo no se entiende completamente pero se sabe que comienza con daño al epitelio
bronquial que desencadena la liberación de mediadores inflamatorios que activan las vías
adrenérgicas y no colinérgicas, más la liberación de neurotransmisores que termina en una
inflamación neurogénica. También se activan los macrófagos y se produce degranulación de los
mastocitos. Toda esta inflmación produce finalmente alteraciones de la arquitectura con
engrosamiento subepitelial, de las glándulas mucosas y de la musculatura lisa.
Factores de riesgo y epidemiología
Además de las propiedades físico-químicas e inmunogénicas de los agentes de riesgo, lo más
importante en el AO son los niveles y el tiempo de exposición. El tabaco no se ha demostrado que
tenga una asociación directa pero para algunos agentes, esta asociación es importante. Atopia se
relaciona con sensibilización a agentes de alto peso molecular y no con agentes de bajo peso
molecular excepto en algunas excepciones. Rinitis y conjuntivitis son factores de riesgo. Estudio de
serie de casos de AO (n25) que presentaban rinitis y conjuntivitis se determinó que el 77% tenía
rinitis y el 82% tenía conjuntivitis que precedieron a los síntomas de AO. Otro estudio de Finlandia
con 420 casos de rinitis, el 37% tenía AO. Si se relaciona el RR de compensación por incapacidad
por asma es de 5,4 si está presente la rinitis.
Los factores genéticos estudiados son HLA alelos clase II para agentes sensibilizantes de bajo y de
alto peso molecular especialmente animales. TDI y riesgo de AO se ha relacionado con HLADQAI*104 y DQBI*0503. TDI y factor protector se ha relacionado con HLA-DQA1*101 y
DQB1*0501. Pero hay resultados discordantes con estudios de USA, Alemania y Korea, situación
que hace pensar que existen diferencias geográficas (relacionadas con distintas ocupaciones y
coexposiciones), problemas con las muestras y la metodología para estudiar los fenotipos. Se han
determinado polimorfismos de la enzima glutatión S transferasa que protegerían contra el AO por
TDI.
La prevalencia es difícil de calcular. Se supone que el 25% de las asmas del adulto son AO, pero
hay diferencias en definiciones, en criterios diagnósticos, en clasificaciones de exposiciones
ocupacionales. La aproximación se realiza por dos fuentes de datos: estadísticas de sistemas de
vigilancia y estudios poblacionales, estadísticas de sistemas de compensación médico legal. Los
resultados difieren porque en el primer caso están los que probablemente tienen AO (en los que
puede subestimarse el AO porque es posible que el trabajador deje el trabajo con alg{un síntoma
sin haberse terminado de estudiar ni de reportar el asma “sesgo de sobrevivencia”) y en el
segundo los que ya están confirmados. Kogevninas (2007) realizó el seguimiento de 6837 personas
del estudio European Community Respiratory Health Survey 1990-1995, que no presentaban
síntomas respiratorios en esa época. Se midió metacolina y encuesta de síntomas respiratorios. 10
años después el riesgo de AO cambió de 10% a 25% (tasa de incidencia anual de 250 a 300
casos/millón/año, lo que sugiere que el AO está subestimada. Mayor riesgo tienen quienes
estuvieron expuestos a inhalación aguda (RADS) de fuego, mezclas de productos de limpieza,
derrames de productos químicos con RR 3.3 (IC 95% 1.0 – 11.1 p=0.051). Las ocupaciones fueron
pintores, trabajadores de la madera, enfermería, agricultura, forestales, limpieza, cuidadoras,
eléctricos. Los riesgos son mayores en exposiciones a agentes de alto peso molecular pero también
agentes de bajo peso molecular e irritantes (látex, isocianatos, productos de limpieza) son grandes
aportadores de AO.
Diagnóstico
El artículo provee de un flujograma para el diagnóstico.
27
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La historia ocupacional y la relación de síntomas con el trabajo a través de un cuestionario
donde las Guías 2008 ACCP establece preguntas claves que deben estar:
1. ¿hubo cambios en el proceso productivo antes de la aparición de los síntomas?
2. ¿hubo una exposición especial 24 horas antes de los síntomas?
3. ¿hay variación de los síntomas en el trabajo comparado con fuera del trabajo?
4. ¿tiene conjuntivitis y rinitis alérgica que empeoran en el trabajo?
A esto se deben agregar los datos de las exposiciones ocupacionales antiguas y si hay otros
compañeros con síntomas semejantes. También se debe cotejar estos datos con las hojas de
seguridad de los agentes MSDS.
Tests que objetiven el AO
Tienen falsos positivos y falsos negativos
Espirometría y flujometría (peak de flujo expiratorio)
Son operador dependiente y requieren de la participación del paciente. Las guías establecen que
las mediciones de flujo espiratorio cada dos horas versus 4 veces al día tienen la misma
sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Menos de 4 veces al dia
son menos efectivos. Debiera medirse por 4 semanas con 1 semana fuera del trabajo. La
sensibilidad y especificidad de la evaluación de “peak expiratory flow rates” comparadas con el test
de inhalación específica es alta. Sensibilidad 64% (IC 95% 43%-80%) Especificiad 77% (IC 95% 67% a
85%).
Test de hiperreactividad bronquial inespecífica
Un test negativo de metacolina, casi excluye el diagnóstico de AO por sensibilizantes. Un test
positivo está en AO y en infecciones respiratorias recientes, uso de tabaco, bronquitis crónica y
atopia sin asma. Se sugiere que el test sea realizado al final de la semana y repetirlo 14 días
después de estar fuera del trabajo. Variación de 3 veces o más de la PC20 entre el test en el
trabajo y fuera del trabajo aportan evidencia para que el diagnóstico de AO.
Test de inhalación específica
Para demostrar la relación directa entre el agente y el asma. Es el gold estándar pero está
disponible en pocos lugares.
Tests inmunológicos
El test cutáneo a una proteína alergénica tiene un alto valor predictivo negativo y excluye el
diagnóstico de AO. Si se usan alergenos comunes no laborales sirven para evaluar cómo éstos
están aportando al AO. Hay algunos sensibilizantes de bajo peso molecular que pueden estar
asociados a Ac IgE, pero los extractos químico-proteicos para test cutáneos no están disponibles en
el mercado. Hay algunos tests in vitro para IgE específica con buena sensibilidad, que cuando son
positivos apoyan el diagnóstico de AO a agentes de bajo peso molecular, pero aún no están
validados los kits comerciales.
Pruebas de provocación en el trabajo
Monitorización con espirometría en AO por sensibilizantes. Se debe establecer el nivel basal de
VEF1. Se usa cuando la relación laboral es dudosa y cuando hay varios sensibilizantes involucrados.
Recuento celular en esputo inducido
Los eosinófilos aumentan a >2.2% en AO por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo
peso molecular. Los neutrófilos aumentan >50% en AO eosinofilica y no eosinofílica. Sirve para
aumentar la especificidad del diagnóstico cuando se usa flujometría seriada y se ha sugerido que
ayuda a establecer un diagnóstico más precoz incluso antes de los síntomas respiratorios y los
cambios pulmonares.
Óxido nítrico exhalado
Hay pocos estudios que muestren resultados de este examen usado en el trabajo y su relación con
Ac IgE.
Diagnóstico diferencial. Disfunción de cuerdas vocales, irritaciones de la vía aérea superior,
hipersensibilidad respiratoria, neumonitis, rinosinusitis, factores psicogénicos, otras neumopatías
laborales y otros.
Manejo. Cese de la exposición es la intervención que mejora el pronóstico. Cuando esta medida es
imposible, se intenta la reducción de la exposición a través de cambio de puesto de trabajo, EPP,
28
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
medidas ingenieriles, pero estas medidas son poco efectivas en muchos agentes. Por ejemplo, no
sirven en TDI y otros agentes de bajo peso molecular. Se requiere en estos casos, monitoreo
médico continuo. La inmunoterapia puede ser considerada en algunas AO por alergenos
provenientes de animales, pero hay pocos datos de la eficacia de este tratamiento. Por consenso
de expertos, dado la poca evidencia que existe, se indica que los trabajadores con AO derivada de
la exposición a agentes irritantes, pueden seguir expuestos siempre que se tomen las medidas
ingenieriles que eviten un episodio accidental agudo nuevo y se usen EPP respiratorios. Se debe
mantener el tratamiento medicamentoso e implementar las prestaciones económicas de
incapacidad permanente.
Prevención y vigilancia
Un caso de AO es un evento centinela en la empresa y debe buscarse en otros trabajadores
expuestos.
Prevención primaria. Reducir la exposición eliminando el agente causal o sustituyéndolo,
modificación del proceso, uso de respiradores y controles de ingeniería monitoreando los niveles
ambientales
Prevención secundaria. Diagnóstico precoz en etapa de enfermedad subclínica. Vigilancia médica
usando cuestionarios, espirometría y tests inmunológicos.
Prevención terciaria. Disminuir el impacto en el trabajador con AO para evitar la progresión
Pronóstico y resultados
El pronóstico depende del cese de la exposición al agente sensibilizante, de la gravedad del AO al
momento del diagnóstico y de la duración de la exposición al agente.
Se deben seguir los pacientes con AO una vez retirados del medio ambiente con el agente, porque
la función pulmonar puede mejorar los primeros dos años de la suspensión de la exposición. En TDI
un estudio mostró que el test de metacolina se mantuvo hiperreactivo incluso después de 10 años
de no exposición. Otro estudio con varios sensibilizantes mostró que la recuperación fue del 32%
con un rango entre 0 y 100% en un seguimiento con promedio de 31 meses. La prevalencia global
de hiperreactividad bronquial no específica fue 73%, pero la persistencia de ésta fue mayor para
los
agentes
sensibilizantes
de
alto
peso
molecular.
Los mejores resultados se asocian a exposiciones más cortas.
Implicancias clínicas y futuras
Se requiere conocer mejor la patogénesis y los tests diagnósticos para el AO en agentes de bajo
peso molecular. La introducción del análisis celular del esputo requiere más estudio. También se
requiere definir los componentes de un buen sistema de vigilancia para la prevención de la
ocurrencia y la prevención del AO
Análisis de validez interna
Es una revisión narrativa que pretende una puesta al día de los conceptos actuales de patogénesis,
diagnóstico y manejo del AO. No cumple con los requisitos de una revisión sistemática. No indica la
búsqueda, ni criterios de inclusión y exclusión ni análisis de calidad de los estudios. Incluye 73
referencias desde 1987 al 2008. Aborda todos los temas en forma de resumen. No corresponde
análisis crítico pero es un completo acopio de los puntos tratados en cuanto a prevalencia, agentes
etiológicos, fisiopatología, manejo preventivo. Incluye flujogramas de decisión e indica cuando las
indicaciones son basadas en criterio de experto
Grado de respuesta a las preguntas para las cuales fue seleccionado
P1 75%. Describe estudios dedicados a estudiar la prevalencia y el seguimiento del estudio
europeo del quinquenio 1990-1995 que muestra la hipótesis de subestimación de la prevalencia del
AO
P2 75%. Muestra cuadro de fuentes más frecuentes de exposición, agentes de riesgo y
ocupaciones involucradas. Se refiere a grupos de ellos en la descripción de la fisiopatología
P3 75%. Muestra algunos estudios de seguimiento y valoración de la función pulmonar una vez
suspendida la exposición. Para TDI muestra un estudio de seguimiento a 10 años.
29
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P4 75%. Clasifica los tipos de asma. No se refiere a las manifestaciones clínicas específicas
P5 100%. Detalla el nivel de conocimiento actual para los distintos grupos de agentes y la brecha
de lo que aún queda por estudiar especialmente en los agentes de bajo peso molecular
P9 50%. Menciona Guías como ACCP 2008 en que abarcan todos los tópicos desde la vigilancia, el
diagnóstico, el manejo y la prevención. No se refiere específicamente a sistemas de vigilancia
usando tests de tamizaje, sino que a la vigilancia mencionando cuestionarios y estableciendo como
hacer el diagnóstico
P11 50%. Menciona cuestionarios y posteriormente, las pruebas que ya dejan de ser tamizaje,
pero indica su sensibilidad y especificidad
P13 100%. Se establece claramente el flujograma para el diagnóstico de AO
P14 100%. El retiro del trabajador se establece que debe ser lo más precozmente posible para
mejorar el diagnóstico. Por consenso de expertos se indican las condiciones en que un trabajador
pueda seguir expuesto en caso de AO por irritantes.
P21 25%. Se mencionan pero no se profundiza en los tipos de medidas ingenieriles y
administrativas y EPP
P24 25%. Se indica que hay deterioro social y económico producto del cese de la exposición
mediante el retiro del trabajador. También se indica lo lento del sistema de compensaciones para
incapacidad permanente
MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS
SOCIEDAD ESPAÑOLOA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORAXICA
ASMA OCUPACIONAL
Coordinación: Dr. Xavier Muñoz, Sra. María Dolores Untoria
Lugar de origen: España
Validez legal: Manual de Procedimientos,.
Año de aplicación: 2009
Objetivo: Entregar información sobre estudios de función pulmonar como la espirometría, la
prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de
inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO
exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado.
Campo de aplicación: No especifica
Cobertura o alcance:
Historia clínica
Estudios inmunológicos
Determinación del pico de flujo espiratorio máximo
Pruebas de provocación bronquial específicas
Análisis ambientales
Prevención
Resultados principales:
El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a
representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología
respiratoria de origen laboral Recientemente, Kogevinas et altri han evidenciado que hasta un
25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de
esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene
importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad
en general. Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una
persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de
ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente. Según
30
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor
tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones
socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas.
Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO
que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así
como un deterioro de su nivel de vida
Al hacer una historia laboral para la sospecha de AO se debe preguntar si:
- Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere
- Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones
- Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones
- Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas
- Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo
- Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la
exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral.
- Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles).
Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma,
rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos
En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión
torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales
y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias.
Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche,
al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media
jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con
alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los
fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que
si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen
mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o
en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo.
El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los
síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a
sustancias de APM
La historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de
baja especificidad en el diagnóstico, siendo preciso otras pruebas para confirmarlo.
Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los
de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una
respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar
como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o
glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un
peso molecular entre 20 y 50 kDa. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría
de menos de 5 kDa.
La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar
el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada
por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM.
La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo
(fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A
continuación se analizarán brevemente estos procedimientos.
La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la
utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.),
31
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
1.
Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están
indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos
alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos
comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de
asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen
preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor
estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre
la piel del paciente.
2.
Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmica
La presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínica
y viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijadosen la piel para un
alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas.
Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con lahistoria clínica. Así,
una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es
indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con
una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica.
3. Intradermorreacción
Se utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue
sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica.
Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones.
No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está
tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente
presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo
grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero
éstas son excepcionales).
Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados
suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el
agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la
sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales.
En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas
cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6).
Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de
cereales semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8).
Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma
ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la
evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positivaentre las
pruebas cutáneas y las serológicas es buena.
La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta
más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden
aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica
sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de
un material inadecuado.
Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los
extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce
su composición, actividad inmunológica ni potencia.
Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta
frecuencia dos errores:
1.-Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de
las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la
enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción
de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el
32
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden
permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este
fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas
demostrables.
2.- No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La ausencia de
positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible,
es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los
agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como
haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA.
Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin
necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el
persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes
ocupacionales de BPM, como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de
tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor
diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por
prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas.
La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los
extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento
con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con “papulímetros” o reglas
transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm.
Tests In Vitro
En la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detecció de anticuerpos séricos
se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación
de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos
presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas
anteriormente.
Ventajas
• No hay riesgo para el paciente.
• Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos
grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica.
Inconvenientes
• Menor sensibilidad
• Mayor coste
• Necesidad de infraestructura de laboratorio
• Los resultados no se obtienen inmediatamente.
Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrolladob distintos métodos
de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich,
siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones
semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que
se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un
patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se
realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml.
Actualmente disponemos de distintas técnicas capaces de demostrar la presencia de un mecanismo
inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales; bien mediante la demostración de
anticuerpos específicos por RAST, CAP,
ELISA, entre otros, o bien mediante la liberación de mediadores como la técnica de liberación de
histamina de basófilos y el test de activación de basófilos. En estas técnicas, como ocurre con las
pruebas cutáneas, el estudio con agentes de BPM debe realizarse acoplando el hapteno a una
proteína transportadora, generalmente HSA, aunque en casos particulares pueden existir otros
ligandos más apropiados.
33
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
El FEM o pico flujo es un índice de flujo espiratorio que ocurre normalmente durante los primeros
0.1 segundos de la maniobra de la capacidad vital forzada
Por ello, realizarlo de manera correcta no requiere una espiración prolongada, pero sí depende de
la técnica y del esfuerzo. Aunque detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre, más que de
pequeño calibre, no se utiliza para el diagnóstico de la obstrucción, ya que hay otros índices
funcionales más eficientes. Se utiliza especialmente, además de en el AO, como medida de
seguimiento en el tratamiento del asma bronquial de difícil control
Diferentes estudios, recomendaciones y guías basadas en la evidencia consideran que la
sensibilidad y especificidad de la medida seriada del FEM es alta. Además, en la mayoría de
artículos existe una buena concordancia entre diferentes expertos (4,17). Esto puede suponer la
confirmación de la enfermedad cuando la historia clínica es sugestiva, existe evidencia de un
agente causal sensibilizante y el registro del FEM es concluyente
La prueba seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de marcadores inflamatorios,
como la citología de esputo, durante los periodos laborales y no laborales, permiten mejorar el
rendimiento diagnóstico del FEM.
El diagnóstico del Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas es clínico, por lo que el
registro del FEM no es útil (20). El AO causado por bajas dosis de irritantes está en discusión y por
tanto, de confirmarse, los criterios diagnósticos de esta entidad aún estarían por definir. El registro
del FEM, por sí solo, no puede distinguir AO por hipersensibilidad de asma exacerbado en el
trabajo. No obstante, en un estudio se comprobó una significativa mayor variabilidad del FEM en el
asma ocupacional que en el asma exacerbada por el trabajo. La medición del FEM no debe de
suprimirse en todos los pacientes una vez se ha concluido el estudio diagnóstico
AO por hipersensibilidad o inmunológico
- En caso de que el diagnóstico fuera afirmativo: a/ Si el paciente quisiera continuar trabajando en
el mismo ambiente laboral, a pesar del consejo médico, el registro del FEM puede resultar una
señal objetiva, inmediata y de fácil compresión por parte del paciente de empeoramiento de su
estado de salud.
b/ Si el paciente se hubiera podido recolocar en la misma o incluso en otra empresa fuera del
ambiente en el que había la sustancia causal, la medición del
FEM nos informaría que realmente es así y que puede continuar en aquel nuevo puesto de trabajo.
- En caso de que el diagnóstico fuera negativo:
La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral nos confirmaría que
no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar en aquel puesto de trabajo. Si por el
contrario se detectan cambios, deberíamos reevaluar el diagnóstico del paciente.
AO por irritantes o no inmunológico
La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral, una vez la
enfermedad ya estuviera estabilizada, nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por
tanto, puede continuar. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos modificar el plan
terapéutico del paciente.
El registro del FEM es un modo absolutamente realista de hacer el diagnóstico de AO por
hipersensibilidad, ya que la prueba se realiza cuando el trabajador está realizando sus labores
habituales.
- Es sencillo y casi siempre posible de realizar. No precisa un entorno tan instrumentalizado ni un
personal tan especializado como otras pruebas.
- Desde el punto de vista económico, en la mayoría de ocasiones parece menos costoso
Limitaciones
- Se precisa motivación y una colaboración honesta del paciente.
- En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje.
- Para algún paciente puede ser un inconveniente realizarlo durante el periodo laboral.
- El tiempo de estudio en algunos casos puede ser más prolongado que cuando se realiza una
prueba de provocación específica.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
- En algunos casos, como cuando el paciente ya no trabaja o cuando existe realmente peligro de
reexposición en el ambiente laboral, no es posible realizar la prueba.
- No indica la causa exacta del asma
Se recomendará, si resulta prudente desde el punto de vista médico, que el paciente continúe en
su ámbito laboral hasta la finalización del estudio ya que esta y otras pruebas en este contexto
poseen mayor eficiencia.
- Es preciso motivar al paciente. Se ha de comentar que no olvide el periodo no laboral, ya que
algunos pacientes creen que es menos importante que el laboral.
- Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador.
- Aquellos pacientes que tengan inconvenientes para realizar la maniobra durante el periodo laboral
pueden seguir un horario no tan fijo y estricto. Por ejemplo, en vez de cada 6 horas podría
realizarlo al levantarse, antes de trabajar, en los descansos laborales, al finalizar el trabajo y antes
de dormir.
- La adaptación al paciente de los periodos de exposición y evitación puede mejorar los resultados
de la prueba. Es mejor aceptado por parte del paciente y se puede acortar el tiempo de estudio.
Así, si el paciente está trabajando se empezará la prueba con este periodo, mientras que si está de
baja laboral se empezará el registro con el periodo de evitación del ambiente ocupacional. Se
pueden también aprovechar todas las etapas vacacionales del paciente como los periodos de
editación.
El propósito de la realización de las PBE es valorar el efecto sobre el aparato respiratorio de un
agente presente en el medio laboral de una forma controlada, lo que incluye la generación de
aerosoles en forma de líquidos, gases o polvo en una concentración estable y segura). En el caso
del asma o de la bronquitis eosinofílica, el órgano específico serán las vías respiratorias, y en el
caso de las neumonitis, el tejido pulmonar periférico. Cuando sea posible, la exposición debería ser
lo más parecida a cómo el sujeto se expone en la vida real. Además del propósito diagnóstico de
estas pruebas también se pueden utilizar para investigar los mecanismos patogénicos, valorar los
efectos antiasmáticos de los medicamentos o evaluar dispositivos protectores como máscaras. La
PBE se sigue considerando la prueba de referencia (en inglés gold standard) para confirmar un AO
o una neumonitis ocupacional. Pero no siempre es necesario realizarla
1.- Si un paciente tiene una anamnesis sugestiva, hiperreactividad bronquial inespecífica positiva y
se demuestra una relación con su trabajo mediante seguimiento con pruebas funcionales
respiratorias como el FEV1 o el pico flujo máximo, y si presenta una respuesta inmunitaria frente al
agente sospechoso, la posibilidad de que el paciente tenga asma ocupacional es muy alta, de
alrededor del 90%. Cuando alguna de estas pruebas falla o no se puede realizar, como, por
ejemplo, la demostración de anticuerpos específicos IgE o IgG frente a muchas sustancias de peso
molecular bajo, estaría indicada la realización de una PBE para demostrar la causalidad de la
sustancia. Si no la realizamos, podríamos diagnosticar al paciente de un asma relacionada con su
trabajo pero sin poder filiar el agente responsable, lo que tendrá implicaciones importantes a la
hora de evitar un producto determinado en el futuro, además de posibles implicaciones legales.
2.- Otras indicaciones de realización de la PBE serían si el paciente ha perdido su trabajo y no
puede volver a él para realizar el control del FEV1 o el flujo máximo o si se requiere una
confirmación inmediata, ya que para las pruebas de control de la función respiratoria en el lugar de
trabajo necesitamos varias semanas trabajando y sin trabajar.
1.
Si el agente causal no ha sido identificado.
2.
Si el paciente presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, en cuyo caso es
conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones.
3.
En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes.
4.
En el estudio de mecanismos patogénicos de estas enfermedades.
5.
En la confirmación de estudios epidemiológicos en grandes poblaciones mediante PBE en un
subgrupo de pacientes.
6.
En la valoración de la eficacia de aparatos protectores o de los medicamentos antiasmáticos.
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Contraindicaciones
1- Asma inestable: fluctuación espontánea del FEV1>10%; Espirometría basal con FEV1 <70% y/o
< 1,5 l.
2- Otras contraindicaciones: infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular reciente (< 6
meses), Hipertensión arterial no controlada, embarazo, otras patologías que no permitan utilización
de adrenalina.
Medicación a evitar
1.-Broncodilatadores: -agonistas de corta duración ( más de 8 horas), -agonistas de larga duración
(>12 horas), anticolinérgicos de corta duración ( > 6 horas) y de larga duración ( >48 horas),
teofilinas ( > 24 horas)
2.- Cromoglicato disódico, nedocromil ( > 12 horas).
3.- Los esteroides tópicos u orales pueden afectar a las reacciones tardías. Si son necesarios para
mantener un asma estable, se pueden seguir utilizando, teniendo en cuenta su posible efecto sobre
las reacciones tardías
Las PBE se deben realizar en centros especializados y con personal entrenado en la realización de
las mismas
Métodos De Exposición
Dependiendo de la sustancia, elegiremos distintos métodos de exposición.
Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o alto
Se realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o vegetal) en una
concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que
produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es
muy elevada, se puede comenzar con diluciones más altas. Los métodos de nebulización pueden
ser a volumen corriente o con dosímetro.
Polvos no hidrosolubles
Pepys et altri. (5) describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por su sencillez,
para realizar provocaciones con polvo. Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en
cuestión, generalmente mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el
paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de
extracción de aire al exterior. Uno de los motivos de usar lactosa es poder realizar la provocación
con placebo a simple o doble ciego. Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que
se mezclan cantidades crecientes del producto a probar, si es que sequiere realizar la prueba en
varias sesiones. Generalmente, se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se
termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe
monitorizar la concentración de polvo en el aire (por ej. con un aparato Dust-Track®), sin
sobrepasar los 10 mg/ m3.
También se han utilizado aparatos de inhalación de medicamentos en polvo.
Para ello se introduce en una cápsula vacía una determinada cantidad de polvo con o sin lactosa y
se inhala directamente. Durante esta provocación también se debería comprobar el tamaño de la
partícula, pues si es muy grande se impactará en la faringe y no llegará al pulmón.
La mejor manera de generar una atmósfera controlada de polvo es hacerlo en un cilindro en un
circuito cerrado de donde el paciente respira a través de un adaptador nasal o una mascarilla facial
(6,7). Por medio de un medidor se conoce de forma instantánea la concentración de polvo en
mg/m3. Con este sistema se puede llegar a generar una concentración de hasta 10 mg/m3, que
suele ser el máximo requerido para cualquier sustancia. El paciente respira al principio en
intervalos de un minuto varias veces y posteriormente en intervalos de hasta 5-10 minutos;
después se puede incrementar el tiempo y la concentración sin sobrepasar los 10 mg/ m.
9.3. Gases o vapores
Los métodos para generar una concentración conocida de un gas se pueden dividir en sistemas
estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad
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conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración.
Los sistemas estáticos tienen limitaciones. Una es la adsorción del gas a las paredes de la cámara y
otra es el volumen finito de la mezcla. En estos sistemas estáticos también es importante asegurar
que el gas se mezcle adecuadamente.
9.4. Provocación en el lugar de trabajo
Es otro método al que se puede recurrir para realizar una provocación. Es importante para ello
saber a qué sustancias está expuesto el trabajador y su concentración. Si es posible, se debe
realizar una monitorización de la sustancia sospechosa de forma paralela.
Monitorización Y Seguimiento De Las Pruebas De Provocación
El FEV1 es el parámetro más fiable y reproducible como parámetro de obstrucción pulmonar y se
considera de referencia. El PEF es menos sensible, depende más del esfuerzo y refleja cambios en
la porción más proxima de la vía respiratoria. El FEV1 se mide cada 10 minutos durante la primera
hora y cada hora durante 8 horas.
En el caso de las reacciones asmáticas, también pueden observarse aumentos-de los eosinófilos en
la sangre, de la proteína catiónica del eosinófilo en el suero y sobre todo variaciones en los
eosinófilos o neutrófilos en el esputo inducido
También del óxido nítrico, aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la
actualidad, es limitado (12, 14). Para esto hay que disponer de valores basales para su
comparación posterior. Es muy recomendable vigilar la hiperreactividad bronquial inespecífica
antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. El aumento o la positivización de la
prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina después de una prueba de
provocación inhalativa nos puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el
agente sospechoso.
La variación de 2 o más concentraciones de metacolina o histamina se considera significativa,
aunque un autor lo considera a partir de 1,8 veces .Si la prueba de provocación con al agente
sospechoso es negativa, pero aparece una disminución significativa de la PC20 metacolina o
histamina a las 24 horas de la provocación, debemos sospechar que el paciente ha perdido de
forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal y debemos, realizar una nueva prueba de
provocación específica a los pocos días, o en su defecto, arreglar su vuelta al puesto de trabajo con
una monitorización del FEV1 y del flujo máximo durante varias semanas. En muchos de estos
casos, la nueva prueba de provocación específica se positiviza, lo que evita un falso negativo.
Es tan recomendable la monitorización de la HRBI (hiperreactividad bronquial inespecífica) antes y
después de la prueba de provocación específica que en caso de no realizarla estaríamos perdiendo
un 20% de casos de AO.(
Aunque las PBE se consideran la prueba de referencia del diagnóstico del asma ocupacional, se
pueden obtener falsos resultados positivos por reacciones irritativas pulmonares o por la presencia
de un asma inestable.
La Bronquitis eosinofílica ocupacional se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin
HRBI pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación
con la exposición laboral o tras
PBE. Por tanto, para su diagnóstico es imprescindible incluir la monitorización de los eosinófilos en
el esputo (17,18).
Durante las PBE en las que el paciente también inhala las sustancias por vía nasal, se deberían
monitorizar los síntomas nasales (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal) mediante puntuación del
0 al 3, y además, lo ideal es realizar una espirometría acústica o rinomanometría para valorar
objetivamente la obstrucción.
Análisis Ambientales
La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral tiene diversas aplicaciones que pueden
ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Conocer la concentración ambiental de la
sustancia a la que el paciente está expuesto cuando está en el lugar de trabajo, además de
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confirmar la exposición, puede contribuir a establecer una correlación entre la respuesta del
paciente al realizar PBE y la exposición en el trabajo.Los avances en los sistemas de muestreo y en
los métodos de laboratorio para la cuantificación de estas sustancias han hecho posible determinar
la concentración ambiental de numerosos agentes causantes de AO y establecer para algunos de
ellos valores de referencia.
La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral permite:
a) Confirmar la exposición a la sustancia sospechosa de causar AO.
b) Prevenir exposiciones a concentraciones elevadas.
c) Monitorizar la eficacia de las medidas correctoras aplicadas en el lugar de trabajo para disminuir
o evitar la exposición.
d) Estudiar curvas dosis-respuesta para una determinada sustancia.
e) Establecer los niveles de riesgo a una determinada sustancia.
En general, los agentes químicos son sustancias de BPM que pueden hallarse en el ambiente en
forma de gas, humo vapor, polvo, niebla o bruma. Para la mayoría de sustancias químicas existen
VLA que no deben ser superados. En general, la cuantificación de los agentes químicos se realiza
en dos etapas: muestreo y análisis. La valoración de estas sustancias debe basarse en las leyes y
reglamentos.
La primera etapa en la cuantificación de sustancias ambientales es el muestreo del aire. Este
consiste en obtener una muestra del aire del lugar de trabajo. El método de muestreo más
adecuado dependerá de la forma en la que se encuentre la sustancia y de la intensidad de
exposición del trabajador.
Existen distintas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La utilización de las
mismas dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. Siempre se
debe tener en cuenta que la combinación de método de muestreo y técnica analítica ha de ser
compatible:
-Técnicas cromatográficas
-Técnicas espectrofotométricas
-Rayos
-Microscopía
-Técnicas electroquímicas
-Técnicas gravimétricas.
En general, los aeroalérgenos son sustancias de APM que se hallan en el ambiente en forma de
partículas. Para la mayoría de alérgenos no se dispone de VLA, ya que la patología producida viene
desencadenada por un mecanismo de sensibilización que depende de la susceptibilidad individual y
existe una elevada heterogeneidad en las propiedades inmunogénicas de los alérgenos. A esta
diversidad se le suma el hecho de que la concentración necesaria para sensibilizar a un individuo es
mayor que la que provoca síntomas a un individuo ya sensibilizado Por ello, se requieren valores de
referencia diferentes para evaluar los lugares de trabajo en función de si el trabajador está o no
sensibilizado. Por lo tanto, en el caso de los aeroalérgenos, la cuantificación ambiental es útil para:
a) Demostrar la exposición
b) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposición
c) Establecer relaciones dosis-respuesta
Para medir la concentración ambiental de los aeroalérgenos se utilizan diversas técnicas:
1.- La cuantificación de algunos pólenes en el aire, que presentan una morfología característica,
puede realizarse mediante técnicas de microscopía óptica utilizando criterios morfológicos. Estas
técnicas, junto con las de cultivo, son las utilizadas también para la cuantificación ambiental de
microorganismos; son métodos muy sensibles y tienen la ventaja de permitir clasificaciones
taxonómicas.
2.- En mezclas complejas que contienen, entre otras sustancias, proteínas alergénicas que no
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pueden ser identificadas morfológicamente, se debe recurrir a inmunoensayos específicos (técnicas
de RIA o ELISA) que pueden ser de captura (también llamados métodos en sandwich) o
competitivos (ELISA-inhibición Ym RAST-inhibición).
Prevención:
El asma de origen laboral es la entidad más frecuente entre las enfermedades respiratorias de
origen ocupacional. Su incidencia se sitúa alrededor de 17,4 casos, por cada 100.000 trabajadores
(1). En la actualidad existen más de 450 sustancias implicadas en su etiología (2-4), y cada día se
incorporan nuevas sustancias.
Se estima que hasta un 25% de los casos de asma que se inician en la vida adulta tienen una
causa relacionada con la ocupación laboral (5).
Piénsese que un diagnóstico correcto y un abordaje clínico laboral precoz van a condicionar el
pronóstico de la enfermedad y con ello sus consecuencias socioeconómicas tanto para el trabajador
como para la empresa en que trabaja y la sociedad en general. La repercusión de estas
actuaciones no solo afectará al caso particular implicado, sino que en ocasiones la modificación de
las condiciones de trabajo evitará la aparición de la enfermedad en otros trabajadores.
Niveles De Prevención
3.1. Prevención Primaria
Tiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurra una enfermedad.
Desde un punto de vista epidemiológico, lo que pretende es reducir su incidencia.
Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico, antes de que la
interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped den lugar a la enfermedad.
En la actualidad existen dos tipos de actividades en la prevención primaria:
- Las dirigidas a la protección de la salud, que actuarían sobre el medio laboral mediante acciones
encaminadas hacia la seguridad e higiene en el puesto de trabajo.
- Las dirigidas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que actuarían sobre las
personas tratando de reducir la incidencia de las enfermedades, mediante intervenciones concretas
aplicadas sobre todo por el personal sanitario.
Entre estas, destacan actividades como la educación sanitaria y aplicaciones legislativas que
regulan las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad (6).
3.2. Prevención Secundaria
Una vez se ha enfermado, la única posibilidad preventiva consiste en interrumpir o enlentecer la
progresión de la enfermedad mediante su precoz detección y tratamiento.
Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria intenta disminuir la prevalencia
de la enfermedad. Para conseguir un diagnóstico precoz, se consideran útiles los cribados
(cuestionarios validados y exámenes físicos) en trabajadores aún asintomáticos
3.3. Prevención Terciaria
Una vez establecida la enfermedad y habiendo causado secuelas, consiste en enlentecer el curso de
la enfermedad y atenuar sus secuelas intentando evitar la progresión hacia la invalidez. Estamos
refiriéndonos a medidas de reinserción y rehabilitación social.
Procedimientos Técnicos
Medidas ambientales
La más eficaz es la reducción de la exposición ambiental a las sustancias implicadas.
Se considera pertinente:
1.- Definir los niveles de exposición a sustancias químicas (7) de alto y BPM.
2.- Sustituir agentes nocivos, siempre y cuando sea posible, por otros inocuos o por otros menos
nocivos.
3.- Aumentar la ventilación en los puestos de trabajo y fomentar la limpieza estricta y el
mantenimiento mecánico adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.
4.- Aislamiento o confinamiento del proceso industrial para reducir o eliminar la exposición del
trabajador.
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5.- Modificar los procesos o los agentes implicados para disminuir el riesgo de sensibilización.
Medidas de protección personal
1.- Realizar rotaciones periódicas del personal en los puestos de trabajo en los que la exposición
sea mayor.
2.- Utilizar EPIS, máscaras y equipos de respiración que, por otra parte, no deberían ser
recomendados una vez diagnosticada la enfermedad asmática si esta obedece a mecanismos de
hipersensibilidad, aunque si pueden ser recomendados cuando el AO esté ocasionado por un
mecanismo irritante
Procedimientos Médicos
En prevención primaria
1. Examen de salud de inicio al trabajo. Identificando y excluyendo a los trabajadores de alto
riesgo en los reconocimientos de aptitud laboral obligatorios para trabajos con riesgo de
enfermedad profesional (8). Para ello realizaremos una anamnesis completa que constará de:
- una historia laboral (véase procedimiento de elaboración en esta misma publicación) que nos
permitirá intuir si el paciente estuvo expuesto a productos
sensibilizantes o irritantes respiratorios.
- una anamnesis clínica en la que es fundamental conocer todos aquellos antecedentes familiares
relacionados con la fisiopatología respiratoria (atopía en donde está demostrada la existencia de
predisposición genética en la génesis del asma, hiperreactivaidad bronquial, EPOC, alergias, rinitis,
etc.). Interrogar sobre antecedentes patológicos personales de atopía, asma, urticaria, dermatitis,
rinitis, rinoconjuntivitis, hiperreactividad bronquial, alergia a medicamentos y alimentos, etc.)
- Interrogar acerca de la situación actual de salud, sobre síntomas como disnea, opresión torácica,
existencia de sibilancias, tos, aumento de la expectoración y prurito rinoconjuntival y cutáneo.
- Valorar el hábito tabáquico (una exposición igual o superior a 10/años paquete, se considera
factor de riesgo de morbilidad asociada al tabaquismo).
- En la exploración clínica es fundamental la auscultación respiratoria, ya que la auscultación de
sibilancias inspiratorias y expiratorias son signos a tener en cuenta
- Como pruebas complementarias, son imprescindibles en un examen médico de inicio al trabajo de
riesgo la espirometría basal forzada y la prueba de broncodilatación, que nos orientaran, en el caso
de patrones obstructivos y respuestas significativas a la broncodilatación, hacia posibles incipientes
problemas de hiperespuesta bronquial en trabajadores asintomáticos.
2. Cuestionarios de salud. Para detectar síntomas relacionados con el asma, o detectar personas
muy susceptibles de desarrollarla, debido a sus antecedentes médicos, en poblaciones
presuntamente sanas antes de iniciar un trabajo de riesgo.
En prevención secundaria
1. Exámenes de salud periódicos. Para la detección temprana de la enfermedad asmática en
trabajadores de industrias de alto riesgo. La periodicidad de estos exámenes de salud deberá ser a
criterio médico, pero creemos que nunca superior a un año. Se basará en la misma anamnesis que
en el examen de salud de inicio al trabajo, perfilando con mayor detalle el puesto de trabajo que ya
ocupa, y los riesgos ambientales a los que está expuesto.
2. Cuestionarios de salud para la detección de síntomas relacionados con el asma en trabajadores
ya expuestos al riesgo (9). Se podrá utilizar el mismo cuestionario que para los trabajadores que
todavía no hayan iniciado el trabajo de riesgo.
3. Realizar mediciones periódicas espirométricas (valoración del descenso del
FEV1) en trabajadores asintomáticos para diagnosticar precozmente a los afectados
y pruebas de broncodilatación para demostrar hiperrespuesta bronquial.
Aconsejamos periodicidad de 6 meses en trabajadores que ocupan puestos de riesgo para
desarrollar asma ocupacional.
4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros
antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan
tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados.
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5. Indicación de vacunación antigripal y antineumocócica.
6. Tratamiento precoz de las exacerbaciones bronquiales.
En prevención terciaria
Procedimientos encaminados a la prevención del asma permanente
1. Cambio de puesto de trabajo, en la misma empresa si es posible, a otro puesto donde no esté
presente el producto al que se ha sensibilizado. La empresa está obligada a cumplir con el
dictamen que emita el ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques) o EVI (equipos de valoración
de incapacidades), en cuanto a cambio de puesto de trabajo en el caso que esto sea posible.
2. Cambio de empleo, cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo.
Previa conformidad con la Inspección de Trabajo, el trabajador será dado de baja en la empresa e
inscrito en el INEM con derecho preferente para ser empleado.
Mientras no tenga trabajo percibirá, con cargo a la empresa, un subsidio equivalente al salario
íntegro durante un periodo de 12 meses, prorrogable por 6 meses más (que pagará el Instituto
Nacional de la Seguridad Social).
3. Incapacidad permanente, en el caso de que exista una invalidez permanente, después de haber
agotado todos los tratamientos posibles, susceptible de ser definitiva.
Esta podrá ser total para su trabajo habitual o absoluta para cualquier tipo de trabajo. El tipo de
incapacidad permanente por enfermedad profesional, así como la cuantía de la indemnización, se
establece en la vigente Ley General de la Seguridad Social y sus normas reglamentarias.
4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios
no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y
conservantes en asmáticos diagnosticados.
5. Tratamiento escalonado del asma por neumólogo siguiendo las guías vigentes
Referencias principales:
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Grado de validez interna:
Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla
el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al
revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza
una buena síntesis de la situación actual al año 2000.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P5 25%. Menciona los períodos de latencia entre la exposición y los síntomas
P9 50%. En el contexto de la prevención secundaria se definen los pasos a seguir y se menciona
cuestionario a aplicar.
P10 25%. Se mencionan las técnicas de medición de los agentes ambientales.
P11 50%. Se mencionan pruebas de cuestionarios, pruebas dérmicas y funcionales
P13 100%. Se refiere extensamente a las pruebas diagnósticas para el AO
P15 100%
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
ASMA LABORAL
España
Lugar de origen: España
Validez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, España
Año de aplicación: 2000





Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de
sospecha de asma en el puesto de trabajo.
Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos
de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativos
Cobertura o alcance:
Definición del problema
Evaluación del riesgo
Protocolo de vigilancia específica
Normas para el cumplimiento del protocolo médico
Conductas a seguir
Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo
establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se
constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las
Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una
vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta
y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y
Sociedades
Científicas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron
reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción
final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.


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



Resultados principales:
El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo
asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o
humos presentes en el lugar de trabajo
Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en
cuenta los siguientes criterios diagnósticos
Ausencia de enfermedad respiratoria previa.
Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental.
El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes.
Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a
la exposición y persisten un mínimo de 3 meses.
Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias
Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias.
Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva.
Se han descartado otras enfermedades pulmonares.
En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero
es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia
de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional.
Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de
industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende
de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible.
43
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el
porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con
mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente
relacionado con el alto nivel de industrialización
El cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos
casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso
Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El
dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24
g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen
diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone,
división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas,
glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos
moleculares de 20.000 a 50.000 Kda
No se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del
alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia
previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado
timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible
antígeno
Los alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG,
lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas
generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y
Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos.
Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un
proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño
epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del
epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de
las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y
liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el
mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden
aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones
crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma
prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante.
Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial.
Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricular
Cuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las
exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que
responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal
del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.
La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista
la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las
sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un
período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores
inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.
Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos
trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías
respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la
cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses
o años hasta que se produzca la sensibilización.
A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.
B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos
inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace
desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.
44
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones
deficitarias favorecerán la
sensibilización.
Factores de riesgo de susceptibilidad individual
1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado
peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la
aparición del síndrome.
2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes
manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de
bajo peso molecular.
3.
Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la
exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la
sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este
riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición,
reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial
facilitando el desarrollo de asma laboral.
VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)
Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de
seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados
los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por
encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba
de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de
algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y
puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas.
De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento
por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of
Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.
Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la Historia
Clínica (17) es importante:
1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos
de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente
durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está
sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después
del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada
laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales
Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral
son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente
asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con
clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o
convivencia con mascotas,
2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una
espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo
(aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un
broncodilatador como salbutamol o terbutalina).
Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un
test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de
una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.
CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS
— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarse
eosinofilia con/sin leucocitosis.
— La radiografía de tórax puede ser normal.
— Espirometría basal (39).
PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)
45
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
— CVF normal o descendida.
— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.
— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.
— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor real
GRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA
1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y
el 65%.
2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64
y el 50%.
3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y
el 35%.
4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por
debajo del 35%.
Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran
principalmente los siguientes métodos (17-40):
— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo,
pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de
ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó
3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines
de semana.
Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La
valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma
cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro
típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con
mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones
— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral.
Es menos práctico que el método anterior.
— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o
histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación
realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de
riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.
Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo
es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico,
recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa.
De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten
detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente
determinado
Detección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in
vitro:
— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos,
intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno
esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad
conocidas.
Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer
las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja
de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su
interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo
de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un
mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del
verdadero agente responsable (13-45).
— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico
contra el antígeno sospechado en suero
46
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Las técnicas más empleadas son:
• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).
• Pruebas de ELISA.
• TLH: Test de Liberación de Histamina.
Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de
Provocación Bronquial Específica con Antígeno
(46):
— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma
ocupacional.
— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral
complejo.
Por razones médico-legales.
— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.
Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado
a causa de las grandes diferencias clínicas,
físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del
agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un
mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores,
inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las
condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o
gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado
y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas
para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un
broncospasmo grave.
El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de
la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de
las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.
Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el
medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo
los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente
— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes
(17-47):
— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.
— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.
— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.
— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso
del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a
elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes.
— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:
— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.
— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas.
— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación
clínica.
Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.
El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores
con el fin de minimizar el riesgo detectado.
— Seguimiento postocupacional:
Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas
asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio
de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por
47
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales
respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.
Grado de validez interna:
Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla
el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al
revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza
una buena síntesis de la situación actual al año 2000.
Referencias principales:
1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine,
XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868.
2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ
Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.
3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998;
28: 363-367.
4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma
epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.
5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997,
Vol. 12, nº 4: 211-217.
6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic
Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.
7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L.
Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med,
1995; 151: 54-60.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.
P2 100%
P4 50%. Se hace una revisión de los efectos del asma con la información con la que se contaba al
año 2000
P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fecha
P8 100%
P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la
realidad española.
P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.
P13 100%.
P14 100%
P 15 100%
P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de
exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado
de certificación.
Environmental Isocyanate-Induced Asthma: Morphologic and Pathogenetic Aspects of an
Increasing Occupational Disease
Fisseler-Eckhoff, Annette; Holger Bartsch , Rica Zinsky and Joachim Schirren
Int. J. Environ. Res. Public Health 2011, 8, 3672-3687
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Proporcionar una revisión y actualización de los aspectos fisiopatológicos y
mecanismos de acción de los las reacciones tóxicas asociados a isocianatos.
48
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Cobertura o alcance:
 Manifestación Clínica de la Exposición a Isocianatos.
 Patogénesis del asma asociada a isocianatos.
 Diagnóstico del asma asociada a isocianatos
Resultados:
Las enfermedades ocupacionales aumentan año a año. De acuerdo a la organización Internacional
Labour (ILO), en el 2000, estimó que al menos 160 millones de personas se enfermarían como
resultado de injurias relacionadas con el trabajo. El AO puede ser dividido en asma no
inmunológica (asma inducida por agentes irritantes) y asma inmunológica. Los trabajadores
afectados por este tipo de patología, son forzados a abandonar sus trabajos.
El AO inmunológico se caracteriza por que los agentes inducen hipersensibilidad a muy bajas
concentraciones lo que dificulta la monitorización y por otra parte, no todos los trabajadores
expuestos son sensibles y desarrollan la enfermedad.
Los isocianatos son químicos muy reactivos por uno o mas grupos (─N=C=O). La principal reacción
de este grupo químico es la reacción con etanol, dando como resultados uretanos, con aminas y
agua. El producto es ácido carbámico que no es estable y reacciona a aminas, liberando dióxido de
carbono. Los actuales niveles de seguridad para las concentraciones de isocianatos en Alemania
varían entre 0.024 mg/m³ para metil isocianato hasta 0.054 mg/m³ para diciclohexilmetano-4,4disocianato. En el Reino Unido, los limites de exposición son 0.02 mg/m³ para todos los
isocianatos en un promedio de 8 horas y 0.07 mg/m³ para exposiciones de 15 minutos.
Los disocianatos a altas concentraciones pueden tener efectos tóxicos directos en las membranas
mucosas o pueden actuar a bajas concentraciones como agentes sensibilizantes después de unirse
a diferentes proteínas. Concentraciones tan bajas como 1 ppm inducen cambios funcionales
significantes en los humanos e inflamación en los tejidos pulmonares No se conoce con certeza si el
asma por isocianatos está o no mediada por IgE. En bajas concentraciones, los isocianatos pueden
inducir reacciones alérgicas como el asma aguda, neumonia por hipersensibilidad o alveolitis
aguda. Después de una exposición persistente a bajas concentraciones se puede desarrollar
enfermedad pulmonar obstructiva y muy raramente fibrosis.
Existe un debate sobre el hecho que exista una predisposición genética en el desarrollo de AO por
isocianatos. Varios grupos han investigado posibles genes involucrados en el metabolismo de
isocianato, se han observado varios polimorfismos y correlaciones significativas deben aun ser
demostradas.
Debido a la variedad de síntomas, la exposición variable, mecanismos aun poco conocidos, hacen
que el diagnóstico no sea fácil y requiere de varios pasos:
Herramientas diagnósticas para el asma asociada a isocianatos:
ETAPA DIAGNÓSTICA
EXAMEN MEDICO: anamnesis, tiempo de
exposición
EXAMENES. Test de metacolina,
espirometría, SIC
INVESTIGACION INMUNOLOGICA
IgE específica o IgG
RESULTADO
Verificación clínica del asma
Confirmación
de
la
exposición
isocianatos
Especificar grado de exposición
Confirmación del diagnóstico
Indicador
de
asma
inducida
isocianato, no muy sensible
a
por
Referencias principales
-International Labour Organization (ILO). Work-Related Fatalities Reach 2 Million Annually; ILO:
Geneva, Switzerland, 2002; Avaiable online: http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/pressandmedia- centre/press-releases/WCMS_007789/lang--en/index.htm (accessed on 27 February
2011).
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
-Dykewicz, M.S. Occupational asthma: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and
management. J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 123, 519-528; quiz 529-530
-Mishra, P.K.; Samarth, R.M.; Pathak, N.; Jain, S.K.; Banerjee, S.; Maudar, K.K. Bhopal Gas
Tragedy: Review of clinical and experimental findings after 25 years. Int. J. Occup. Med. Environ.
Health 2009, 22, 193-202.
-Bakerly, N.D.; Moore, V.C.; Vellore, A.D.; Jaakkola, M.S.; Robertson, A.S.; Burge, P.S. Fifteenyear trends in occupational asthma: Data from the Shield surveillance scheme. Occup. Med.
(London) 2008, 58, 169-174.
-Wisnewski, A.V.; Jones, M. Pro/Con debate: Is occupational asthma induced by isocyanates an
immunoglobulin E-mediated disease? Clin. Exp. Allergy 2010, 40, 1155-1162.
- Banks, D.E. Use of the specific challenge in the diagnosis of occupational asthma: A “gold
standard” test or a test not used in current practice of occupational asthma? Curr. Opin. Allergy
Clin. Immunol. 2003, 3, 101-107.
- Palikhe, N.S.; Kim, J.-H.; Park, H.-S. Biomarkers predicting isocyanate induced asthma. Allergy
Asthma Immunol. Res. 2011, 3, 21-26.
Análiss de validez interna:
No aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1. 25%. Solo hace mención al asma asociada a isocianato.
P4 50%. Solo hace mención al asma asociada a isocianato
P5 50%. Menciona los mecanismos para isocianatos indicando que no son del todo conocidos
Defining and investigating occupational asthma: a consensus approach
Francis, HC; C O Prys-Picard, D Fishwick, C Stenton, P S Burge, L M Bradshaw, J G Ayres,;
S M Campbell, R McL Niven
Occup Environ Med 2007; 64:361–365. doi: 10.1136/oem.2006.028902
Objetivo: El propósito de esta publicación es revisar la situación actual del asma ocupacional con
respecto a la evaluación, tratamiento y compensación.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales:
El artículo se refiere a:
 Definición
 Clasificación
 Etiología
 Patogénesis
 Diagnóstico
 Sintomatología
 Historia laboral
 Confirmación diagnóstica
 Manejo farmacológico
 Restricciones en el lugar de trabajo
 Seguridad social y compensación.
1.- El asma es reportada en muchos países como una enfermedad respiratoria prevalente asociada
a exposición ocupacional. Sólo en Estados Unidos, se estima que el 15% de los nuevos diagnósticos
de asma están relacionados con exposición laboral.
2.- Los agentes inhalatorios en el ambiente laboral puede conducir a asma por un mecanismo de
sensibilización, provocando inflamación de las vías respiratorias o por un efecto irritante. La
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
mayoría de la información disponible ha sido obtenida de estudios centrados en industrias
específicas
3.- Algunas formas de asma ocupacional están asociadas a un periodo de latencia que va desde
horas a meses de duración. Hay cientos de agentes que han sido reportados como agentes
causantes de asma ocupacional, compuestos de alto peso molecular, compuestos de bajo peso
molecular (cereales, goma natural, latex, etc), como también productos sintéticos como adhesivos.
Agentes de bajo peso molecular como el ácido anhídrido y sales de platino actúan como haptenos
en conjunto con proteínas inmunológicas para inducir anticuerpos IgE
4.- Muchos de los casos de asma ocupacional son identificados cuando el paciente presenta
síntomas de asma y que ha estado asociado a exposición en su lugar de trabajo. La historia laboral
y la descripción del ambiente laboral frecuentemente revela una posible asociación entre los
síntomas y la exposición.
5.- Algunos individuos con asma ocupacional presentan síntomas respiratorios de las vías
respiratorias altas como rinitis y conjuntivitis. Estos síntomas se presentan antes que los síntomas
característicos del tracto respiratorio bajo, más frecuentemente asociados con asma no
ocupacional. Los médicos deben evaluar si los síntomas presentados por el paciente mejoran
cuando el sujeto se retira del lugar de la exposición como en vacaciones.
6.- Con la evaluación de la historia laboral y del ambiente laboral se puede identificar los posibles
agentes de exposición pudiendo utilizar el Material Safety Data Sheets (MSDS), que permite
conocer que productos están siendo utilizados por los empleadores que se encuentran bajo leyes
federales.
7.- La confirmación del diagnóstico del asma ocupacional se puede realizar a través de pruebas de
la función pulmonar, el uso de matacolina e histamina.
American College of Chest Physicians Consensus Statement recomiendan realizar el test de
metacolina durante la exposición laboral y repetido al menos dos semanas después de que el
sujeto ha sido retirado de la exposición.
8.- Una vez establecido el diagnóstico, el manejo es complejo e involucra consecuencias
administrativas para el paciente.
9.- El manejo farmacológico es similar a lo utilizado en otras formas de asma. La única excepción
podría ser evitar el uso de inhaladores en polvo en los casos de asma ocupacional por agentes
irritantes, ya que por si mismos pueden ocasionar irritación de las vías respiratorias y empeorar
los síntomas.
10.- Aunque la remoción completa a la exposición es la mejor medida que se puede tomar, se
requiere conocer los procesos administrativos, pensando siempre en el trabajador. El American
College of Occupational and Environmental Medicine ha publicado su posición con respecto a la
importancia de adoptar un modelo preventivo focalizado en la identificación de las maneras para
que los trabajadores regresen a sus lugares de trabajo en forma segura lo más pronto posible, una
vez realizado el diagnóstico. Es necesario minimizar la cantidad de tiempo de licencias por factores
no médicos.
Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa
de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P5 50%. Se nombran los mecanismos de acción involucrados en el asma ocupacional y los
periodos de latencia de cada uno de ellos. No se muestra una tabla de periodos de latencia por
agente.
P13 100% Se realiza una buena revisión de los criterios diagnósticos del asma ocupacional,
entregando las recomendaciones para el retiro del trabajador al agente de exposición.
P14 100%. Se realiza una buena revisión de los l factores de riesgo ambientales para el desarrollo
de asma ocupacional, fundamentado en una buena revisión bibliográfica actualizada al 2011.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P21 75%. Se detallan las medidas que deben tomarse para disminuir las concentraciones de
agentes desde diferentes puntos de vista.
P24 25%. La revisión incluye Protocolos en Asma Ocupacional actualmente vigentes como
American Thoracic Society. Medical Section of the American Lung Association : Guidelines for the
evaluation of impairment/disability in patients with asthma.
Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004).
General enforcement guidance and advice
Lugar de origen: Colombia
Tipo de estudio: Protocolo, guía, norma
Validez legal: Formal.
Año de aplicación: 2011
Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción,
prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional
Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad Local
Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma
agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las
recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el
tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en
los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las
recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no
adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor
evidencia disponible.
Principal método a aplicar:
La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas,
realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de
preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de
acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y
finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo
conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
 Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los
trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario
de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos
y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como,
las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar
un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es
necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que
se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos
agentes.
 El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes
contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical
Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT).
 Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía
dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto
Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
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Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los
sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos
portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de
análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los
que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que
pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de
cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la
medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y
del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.
Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el
ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief
scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible,
TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al
trabajador o sea el límite de menor valor numérico.
Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de
referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas
microscópicas.
Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados
debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.
Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a
partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA
2006, Rock J 1995).
Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a
agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general
consenso que resulta una manera confiable y económica.
Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente
de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada,
control de vertimientos y de emisiones, entre otros.
Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para
procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser
considerados en el control de la exposición y del riesgo.
Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado
de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de
estos organismos.
Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean
objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con
énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios,
examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de
vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo
antitabáquico.
La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería
contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen
preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la
presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo
(evaluación postocupacional).
Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el
diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c)
asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso
conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el
asma y el trabajo.
Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de
síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
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
presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los
síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3
meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva
de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.
Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el
diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la
cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas
fuera del trabajo.
Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar
el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o
histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).
La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC),
pero su disponibilidad es escasa.
Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el
trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de
disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.
El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del
paciente con asma común.
El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente
causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la
exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.
Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones
(RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales
similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal
P5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.
P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de
alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de
casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta
probabilidad de una relación causal)
Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o
de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con
muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal).
Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de
recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o
la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P9 75%.- Nivel de evidencia
Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de
confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de
casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
moderada probabilidad de una relación causal).
54
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en
evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente
(consensos u opiniones de expertos) .
P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos) .
P12 75%.- Nivel de evidencia
Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos).
Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de
cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta
calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una
relación causal)
Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia
regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u
opiniones de expertos) .
P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta
probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal).
2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal).
Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular
P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas
de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o
de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma
de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de
acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en
evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .
P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de
recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones
de expertos) .
P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos)
P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos.
Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos
u opiniones de expertos).
P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia
55
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Asma profesional
Jares, Edgardo
Revista Alergia México 2004;51(2):73-84
Objetivo
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
Definición. Asma es ocupacional cuando es provocada por exposición a polvo, gases, vapores,
humos presentes en el lugar de trabajo, o por contaminación aérea de la vecindad de una fábrica.
Otra definición es obstrucción variable de la vía aérea e hiperreactividad bronquial debido a la
sensibilización por un agente laboral. La diferencia del asma común agravada por irritantes en el
trabajo, pero considera como laboral aquella presente previamente que desarrolla sensibilización
en el trabajo.
Frecuencia. Es la neumopatía laboral más frecuente. SWORD, sistema de vigilancia en UK, el año
1998, el asma era el 27% de las neumopatías laborales. El estudio de Blanc en 1999 indica que el
9% de los casos con asma preexistente reactivaron su asma por exposición laboral. En UK la
incidencia anual de asma es de 40 por millón, pero ocupaciones como pintores a soplete expuestos
a isocianatos y resinas epóxicas tienen una incidencia 38 veces mayor. En Francia, la causa más
frecuente es harina de trigo (23,3%). En Sud Africa los agentes son isocianatos y látex. Para
establecer la causalidad laboral la historia clínica no es específica ya que la prueba de
comprobación específica comprueba solo el 50% de los casos. El estudio de Gautrin el año 2000
muestra que en 800 aprendices expuestos a agentes de alto peso molecular, la tasa de
sensibilización por persona fue de 7,9% para animales de laboratorio, 4,2% para harina y 5,2%
para látex. Becklake (1999) reportó sensibilización entre el 13 y 33% en técnicos de laboratorio
expuestos a animales, 9 a 18% en panaderos expuestos a harina y alérgenos relacionados, 5 a
11% en trabajadores dentales expuestos a látex. El estudio de Jaakkola (2003) muestra que el
riesgo de contraer asma de inicio en la adultez es mayor para las ocupaciones de la industria
química, goma, plásticos, madera y papel. Relacionado con género, en varones es más alto en
forestal y metales y en mujeres, faenas de limpieza y odontólogas. Ariff (2003) USA, muestra un
OR 5.44 en trabajadores de limpieza y 6.88 en limpiadores de equipo.
Factores dependientes del huésped. Atopia predispone para agentes de alto peso molecular.
Genéticos, el halotipo HLA-DQB1*0501 protege para el asma inducida por isocianatos por la
presencia del aminoácido valina, en cambio el halotipo HLA-DBQ1*0503 se asocia a aumento de la
susceptibilidad por la presencia del aminoácido aspártico. En asma por cedro rojo el ácido plicático
eleva la frecuencia de HLA-DQB1*0302 y disminuye HLA-DQB1*0501. Hay estudios que muestran
relación con polimorfismo del gen de glutatión transferasa y su relación con asma por isocianatos,
ausencia de IgE específica para ellos y pruebas de provocación bronquial tardía. En trabajadores
expuestos a platino con pruebas cutáneas positivas hay aumento de HLA-DR6 y en exposición a
animales de laboratorio hay aumento de HLA-DR4 y B15. Tabaco, aumenta el riesgo de
sensibilización por IgE. En exposición a animales de laboratorio, tabaco y atopia son sinérgicos.
Hiperreactividad bronquial, no es un factor predisponente para el asma ocupacional, si bien está
presente en todas las asmas. En alérgenos de alto peso molecular tras un período sin exposición
puede desaparecer manteniéndose positiva la IgE y la prueba de provocación especifica.
Clasificación. De acuerdo a latencia entre exposición y respuesta. RADS por exposición aguda
masiva a irritantes. Los síntomas aparecen a las 24 horas y llegan a su máximo en 1 semana y
desaparecen después de meses. Inmunológica: Por agentes de alto peso molecular que proteínas
procesadas como antígenos completos que generan IgE específica. Por agentes de bajo peso
molecular que son haptenos que se unen a proteínas del paciente para formar antígenos
completos. Metales, antibióticos y anhídridos ácidos forman IgE específica.
Agente causal. El cuadro 2 muestra 19 agentes de bajo alto molecular y 13 agentes de bajo peso
molecular con sus ocupaciones respectivas.
56
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Diagnóstico. Historia clínica, diagnóstico de asma, demostrar que el ambiente es la causa,
identificar al agente causante, demostrar la causa directa entre ese agente y la enfermedad. Con
historia clínica de sintomatología sugerente, para demostrar que el ambiente es la causa, la
flujometria seriada en período de dos semanas sin estar trabajando y de dos semanas estando en
el trabajo, es útil y su sensibilidad aumenta si se realizan mediciones cada dos horas. Para evitar
sesgo, se pueden usar medidores digitales de pic de flujo que registran los valores
automáticamente y se debe efectuar la prueba de metacolina al comienzo y al final de estos dos
períodos para agregar objetividad y apoyar el diagnóstico. La flujometría tiene debilidades que
deben ser consideradas, como errores, ausencias o inventos de registros, olvido de las mediciones,
variaciones en las concentraciones del alérgeno ambiental. Un estudio de Quirce realizado a
trabajadores a los que no se les avisó que sus registros quedarían grabados, mostró que el 55% de
los informes eran correctos, el 23% con errores en la hora o el valor de la medición y el resto
inventados con medición inexistente. Las pruebas cutáneas positivas indican presencia de la
enfermedad, pero si el agente es de bajo peso molecular las pruebas tienen menos aplicación ya
que son haptenos. En el caso de trabajadores expuestos a sales complejas de platino, el estudio de
Merget (2001) mostró que cuando fueron removidos de la exposición por tener prueba cutánea
positiva, a los 6 meses mostraron disminución de los síntomas y atenuación de la prueba cutánea.
Para isocianatos existen pruebas de alta especificidad (89%) y baja sensibilidad (21%). Otras
pruebas son el estudio celular de esputo inducido (para estudiar eosinófilos y neutrófilos) y
medición de óxido nítrico exhalado.
Evolución. El periodo de latencia varía según el agente. Es mayor para los agentes de alto peso
molecular. Un estudio muestra que al año de exposición el 40% de los expuestos a isocianatos, y el
18% de los expuestos a cedro rojo, presentaban síntomas. Chang-Yeung reportó que al cesar la
exposición a cedro rojo, la intensidad de los síntomas y la severidad de la enfermedad mejoraron,
pero persistió la hiperreactividad bronquial. La presencia en el trabajo, se asocia a peor pronóstico.
En el estudio de Coté se muestra que quienes permanecieron expuestos a cedro rojo, el 37.5% se
deterioró y el 62.5% permaneció estable, 10% mejoró pero ninguno se recuperó y las medidas
para disminuir la exposición no influyeron en la evolución. Se han descritos muertes en personas
que siguieron expuestas.
El tiempo entre la aparición de los síntomas y la remoción del trabajo se relaciona con el
pronóstico. También la gravedad al momento del diagnostico refleja la intensidad de la respuesta
inmunológica e inflamatoria y se asocia a peor pronóstico. La mejoría es mayor los dos primeros
años de cese de la exposición y después se llega a un periodo de estancamiento.
Prevención. Disminución de la exposición: aspiradores potentes de polvos, humos. Cambios de
materias primas. EPP de máscaras y trajes especiales. Evitar el tabaco en agentes productores de
IgE. Detección temprana de la sensibilidad y los síntomas
Análisis de validez interna.
Es una revisión narrativa y no cumple con las exigencias de una revisión sistemática. Abarca los
aspectos básicos del asma. La revisión incluye artículos entre 1977 y 2003.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 75%. Menciona estudios donde se estudiaron la prevalencia e incidencia en países
P2 75%. Menciona un amplio listado de ocupaciones y agentes
P3 50%. Menciona estudios donde se plantea la relación del cese de la exposición y la disminución
de síntomas y su relación con el pronóstico.
P4. 50% Menciona los mecanismos irritativos y sensibilizantes y la clasificación de asma
P5. 25%. Los mecanismos y el periodo para generar síntomas por isocianatos y cedro rojo.
P8 75%. Menciona los factores relacionados con el huésped (genéticos, hábitos).
P11 25%. Solo menciona pero no hace análisis profundo
57
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P13 75%. Lista los pasos a seguir, desde la pesquisa de síntomas, el diagnóstico de asma, la
asociación con el trabajo, la identificación del agente de riesgo y la relación de causalidad directa
con el agente.
P14 50%. Indica la relación entre pronóstico y retiro
P21 25%. Lista en general, medidas para la prevención
Relationship between chemical structure and the occupational asthma hazard of low
molecular weight organic compounds
Jarvis, J.; M J Seed, R A Elton, L Sawyer, R M Agius
Occup Environ Med. 2005; 62(4):243.
Objetivo: Investigar cuantitativamente la relación entre la estructura química y el riesgo de asma
ocupacional para compuestos orgánicos de bajo peso molecular; desarrollar y validar un modelo
predictivo y generar hipótesis que puedan explicar estas relaciones.
Pregunta: ¿Existe una relación cuantitativa entre la estructura química de los compuestos de bajo
peso molecular y el riesgo de asma ocupacional?
Tipo de estudio: Análisis descriptivo
Resultados:
El AO puede presentar una variedad de formas clínicas y fisiopatológicas. La clasificación de
Vandenplas y Malo define cuatro tipos de AO; mecanismos irritantes, Inmunológicos con distintos
periodos de latencia. Los datos epidemiológicos y clínicos muestran que existen diferencias
significativas en la estructura química entre los agentes que ocasionan asma, moléculas orgánicas
de bajo peso molecular y químicos utilizados en los lugares de trabajo. Se ha visto que el AO se
asocia con la presencia de grupos químicos reactivos, especialmente cuando dos o más de ellos se
encuentran presentes en la molécula.
Los compuestos que contienen nitrógeno y oxígeno en sus grupos funcionales como isocianato,
aminas, acido anhídrido y carbonilo, fueron asociados al riesgo de asma ocupacional,
especialmente cuando el grupo funcional estaba presente dos o mas veces en la molécula. Un
modelo de regresión logística usando solo variables independientes estadísticamente significativas
del riesgo de asma ocupacional fue de 90%. La validación externa mostró una sensibilidad de 86%
y una especificidad de un 99%.
Se reconoce que la aceptación de estos modelos requiere más estudios, sin embargo, basado en
los resultados obtenidos, es posible proporcionar este modelo a través de la web para los
profesionales en el mundo, para seguir evaluando y recopilando las opiniones y observaciones.
Grado de validez interna del estudio:
Este estudio trata de encontrar la relación entre la estructura química y el riesgo de asma. Se
establece la pregunta de investigación, se describe la metodología aplicada, tratando de que los
sesgos sean mínimos. Se logra realizar un modelo, el cual pude ser perfeccionado. Es necesario
considerar, que no se encuentran todas las combinaciones posibles de compuestos orgánicos.
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 75% Se detallan las estructuras químicas que se relacionan con el riesgo de asma, lo cual
permitiría evaluar distintos agentes. No especifica las industrias de mayor riesgo.
P5 50% Si bien se describen mecanismos, los mismos autores sugieren que se requieren mayores
investigaciones en el área.
58
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational asthma in the developing and industrialized world: a review
Jeebhay MF; Quirce S.
Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma
Ocupacional.
Resultados principales:
Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares
como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más
frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las
enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido.
El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en
los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto,
son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a
15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el
primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo
de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los
países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y
presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de
riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las
estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se
observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres,
dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para
plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para
exposición a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia
es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.
Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y
presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por
exposición a agentes.
Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período
de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70
y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por
aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes.
Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones
claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de
hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de
síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o
cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick
test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.
Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de
asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante,
aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de
obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.
Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de
exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío,
polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en
VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.
El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero
poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos
estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para
59
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más
la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.
La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los
países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests
inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular.
Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF,
con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la
detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del
AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y
conducir a diagnósticos erróneos de AO.
Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe
disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold
standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo
el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos
diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido
nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que
pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren
más estudios para validar.
Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y
conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición
del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La
sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes
del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de
laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del
asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más
determinantes son cuatro:
Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de
la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado.
Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es
un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por
IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma
es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor
de riesgo.
Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los
fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes
de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.
Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la
especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de
platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los
correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares
contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero
estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como
factores de riesgo para AO.
El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está
diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente.
Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la
exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y
con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello,
los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de
respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar
a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas
medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral.
60
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de
sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la
posibilidad de reacciones sistémicas.
La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años
después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de
metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La
hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos
de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica
a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia
de inflamación de la vía aérea.
Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental,
medidas gerenciales y educación.
Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay
efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y
programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación
preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas
técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia,
dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos
sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes
en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas
de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas,
medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un
sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.
Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección
precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas
respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de
Ac IgE sirven para detectar sensibilización.
Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste
en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad.
El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso
económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o
tiene discriminación y riesgo de cesantía.
Análisis de validez interna.
No aplica por ser una revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P1 50%. Se informan datos generales de distintos países
P2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.
P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente y
también el % que no revierte sus síntomas.
P4 50%. Describe y clasifica las AO.
P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agente
P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitos
P9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de
distintos países.
P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.
P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni
estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar
individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van
dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.
P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asma
61
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
P14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser
retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas
realizado el diagnóstico.
P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de
agente.
P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin
detallar ni indicar la efectividad de las medidas.
Mechanisms of occupational asthma
Maestrelli, Piero, Piera Boschetto, Leonardo M.Fabbri,and Cristina E.Mapp
J Allergy Clin Immunol 2009; 123:531-42.
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: Realizar una revisión del papel de los agentes ambientales y factores genéticos como
también en los avances en la fisiopatología del asma ocupacional inmunológica y no inmunológica.
Cobertura o alcance:
 Agentes ambientales
 Factores genéticos
 Fisiopatología del asma ocupacional inmunológica
 Fisiopatología del asma ocupacional no inmunológica
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resultados principales:
La inhalación de agentes en los lugares de trabajo puede inducir asma. Tal como el asma no
ocupacional, el AO es probablemente el resultado de múltiples factores, genéticos, ambientales y
de comportamiento Es importante reconocer clínicamente el asma dado que puede tener serias
consecuencias médicas y socioeconómicas. Los factores ambientales que pueden afectar el inicio
del AO incluyen las características de los agentes causales y de los niveles y vía de exposición. Los
compuestos de alto peso molecular provenientes de fuentes biológicas y los compuestos de bajo
peso molecular causan AO después de un periodo de latencia..
Existe acuerdo de que hay dos tipos de AO, la inmunológica que aparece después de un periodo de
latencia y la no inmunológica que es menos frecuente y se caracteriza por la ausencia del periodo
de latencia. Ocurre después de una exposición aguda con agentes irritantes.
Se han reportado más de 350 agentes que causas AO. Los químicos más importantes que causan
AO son los anhídridos, polisocianatos, metales, acrilatos, entre otros. Se estima que 1 entre 300
químicos puede causar AO.
Jarvis et al demostraron que los ODD Ratios son mas elevados si una estructura química esta
presente en un compuesto asmagenico comparado con un control , como los grupos isocianatos,
anhídrido, nitrógeno, carbonilo o amina.
La intensidad de la exposición es determinante en el desarrollo del AO, aun cuando hay un vacío de
información de los niveles de exposición y dosis acumulativas.
El tracto respiratorio es la principal ruta de exposición y el sitio de inicio de la respuesta inmune.
Independientemente de la reducción de la exposición en el sitio de trabajo, el AO permanece, esto
se explica ya que se supone que los alergenos inducen sensibilización del tracto respiratorio por
vías alternativas, como la dermis.
El AO un fenotipo del asma del adulto puede proporcionar una base para entender la interacción
entre un genotipo susceptible y los múltiples factores ambientales. Los genes susceptibles del asma
caen en cuatro categorías: 1. Genes asociados con la inmunidad innata y la inmuno regulación 2.
62
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Genes asociados con la diferenciación de las células TH2 3. Genes asociados con inmunidad de las
mucosas y el epitelio y 4. Genes asociados con la función pulmonar.
La fisiopatología del AO de origen inmunológico envuelve un mecanismo inmunológico IgE
dependiente. Algunos agentes de alto peso molecular inducen AO por la producción de anticuerpos
IgE específicos. Para agentes de bajo peso molecular el desarrollo del AO se acompaña de la
producción de anticuerpos específicos IgE. Los agentes de alto peso molecular actúan como
antigenos completos, mientras que los de bajo peso molecular reaccionan primero como proteínas
autólogas o heterologas para producir alergenos funcionales.
La información disponible sugiere que las células T y las citoquinas se encuentran presentes en el
AO causada por agentes de bajo peso molecular, y son diferentes a los asociados al asma atópica.
Sin embargo, se requieren aun más estudios mas analizar la relación entre este escenario
inmunológico e inflamatorio y el AO:
Referencias:
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Respiratory Health Survey Study Group. Occupational asthma in Europe and other
industrialized areas: a population-based study. Lancet 1999;353: 1750-4.
Análisis de la validez interna: no aplica por corresponder a revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 100%.P4 50%.- Este articulo re refiere principalmente a los mecanismos de acción involucrados en la
generación del AO, sin hacer diferenciación entre agudos y crónicos.
P5 100%.P8 50%.- Se refiere a efectos ambientales, genéticos y personales que pueden favorecer el
desarrollo del AO, no abarca los factores protectores.
63
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Guidelines for Occupational Asthma
Recommendations of The Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR)
Martínez Orriols Ramon;Khalil Abu Shams,b Enrique Alday Figueroa,María Jesús Cruz
Carmona, Juan Bautista Galdiz Iturri,d Isabel Isidro Montes, Xavier Muñoz Gall,Santiago Quirce
Gancedo, and Joaquín Sastre Domínguez. Working Group of the Spanish Society of Pulmonology
and Thoracic Surgery (SEPAR).
Arch Bronconeumol. 2006;42(9):457-74
Lugar de origen: España
Validez legal: Normativa
Año de aplicación: 2006
Objetivo: proporcionar una ayuda clara y concisa en el diagnóstico y posterior manejo del
paciente en el que se sospecha AO.
Campo de aplicación: No especifica
Cobertura o alcance: Esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados
con la determinación diagnóstico y manejo de pacientes con sospecha de asma ocupacional.
Resumen de las recomendaciones de la Guía:
1. El AO es una enfermedad caracterizada por obstrucción variable al flujo aéreo y/o
hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones atribuibles a un ambiente
ocupacional, no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo
2. Según su mecanismo patogénico, se distinguen:
1. AO inmunológica o por hipersensibilidad. Requiere un tiempo para que se produzca la
sensibilización al agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre la
exposición y la aparición de síntomas. Según el tipo de sustancias que la causen, se
distinguen: AO inmunológica causada por sustancias de alto peso molecular (APM).
Habitualmente es trascendental la intervención de un mecanismo inmunológico mediado
por inmunoglobulina Ig E. AO inmunológica causada por sustancias de bajo peso
molecular (BPM). En general no interviene de modo patente un mecanismo inmunológico
mediado por IgE.
2. AO no inmunológica o por irritantes. Es aquella causada por un mecanismo irritante o
tóxico. Se distinguen 2 tipos: – Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas
(RADS). Está causado por exposición única o múltiple a altas dosis de un irritante. Su
inicio, sin embargo, se relaciona con una única exposición. Se denomina también AO sin
período de latencia, ya que los síntomas no aparecen más allá de las 24 h posteriores a
la exposición. AO causada por dosis bajas de irritantes. Se produce después de repetidos
contactos con dosis bajas de agente causal. Es una entidad de gran actualidad, pero aún
sigue en discusión.
3. Otras variantes de AO. Se agrupan en este apartado AO con características especiales o
distintivas: – Síndromes asmatiformes (asthma-like disorders, en la bibliografía
anglosajona). Se deben a la exposición a polvo vegetal (grano, algodón y otras fibras
textiles) y también a polvo de animales confinados. – Asma en los productores de
aluminio (potroom asthma en la bibliografía anglosajona). Se produce en trabajadores
durante la producción de aluminio.
3. Causas En el desarrollo del AO se ha implicado a más de 300 agentes
4. Incidencia y prevalencia: Los datos acerca de la prevalencia e incidencia suelen mostrar
importantes discrepancias en la bibliografía médica. Las diferencias en el diseño de los
estudios epidemiológicos, la definición de AO, el tipo de población y el país donde se realiza
el estudio son algunas de las razones de estas discrepancias y de la dificultad de realizar
comparaciones. Se ha mencionado que de un 4 a un 58% de todos los casos de asma
pueden tener un origen ocupacional. Una reciente revisión de la bibliografía estima un valor
medio del 15%. El AO inmunológica por sustancias de APM es la más la más frecuente. La
64
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
enfermedad varía dependiendo del agente causal y se ha demostrado su presencia en un 412% de los trabajadores de laboratorios de animales, en un 79% de los panaderos y en un
1-7% de los sanitarios expuestos a látex. Aún más difícil de concretar es la enfermedad
originada por sensibilización a sustancias de BPM, aunque algunos autores estiman que
supone casi el 40% de todos los casos de AO. Los agentes más frecuentemente implicados
en países industrializados han sido, en general, los isocianatos, que ocasionan asma en un
2-10% de los trabajadores.
5. Los sistemas de vigilancia a través de registros permite estimar la incidencia del AO. Estos
programas se han desarrollado en muchos países. Asturias, Cataluña y Navarra constató
unas incidencias de 48,4, 77,2 y 75,8 casos por 1.000.000 de habitantes y año
6. Patogenia Predisposición genética. La atopia es un factor de riesgo para el asma inducida
por sustancias de APM. Por ejemplo, entre sanitarios expuestos al látex la presencia de AO
es mayor entre los atópicos que en los no atópicos. Sucede lo mismo entre los trabajadores
expuestos a animales de laboratorio y a detergentes. En el fenotipo de los individuos con AO
parecen involucrados los genes del complejo principal de histocompatibilidad en el
cromosoma 6p, los cuales codifican las moléculas HLA clase II4. En el caso de los
isocianatos se ha descrito una asociación de esta enfermedad con el alelo HLA-DQBQ0503 y
protección en presencia del alelo HLA-DBQ0501. El marcador para la susceptibilidad es la
sustitución del ácido aspártico en el residuo 57 del HLA-DBQ. En el caso del asma por cedro
rojo se ha encontrado un aumento de los alelos HLA-DQBI*0603 y HLA-DQBI*0302 y una
disminución de DQBI*050134. Otros autores reafirman que los alelos HLA de clase II
contribuyen a la susceptibilidad individual para padecer asma por sustancias de BPM. En
cualquier caso, las asociaciones encontradas no son lo bastante importantes para emitir
recomendaciones de carácter preventivo. Otros tipos de genes que parecen participar en el
AO, especialmente el causado por isocianatos, son la superfamilia del glutatión--Stransferasa y la de la N-acetiltransferasa.
7. Agente causal. Las sustancias de APM capaces de producir sensibilización son proteínas
que se comportan como antígenos completos. Además, existen pruebas de que algunas de
estas proteínas están dotadas de actividad enzimática que podría facilitar la penetración
antigénica. En contraste con las proteínas alergénicas, los agentes de BPM capaces de
producir AO son en general antígenos incompletos (haptenos), que deben unirse a otras
moléculas para llegar a ser inmunógenos. Es conocido que estos agentes son componentes
altamente reactivos capaces de combinarse con algunas zonas específicas de la estructura
de las proteínas de la vía aérea. Por otro lado, es lógico pensar que la mayor o menor
capacidad irritante de un agente estará involucrada en la patogenia del RADS.
8. Forma de exposición. El grado de exposición parece el mayor determinante en el
desarrollo de AO producido por agentes que actúan a través de mecanismos mediados por
IgE, como la mayoría de las sustancias de APM, pero también en algunos casos de
sustancias de BPM como las sales de platino y los ácidos anhídridos. El riesgo de AO es
mayor justo después del primer año de exposición al agente causal y si aparecen síntomas
de rinoconjuntivitis ocupacional antes de los bronquiales. Existen también pruebas de que
puede haber interacciones entre irritantes y agentes sensibilizantes. El tabaquismo se ha
asociado con un incremento de la sensibilización al anhídrido tetracloroftálico y a las sales
de platino, y la exposición al ozono podría potenciar el desarrollo de hiperrespuesta
bronquial al hexacloroplatino.
9. Mecanismos fisiopatológicos: Mecanismo dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo
no dependiente de la inmunoglobulina E. Mecanismo irritativo o tóxico.
10. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional inmunológica requiere una serie de
pasos: historia clínica; examen físico, radiografía de tórax, analítica general y pruebas de
función respiratoria; pruebas inmunológicas; provocación bronquial en el trabajo; prueba de
provocación bronquial específica
65
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Tratamiento y pronóstico En la mayor parte de los casos de AO inmunológica parece
obligado recomendar el cese de la exposición a los procesos o sustancias responsables.
Donde sea posible, la solución consistirá en un cambio en la ubicación laboral. Si esto no es
posible y el trabajador sigue expuesto, deberán estudiarse las condiciones higiénicas de la
empresa y evitar en lo posible la exposición mediante la protección de la vía aérea. En estos
casos la efectividad de la intervención ha de demostrarse regularmente con pruebas de
función respiratoria. En algunas situaciones, estabularios y trabajadores farmacéuticos, la
limitación del contacto con el uso de mascarillas protectoras se ha asociado a una cierta
mejoría clínica y funcional respiratoria. También se ha constatado un efecto beneficioso del
tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio inhalado en este tipo de pacientes El cese de
la exposición al agente causal se asocia a una mejoría de los síntomas y de la función
pulmonar que no suele superar el 50% de los sujetos afectados. Sólo en aproximadamente
un 25% se normaliza la función pulmonar y desaparece la hiperreactividad bronquial
inespecífica. En general, el pronóstico de un determinado paciente si evita el contacto con el
agente causal depende de la mayor o menor afectación presente cuando se establece el
diagnóstico. Por otro lado, si la exposición al agente causal continúa, se produce casi
siempre un deterioro clínico y funcional del paciente
11. Tras el diagnóstico de AO, la información disponible indica que, desde el punto de vista
socioeconómico, se produce un deterioro importante si el paciente abandona el trabajo, ya
que el sistema de compensaciones parece insuficiente en los países occidentales. De hecho,
tras el diagnóstico, un tercio de los trabajadores no abandona la exposición al agente causal
para evitar los efectos económicos adversos
12. Diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional no inmunológica Síndrome de
disfunción reactiva de las vías aéreas A pesar de que se habían descrito algunos casos, el
término RADS no se utilizó hasta 1985, cuando Brooks et als describieron una serie de 10
pacientes. Los criterios diagnósticos del RADS que dichos autores establecieron siguen
vigentes en la actualidad: 1. Ausencia de síntomas respiratorios previos. 2. Exposición a un
gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades
irritantes. 3. Inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y
persistencia durante al menos 3 meses. 4. Síntomas similares al asma con tos, sibilancias y
disnea. 5. Evidencia objetiva de asma bronquial. 6. Descartar otro tipo de enfermedad
pulmonar.
13. Asma ocupacional por dosis bajas de irritantes La aparición de casos con síntomas
asmáticos después de repetidas exposiciones a concentraciones moderadas o bajas de
irritantes constituye un tema de actualidad y discusión. En 1989 Tarlo y Broder, al introducir
el término “asma inducida por irritantes”, ya incluyeron a los trabajadores que desarrollaban
asma después de una única o bien múltiples exposiciones al irritante, aunque fuera a
concentraciones bajas. También ChanYeung et al describieron casos de asma con estas
características Se llegó a proponer los términos “RAD de baja dosis” o “RADS tardío. Sin
embargo, las series mencionadas no demostraron con seguridad que las exposiciones
múltiples, pero de intensidad moderada pudieran causar asma. Además, hay estudios que
demuestran que las inhalaciones moderadas repetidas de un irritante no se relacionan con
la persistencia de la hiperreactividad bronquial; en cambio, sí se observa cuando existe
exposición a concentraciones altas, aunque sólo sea en una única ocasión.
14. Otras variantes de asma ocupacional Síndromes asmatiformes; Bisinosis que se presenta
en trabajadores de la industria textil expuestos al polvo de algodón, lino, cáñamo, yute y
pita. Asma por exposición a polvo de granos de cereales; Asma en trabajadores de granjas
de animales; Asma en los productores de aluminio.
15. Diagnóstico diferencial Asma agravada por el trabajo: hace referencia a la situación en
que se evidencia un empeoramiento de un asma preexistente como consecuencia de una
exposición ambiental en el lugar del trabajo. Si bien se manifiesta como un aumento de la
frecuencia y/o gravedad de los síntomas de asma y/o un aumento de la medicación
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
necesaria para controlar la enfermedad durante los días de trabajo, el diagnóstico debería
realizarse constatando cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperrespuesta
bronquial o en el grado de inflamación de la vía aérea en relación con la exposición laboral.
Algunos autores han propuesto diferenciar entre asma agravada por el trabajo y síntomas
de asma agravados por el trabajo. Esta segunda entidad parece mucho más frecuente que
la primera, aunque apenas existan publicaciones sobre su patogenia, tratamiento y
evolución
La bronquitis eosinofílica es una causa de tos crónica, expectoración, disnea y raramente de
sibilancias, cuya principal característica es la presencia de un alto número de eosinófilos en
el esputo y la ausencia de obstrucción variable al flujo aéreo y/o hiperrespuesta bronquial.
Es importante conocer que se han descrito casos de bronquitis eosinofílica relacionados con
la exposición a determinados agentes laborales. En estos casos, y en ausencia de una
hiperrespuesta bronquial valorable, el diagnóstico se realiza cuando se evidencian cambios
significativos y reproducibles en el número de eosinófilos en el esputo con relación a la
exposición laboral. Algunos autores clasifican la bronquitis eosinofílica como una variante de
AO; sin embargo, está claro que esta entidad no cumple los criterios de la definición de
asma bronquial.
El término bronquiolitis se aplica a diversas enfermedades que cursan con inflamación
bronquiolar. En cuanto a patología ocupacional se refiere, es importante conocer que la
bronquilolitis constrictiva se ha asociado a la inhalación de diferentes agentes del medio
laboral como, por ejemplo, el dióxido de nitrógeno, dióxido de sulfuro, amoníaco o ácido
clorhídrico, y más recientemente se ha descrito en trabajadores de una planta de
producción de palomitas de maíz, probablemente debido a la exposición al diacetilo, un
componente orgánica usado en su elaboración. Por otro lado, la inhalación de asbesto, óxido
de hierro, óxido de aluminio, talco, mica, sílice, silicatos y carbón puede ser causa de
bronquiolitis secundaria a inhalación de polvo mineral. Por último, recientemente se ha
descrito una bronquiolitis linfocítica en trabajadores de la industria del nailon.
La neumonitis por hipersensibilidad es una enfermedad pulmonar que se produce como
resultado de la inhalación de antígenos a los que previamente se ha sensibilizado un
paciente. Muchos de estos antígenos pueden estar presentes en el medio laboral y ser causa
de enfermedad ocupacional., el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad, a diferencia
del asma, se sospechará y/o confirmará cuando existan síntomas sistémicos, descenso de la
capacidad de difusión con o sin restricción funcional, alteración radiológica difusa,
linfocitosis en el lavado broncoalveolar, reacciones patológicas granulomatosas y/o una
prueba de provocación específica con una respuesta de tipo alveolar positiva.
El síndrome de disfunción de cuerdas vocales se caracteriza por la aducción paradójica de
las cuerdas vocales durante la inspiración. Esta aducción anómala produce una obstrucción
al flujo aéreo que puede manifestarse como estridor, sibilancias, tirantez torácica, disnea
y/o tos. El diagnóstico diferencial con el asma es difícil y posiblemente muchos pacientes
con disfunción de cuerdas vocales son mal diagnosticados y tratado como si fueran
pacientes asmáticos.
El síndrome de sensibilización química múltiple es una alteración adquirida tras una
exposición tóxica documentada, y habitualmente se caracteriza por síntomas recurrentes
que afectan a múltiples sistemas orgánicos108. Estos síntomas aparecen en respuesta a
exposiciones a compuestos químicos no relacionados entre sí a dosis inferiores a las
conocidas como tóxicas en la población general.
16. La medición de los posibles agentes causales del AO en el ambiente puede ser
importante por varias razones: a) en ocasiones es necesario confirmar en el laboratorio o
lugar de trabajo el diagnóstico de AO; b) la vigilancia para prevenir exposiciones a
concentraciones elevadas de determinados agentes debe asegurarse para que los
trabajadores no desarrollen AO, y c) debido a que los trabajadores que han desarrollado AO
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
no deberían seguir expuestos al agente causal, en ocasiones podría ser necesaria su
medición tras las modificaciones higiénicas o cambios de puesto de trabajo.
Es importante saber, no obstante, que la medición de un posible agente causal de AO no es
un aspecto aislado del trabajo y de los principios generales de la higiene industrial. Dentro
de este proceso suelen ser necesarias las siguientes acciones: 1. Diagrama del proceso o
flujo de la materia prima hasta el producto final. Consiste en hacer un seguimiento
exhaustivo de la materia prima, desde el momento en que entra en la empresa, pasando
por los procesos que la alteran y en los que pueden intervenir otros elementos químicos, y
que pueden tener como consecuencia la aparición de sustancias intermedias u otros
subproductos antes de llegar al producto o productos finales. 2. Inventario e identificación
de sustancias que pueden estar en el ambiente laboral. Además de nuestros propios
conocimientos sobre la existencia de un posible agente en un determinado ambiente laboral,
las fichas de datos de seguridad de que disponen las empresas sobre las sustancias que
utilizan orientan en la gran mayoría de ocasiones. 3. Control del estado de agregación del
agente como polvo, aerosol, gas o vapor, ya que esto puede afectar a su interacción con el
organismo y la forma de realizar su análisis
17. Diversas instituciones, como el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, han
establecido valores límites de exposición (VLA) para proteger a los trabajadores de los
efectos tóxicos de exposiciones a contaminantes químicos. Estos límites parecen
inadecuados tanto en la prevención de la adquisición del AO inmunológica como en la
protección de un trabajador que ya hubiera adquirido la enfermedad. Sin embargo, podrían
ser adecuados para proteger a un trabajador tras haber sufrido un RADS y después del
período suficiente para llegar a una cierta estabilidad
18. Monitorización ambiental de proteínas aeroalergénicas La cuantificación de alergenos
ambientales tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el
diagnóstico de AO. Concretamente, esta cuantificación permite: a) monitorizar las
concentraciones de determinados alergenos en el lugar de trabajo o en el medio ambiente;
b) confirmar la exposición a un determinado alergeno como causa de enfermedad, y/o c) en
ocasiones, establecer las concentraciones de riesgo de un determinado alérgeno. En primer
lugar, deben recogerse muestras de las partículas presentes en el aire, para lo cual es
necesario disponer de muestreadores ambientales. Para medir la concentración ambiental
de los aeroalergenos se utilizan diversas técnicas. nmunoanálisis específicos – técnicas de
radioinmunoanálisis o enzimoinmunoanálisis (ELISA)– que pueden ser de captura (también
llamado métodos en sándwich) o competitivos –ELISA de inhibición y radioalergoadsorción
(RAST) de inhibición–. Entre los más recientemente descritos figuran inmunoanálisis como
el desarrollado para valorar la concentración ambiental de fitasa, enzima utilizada como
aditivo en los piensos animales. Cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o
policlonales purificados, los análisis recomendados para cuantificar alergenos ambientales
son los de competición o de inhibición. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST
y ELISA-inhibición. Un inconveniente de los métodos de inhibición es que, en la mayoría de
los casos, no existe estandarización internacional y son métodos considerados
semicuantitativos, con problemas potenciales de reproducibilidad a largo plazo ocasionados
por el uso de mezclas heterogéneas de anticuerpos123 (p. ej., anticuerpos humanos). Esto
dificulta la comparación de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, por lo que es
necesario establecer la eficacia de la técnica para cada alergeno.
El objetivo final de la monitorización de la concentración ambiental de aeroalergenos no sólo
sería la ayuda al diagnóstico, sino tratar de establecer un VLA por debajo del cual los
individuos sensibilizados no presentar síntomas.
19. Estudio de marcadores de la inflamación La inflamación puede evaluarse en pacientes con
AO mediante la obtención de biopsias bronquiales mediante fibrobroncoscopia. Sin
embargo, a pesar de tener una alta rentabilidad, se trata de una técnica invasiva que no
puede aplicarse de forma sistemática a estos pacientes
68
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
20. La inducción del esputo es una técnica segura que puede aplicarse sin complicaciones en la
práctica diaria. Varios autores han descrito la utilidad de este tipo de muestras como ayuda
en el diagnóstico y en la monitorización del AO. Algunos estudios han demostrado que un
incremento de eosinófilos en el esputo cuando el paciente está trabajando, con respecto a
los días de asueto, puede ser de ayuda en el diagnóstico de esta enfermedad. Además, un
estudio reciente ha evidenciado que la combinación de los estudios celulares en esputo
inducido y la monitorización del PEF incrementa la especificidad de este último. Finalmente,
también ha demostrado ser útil durante las pruebas de provocación específicas. En este
sentido, Lemière et al encontraron un aumento significativo del número de eosinófilos y
neutrófilos tras la prueba de provocación bronquial específica en pacientes con AO
ocasionada por agentes tanto de APM como de BPM.
21. Óxido nítrico exhalado: Si bien la medición del NO ha demostrado ser útil para el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con asma, su utilidad en el caso del AO es más
dudosa. Algunos autores han planteado la posibilidad de que la elevación de este marcador
guarde relación con el mecanismo fisiopatológico por el cual distintos agentes causan AO.
En este sentido, se han encontrado concentraciones elevadas de NO en el asma mediada
por mecanismos inmunológicos dependientes de la IgE; esta relación es más dudosa en los
pacientes cuya asma está mediada por un mecanismo irritativo no inmunológico. Además,
recientemente se ha apuntado la posibilidad de que la medición de NO durante las pruebas
de provocación bronquial específicas pueda ser de utilidad para establecer la positividad de
la prueba independientemente del descenso del FEV1.
22. Aspectos médico-legales: El concepto de prevención laboral es relativamente más
reciente que el de la indemnización de los trabajadores por lesiones causadas por su
trabajo. Los países europeos, encabezados por Suiza, Alemania y Austria, comenzaron a
indemnizar por lesiones laborales a finales del siglo XIX, y más tarde se sumaron otros
países. Se trata de un sistema en el que los empleados renuncia a demandar a quienes les
contratan por las lesiones laborales a cambio de una compensación económica, servicios
médicos y de rehabilitación que pagan aseguradoras privadas o estatales. Las normas que
regulan las políticas de compensación varían según los países o territorios. Las dificultades
para definir y diagnosticar la enfermedad, las interacciones de factores como la atopia o el
tabaquismo con la causa del asma o la dificultad en ocasiones para su detección, la
posibilidad de asma previa, la variabilidad y su persistencia tras dejar el trabajo son
aspectos que dificultan esta regulación.
Validez interna: Es una recopilación de la bibliografía y se plantea como guía-protocolo pero no
una Guía de Práctica Clínica por lo que no aplica el análisis
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado:
Se realiza una revisión amplia sobre distintos tópicos relacionas con el asma ocupacional, sin
embargo, no se especifica la metodología utilizada. Abarca una completa revisión de la bibliografía
hasta el año de elaboración. Basado en esto se puede señalar que:
P1 100%
P2 100%
P4 100%
P5 100%
P6 100%
P13 100%
P14 100%
P15 100%
P16 75%
P18 50%
69
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of
occupational asthma
Nicholson PJ, Cullinan P, et al.
Occup Environ Med 2005;62:290–299
Objetivo: Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y
manejo de asma ocupacional
Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: estudio de investigación
Resultados principales
El asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de
asma se constituyó en el foco de esta revisión.
Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los cuales se selccionaron 474 estudios originales para
revisión. La revisión produjo 52 ideas con distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones,
basadas en 223 estudios.
La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual
se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis
ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El
manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la
identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos
se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos
de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones,
para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.
A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en:
antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma
ocupacional, y recomendaciones.
Se destaca los siguientes mensajes:
Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma
ocupacional.
La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si
hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.
La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el
pronóstico.
Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más
sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.
El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función
pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.
Se destaca también las siguientes implicancias políticas:
Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o
rediciendo la exposición a sus agentes causales.
Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria
constante a trabajadores en riesgo.
Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el
diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a
los agentes causales.
Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se hizo
todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los sistemas
establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada escocesa. El método
selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se presentaron según el grado
evidencia, de recomendación y según términos conductuales específicos.
en
de
de
de
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones,
tendencias y estimaciones, pero bastante generales.
P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo.
P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.
P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental.
P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas.
P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.
P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.
P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican
adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.
A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma
Guía para el diagnóstico y tratamiento para el asma ocupacional
Rabatin, Jeffrey and Cowl, Clayton.
Mayo Clin Proc. 2001;76:633-640
Tipo de estudio: revisión narrativa
Objetivo: se indica que es un artículo para revisar los factores que influyen en el desarrollo del
asma, para dar un marco que permita reconocerla y diagnosticarla, y para analizar los aspectos
relacionados con el tratamiento y la incapacidad permanente.
Resultados principales:
AO es el 52% de la patología respiratoria laboral en British Columbia y el 26% en el Reino Unido.
En la población general, los factores ambientales son responsables del 40% de los casos. En USA,
el 15% de tosas las asmas son por causa ocupacional. El riesgo atribuible para las causas laborales
de asma en la población general, en varias partes del mundo se ha calculado entre 7 y 11%.
Definición de AO: limitación de vía aérea y/o hiperreactividad bronquial debida a exposición laboral.
Asma agravada por el trabajo, es un asma no laboral preexistente que se exacerba por estímulos
presentes en el trabajo.
El diagnóstico de AO es importante terapéutica y administrativamente porque requiere retirar al
trabajador de la exposición y dar los beneficios de compensación económica, por lo que el médico
debe agotar la búsqueda de todas las otras causas de asma.
Clasificación: el asma inducida por irritantes es aproximadamente el 5% de los casos. Es más
común el AO por sensibilización mediada por IgE donde la aparición de síntomas tiene un período
de latencia de semanas a años.
Etiología: el 5% de los trabajadores expuestos a madera roja de cedro, el 20% de los panaderos y
el 2,5% del personal de salud expuesto a látex desarrollan AO. El 11% de los expuestos a
isocianatos desarrollan hiperreactividad bronquial. Los trabajos con más riesgo de desarrollar AO
son actividades del campo, pintores y personal de limpieza.
Los agentes etiológicos son muchos y se listan en la tabla diferenciándolos según respuesta a test
cutáneo o Ac específicos IgE y según tipo de actividad económica.
De alto peso molecular >5000 d son compuestos orgánicos como cereales, alimentos del mar,
látex, enzimas, alérgenos derivados de los animales, productos sintéticos como adhesivos, gomas
usadas en la industria de la imprenta. Estos agentes se asocian a AO con producción de Ac IgE.
De bajo peso molecular son los ácidos anhídridos y las sales de platino (<5000 d). Actúan como
haptenos en conjunto con proteínas que inducen respuesta específica de Ac IgE. En el caso de los
isocianatos no hay esta respuesta y se han postulado otros mecanismos. Se cree que exposiciones
cortas pueden llevar a hipersensibilidad retardada y exposiciones largas pueden producir respuesta
mediada por IgE que es más específica que sensible. Para TDI se han aislado Ac IgG específicos en
71
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
ausencia de IgE durante la prueba de broncoconstricción. Se piensa que los linfocitos T actúan
como mediadores directos en estos casos.
Fisiopatológicamente el AO independiente del agente etiológico presenta engrosamiento de la
pared bronquial e infiltración eosinofílica, edema, hipertrofia muscular, proliferación fibroblástica
subepitelial y obstrucción de la vía aérea con secreción excesiva. Los cambios epiteliales se asocian
con acumulación de mastocitos mientras que en las paredes se detecta aumento de linfocitos T y
activación de eosinófilos.
Diagnóstico: tiene dos etapas. La primera es establecer el diagnóstico de asma y luego establecer
la relación con el trabajo. Los síntomas son iguales en AO y no ocupacional, pero la presencia de
tos sin sibilancias es sospechosa de AO. Congestión sinusal, rinorrea, obstrucción nasal son
importante porque el asma puede ir precedida de rinitis que es precursora de casos de asma en
algunos agentes etiológicos. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías y una
historia cuidadosa de otras exposiciones no laborales domésticas o de hobbies.
Hay varios patrones de presentación. Una respuesta temprana se caracteriza por síntomas que
comienzan a los minutos post exposición, alcanzan su máximo en 30 minutos y ceden en 1 o 2
horas. Una respuesta tardía aparece 4 a 6 horas después, peak máximo a las 8 horas y resolución
a las 24 horas. Hay presentaciones bimodales con una respuesta precoz que cede y la aparición
posterior de una tardía. También hay presentación de respuesta permanente en que no existen los
períodos de recuperación. En general se ha visto que las AO mediadas por IgE tienen un patrón de
respuesta dual y temprana, en cambio las AO sin inmunomodulación tienen un patrón dual y
tardía.
La historia ocupacional es importante para el diagnóstico. Se usan preguntas de screening comunes
como cuáles son las exposiciones laborales, cuándo presenta los síntomas, éstos mejoran o no el
fin de semana, hay otros trabajadores en las mismas condiciones en su trabajo. Estas preguntas no
tienen especificidad pero ayudan si se detecta que hay mejoría de síntomas en el fin de semana o
con 24 a 48 horas fuera del trabajo o en vacaciones. También se requiere preguntar por EPP y
condiciones ambientales como ventilación u otras medidas ingenieriles.
Detectados los síntomas y sospechado el diagnóstico, no es suficiente para el diagnóstico de AO.
Se deben realizar otros estudios como estudio flujométrico (peak expiratory flow rate) que
correlacionan la exposición laboral y los síntomas. Este método tiene un 96% de sensibilidad y
89% de especificidad medidos en una cohorte de trabajadores expuestos a polvo de madera roja.
Se requieren 4 mediciones diarias por dos semanas, identificando y comunicando las caídas >30%.
También se debiera tener flujometría en período de vacaciones para observar la recuperación de la
función.
Hay nuevas tecnologías que miden la flujometría dando valores de VEF1 y VEF6 más CVF. Esta
evaluación debe completarse con un test de metacolina.
Los test cutáneos son necesarios para determinar el estado de atopia del trabajador ya que asmas
por agentes de alto peso molecular se asocian a atopia.
Los Ac IgE específicos se piensan que son marcadores sensibles, pero tienen bajo valor predictivo
positivo ya que muchos trabajadores asintomáticos tienen marcadores positivos. A pesar del hecho
de que los test de piel y serológicos documentan la exposición, no se puede deducir de ello, la
relación causal entre tests positivos y síntomas. El médico debe evaluar las pruebas en un contexto
de historia de exposiciones y de otros hallazgos.
El test de inhalación específica es el gold standard para la relación causal ya que confirma la
hiperreactividad bronquial especialmente cuando el trabajador ha estado un tiempo sin exposición.
Pueden haber falsos negativos.
Manejo ambiental: es el más importante. Exposiciones a pocas dosis pero repetidas pueden
producir un estado irreversible de asma. Muchas veces se requiere retirar definitivamente al
trabajador de la exposición y reubicarlo o reentrenarlo. Retiro temprano de la exposición puede
evitar la progresión del asma y hacer que el trabajador esté asintomático.
Los casos positivos se tratan con medicamentos: broncodilatadores, corticosteroides, inhibidores de
leucotrienios.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La evaluación de la incapacidad permanente se sugiere hacerla dos años después de diagnosticado
y tratado.
Grado de validez interna
No se aplicó pauta de guía, norma o protocolo a pesar de que el título indica guía, porque no
cumple con ninguno de los requisitos para ser guía. Tampoco se pudo aplicar la pauta para revisión
sistemática por no ser tal. No se describe el método de búsqueda de los estudios, ni criterios de
inclusión o exclusión, no se sabe de la calidad metodológica de los estudios primarios ni hay
comparación de los resultados de los estudios similares. Tampoco se conoce de las variables
resultados y si se consideraron todas. En general es un resumen del estado del arte sobre el asma
ocupacional.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 25%. Se listan porcentajes de prevalencias en distintos estudios pero no se refiere a la calidad
de estos estudios sino que se mencionan en un contexto de introducción
P2 50%. Se mencionan fuentes de exposición y trabajos que las involucran en una tabla resumen
P4 50%. Se detallan los síntomas, los mecanismos fisiopatológicos y la diferencia en la respuesta
dependiendo si el agente es de alto o bajo peso molecular. También se definen los patrones de
respuesta.
P5 25%. Se mencionan los mecanismos según el peso molecular del agente de riesgo
P6 25%. Se mencionan los síntomas y signos, la necesidad de un diagnóstico diferencial y la
importancia de la rinitis previa a la aparición de AO con algunos agentes.
P11 50%. Hace referencia al seguimiento flujométrico como prueba de tamizaje junto al
cuestionario general. Da valores de sensibilidad y especificidad, pero no muestra un estudio
completo con la rigurosidad de un test diagnóstico.
P13 50%. Enumera la secuencia del estudio e indica la necesidad de contar con evaluación
completa para hacer el diagnóstico de AO
P14 25%. Se menciona la necesidad de sacarlo de la exposición y también el beneficio que se
obtiene con un diagnóstico temprano y un retiro temprano de la exposición para evitar el estado
irreversible
P5 25%. Solo menciona la pertinencia de evaluar como incapacidad permanente dos años después
del estudio diagnóstico y su manejo. Muestra la dificultad para el trabajador por los problemas
laborales que pueda tener y menciona que debe ser reubicado y reentrenado. Pero no hay estudios
de seguimiento que lo muestre.
Asma Ocupacional en la Asociación Chilena de Seguridad 1990-2006.
Salinas M, Rojas S, Abarca G, Contreras G.
Cienc Trab [Internet]. 2007;9(23):18–22.
Objetivo: Describir las características clínicas más importantes en asma ocupacional.
Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la presentación clínica del asma ocupacional en la población
chilena?
Tipo de Estudio: Transversal
Resultados Principales:
Se estudiaron 136 casos de asma ocupacional entre 1990 y 2006. La enfermedad afectó
fundamentalmente a hombres (85,3%) jóvenes (40 años de edad, rango 19 a 75). El 94% de los
casos correspondieron a asma ocupacional con periodo de latencia y un 5,9% al síndrome de vías
aéreas reactivas. Hubo importante dispersión en los diagnósticos por año detectados, los que
fueron atribuidos a la formación de personal médico entrenado en salud ocupacional respiratoria.
Los agentes causales más frecuentemente detectados para el asma ocupacional entre estos
pacientes fueron la harina de trigo (44,5%), los isocianatos (17,2%), los polvos de madera (6,3%)
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
y otros misceláneos. Como agentes causales entre pacientes con síndrome de vías aéreas reactivas
se mencionaron fundamentalmente al cloro, amoníaco, formaldehido, e isocianatos, entre otros.
Los tiempos de latencia promedio entre las manifestaciones clínicas y los agentes detectados
fueron más largos entre pacientes con asma ocupacional causada por harina de trigo (12,3 años)
en comparación a quienes presentaron asma causada por isocianatos (5,3 años). Los tiempos de
exposición fueron similarmente diferentes. No se reportaron pruebas de inferencia estadística para
determinar significancia en estas comparaciones.
Validez Interna:
Baja. No se especifica la utilización de criterios diagnósticos o pruebas diagnósticas en forma
sistemática para el estudio de asma ocupacional. Tampoco existen criterios de exclusión definidos
para el estudio. La descripción demográfica de los pacientes incluidos es insuficiente y no se
emplean medidas de dispersión adecuadas para describir datos cuantitativos. Hubiera sido
interesante agregar comparaciones con estadística inferencial en el análisis para afianzar los
hallazgos.
Grado de Respuesta a Preguntas
P2 25%: Se muestran los agentes gatillantes de asma ocupacional más importantes en una
muestra chilena.
P5 50%: Hay datos parciales sobre el periodo de latencia de algunos alergenos desde la
exposición hasta la generación del asma ocupacional, si bien estos tiempos parecen ser
establecidos de forma retrospectiva.
P6 25%: Se informan algunas características básicas de asma ocupacional, pero falta información
sobre perfil de laboratorio de función pulmonar, manifestaciones más frecuentes, entre otras.
Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest
Physicians Consensus Statement.
Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, et al.
Chest. 2008 Sep.;134(3 Suppl):1S–41S.
Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre el asma asociada al trabajo (asma
exacerbada por el trabajo y asma ocupacional).
Pregunta de Investigación: No aplicable por tratarse de una guía clínica.
Tipo de Estudio: Guía Clínica (American College of Chest Physicians).
Resultados Principales:
El asma asociada al trabajo compromete dos entidades clínicas: el asma ocupacional y el asma
exacerbada por el trabajo. Su prevalencia es desconocida, pero se estima que compromete hasta el
25% de los casos de asma convencional.
Se define como asma exacerbada por el trabajo al asma que es gatillada por una sustancia del
ambiente (irritantes, alérgenos, etc.) entre trabajadores que tienen el diagnóstico de asma
preexistente. El término asma ocupacional se refiere al asma aparecida de novo o al gatillo de un
asma quiescente (pacientes que en la infancia eran asmáticos, pero que estaban en remisión hace
años). Esta última puede ser gatillada por sustancias de alto (>10 Kd) o bajo (<10 Kd) peso
molecular.
Los autores reconocen como una limitante esencial en el establecer recomendaciones sólidas para
el asma asociada al trabajo está en la poca disponibilidad de estudios de alta calidad metodológica
que permitan avalar recomendaciones en forma sólida. Sin embargo, se realizan las siguientes
recomendaciones respecto al diagnóstico y tratamiento del asma ocupacional:
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
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Toda persona con un diagnóstico de asma nuevo o con deterioro de un asma preexistente
debe ser interrogada en búsqueda de un componente asociado al trabajo.
En toda persona con sospecha de asma asociada al trabajo debe obtenerse una historia de
labores específicas, exposiciones, industria, uso de métodos de protección y presencia de
enfermedades respiratorias en sus colegas. Debe además consultarse el material en cartas de
seguridad respecto a las exposiciones a las que está sometido. La historia clínica debe
contener el inicio y temporalidad de los síntomas (especial énfasis en relación temporal con
periodos en y fuera del trabajo), uso de medicamentos y análisis de la función pulmonar.
Entre individuos que tienen asma que no era causada por una exposición laboral, pero que
subsecuentemente empeora durante el trabajo, debe considerarse el diagnóstico de asma
exacerbada por el trabajo, el que está usualmente basado en sintomatología, cambios en el
uso de medicamentos o pruebas de función pulmonar relacionadas con el trabajo.
En personas con sospecha de asma ocupacional inducida por un sensibilizador,
adicionalmente a la documentación de la historia ocupacional, se sugiere la realización de
pruebas objetivas complementarias (mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo,
pruebas de provocación con metacolina, evaluaciones inmunológicas, pruebas en esputo
inducido, entre otras) para mejorar la probabilidad de diagnóstico.
En individuos con sospecha de asma asociada al trabajo que están actualmente expuestos a
sus labores, el registro de mediciones seriadas de flujo espiratorio máximo como parte de la
evaluación diagnóstica es recomendable. Óptimamente las mediciones deben realizarse un
mínimo de 4 veces al día por al menos 2 semanas de exposición al trabajo y 2 semanas sin
exposición laboral.
Entre personas con asma ocupacional asociadas probablemente a un sensibilizador y que
están trabajando en el sitio de exposición, es recomendable realizar una prueba de
provocación con metacolina para obtener mediciones de reactividad inespecífica de vías
aéreas durante un periodo laboral activo. El test se debe repetir durante un periodo de al
menos 2 semanas sin exposición laboral para identificar cambios asociados al ambiente
laboral.
En individuos con un asma ocupacional supuestamente asociada a un sensibilizador se
sugiere realizar pruebas inmunológicas (test cutáneos o cuantificaciones de IgE específica in
vitro) para identificar la sensibilización a un alérgeno específico.
En personas con asma ocupacional asociada a un sensibilizador, una prueba de provocación
específica (si está disponible) es recomendable cuando existen dudas en el diagnóstico
etiológico específico. Sin embargo, esta prueba sólo debe realizarse en lugares especializados
y con supervisión médica durante la ejecución del examen.
Para todo paciente con asma asociada al trabajo debe intentarse el control de las
exposiciones. Se recomienda el retiro de pacientes con asma ocupacional asociadas a un
sensibilizador de mayores exposiciones al agente causal en adición a otras alternativas
terapéuticas en el manejo del asma.
En individuos con asma inducida por irritantes o asma exacerbada por el trabajo, el grupo de
trabajo sugiere optimizar el tratamiento del asma y reducir la exposición a gatillantes
laborales relevantes. Si esta estrategia no es exitosa, se sugiere el cambio a un ambiente
laboral con menos gatillantes para controlar el asma.
En trabajadores que están potencialmente expuestos a agentes sensibilizantes o niveles no
controlados de irritantes, el equipo sugiere realizar prevención primaria a través del control
de las exposiciones (eliminación, sustitución, modificación de procesos, uso de ventiladores y
control ingenieril).
Un individuo con asma ocupacional representa potencialmente un evento de salud centinela.
Se sugiere que frente a la detección de un caso se evalúe el ambiente laboral para identificar
y prevenir otros casos de asma ocupacional en el mismo ambiente y para ambientes laborales
con potencial exposición a agentes sensibilizantes, el panel sugiere la adopción de medidas
75
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
de prevención secundaria, incluyendo vigilancia médica con herramientas como cuestionarios,
espirometría y pruebas inmunológicas, si están disponibles.
Validez Interna:
No aplicable por tratarse de una guía clínica. Los autores reconocen que por las limitantes en la
cantidad y calidad de publicaciones disponibles en asma asociada al trabajo, no fue posible tomar
una estrategia formalmente basada en evidencias y ésta fue reemplazada por un documento de
consenso.
Grado de Respuesta a Preguntas
P1 50%: Hay algunas cifras respecto a la magnitud del problema en esta revisión. Se detallan
limitantes metodológicas al respecto.
P2 75%: Se mencionan las industrias más comúnmente asociadas a asma asociada al trabajo.
P3 75%: Se establece amplia variabilidad en el tiempo de recuperación de los trabajadores en
asma ocupacional
P4 75%: Se mencionan la clasificación del asma ocupacional.
P5 100%: Se especifican tiempos de latencia y agentes relacionados respecto al curso clínico de la
enfermedad.
P6 100%: Se mencionan las manifestaciones clínicas más relevantes en asma ocupacional.
P9 50%: Existen sugerencias para la realización de programas de vigilancia propuestos.
P13 75%: Se establecen las características clínicas básicas para el diagnóstico de asma
ocupacional y síndrome de vías aéreas reactivas, la forma mejor descrita de asma ocupacional
gatillada por irritantes.
P15 75%: Se especifican los factores de riesgo más comunes en asma ocupacional.
P21 75%: Se enuncian medidas de mitigación generales para el control de asma ocupacional.
P22 50%: Se especifican programas de prevención primaria para el control del asma ocupacional,
pero se indican también las limitantes en la evidencia disponible para su recomendación general.
Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?
Tarlo S
Ann Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23
Objetivo:
Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en relación con
exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.
Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida
por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria?
Tipo de estudio: Estudio de investigación.
Resultados principales
En la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción
respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:
1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.
2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición
a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente,
humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y
3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a
metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa
a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.
76
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos,
percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de
nitrógeno.
Los resultados de la investigación se presentan como sigue:
Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado
importante de variabilidad interindividual.
Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el
término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un
periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha
traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de
diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar
ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.
Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%.
Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.
Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el
doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la
prevalencia de AII sería de 3%.
Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil
debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre
limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es
suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros
asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de
exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.
Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.
Modelos animales: No han sido satisfactorios.
Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.
Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de
irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar
las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e
inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva,
bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos
dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de
las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de
protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por
ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como
atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades
anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán
problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles
o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores.
En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo
objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:
1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).
2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante
respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.
3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico
diferencial para AII).
4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial
subyacente coincidente.
Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.
Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para
aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo
de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede
77
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones
accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador
del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del
mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.
Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las
exposiciones de bajo grado.
Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de
diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe
método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y
metódica.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P1 50%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.
P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda
las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este
sentido.
P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.
P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma
subyacente.
P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.
P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del
cuadro.
Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of
pre-existing asthma
Torén, K; Brisman, J; Olin And A.-C; Blanc P.D.
Respiratory Medicine (2000) 94, 529-535
Objetivo: recopilar la información existente sobre AO
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
El AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en el mundo. El 5-15% de las
asmas son atribuidas a exposición ocupacional. El sistema de vigilancia SWORD de UK reportó en
1992 una incidencia de 37 casos de AO * millón de trabajadores. El programa SHIELD en el área de
West Midlands en UK estimó para el período 1989-1991 una tasa de 43 casos * millón de
trabajdores. En Finlandia se estimó una incidencia global en 1992 de 153 casos * millón de
trabajadores y la incidencia más alta se dio en los panaderos, pintores de spray, y ensambladores
electrónicos. En Suecia el Registro de enfermedades ocupacionales mostro una tasa para ese
período de 80 * millón siendo los panaderos, soldadores y trabajadoras mujeres de las empresas
productoras de químicos y plásticos quienes tenían las tasas mayores. La diferencia de tasas es la
metodología de recolección de la información ya que en UK es voluntario, en Finlandia obligatorio y
en Suecia es por autorreporte.
Definición. Obstrucción de la vía aérea relacionada con exposición laboral a polvos, gases,
vapores o humos. Causada por agentes de riesgo que producen un nuevo caso de asma o que
agravan un asma o agravar una pre-existente.
El autor plantea una definición operacional de AO:
Asma diagnosticada
78
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Y
-exposición ocupacional a un agente, proceso o ambiente conocido causante de asma o de agravar
una preexistente
O
una asociación entre asma y trabajo que tenga a lo menos una de las siguientes características:
-relación temporal entre los síntomas y el trabajo
-cambios significativos del VEF1 relacionados con el trabajo
-cambios significativos en la respuesta de la vía aérea medidos con test de provocación inespecífica
-test de provocación específica positivo con el agente laboral
-aparición de asma o agravación de asma después de una exposición aguda a agentes irritantes
Agentes de riesgo y mecanismos. Se han reportado entre 250 y 300 clasificados en alto peso
molecular (>5kDa), bajo peso molecular e irritantes, cuyos mecanismos son IgE dependiente, no
dependiente y efecto tóxico. Ejemplos son polvo de harina de trigo, polvo de grano, látex, enzimas
y animales para agentes con mecanismo IgE dependiente, isocianatos para IgE no dependiente y
SO2, cloro y acrilatos para irritantes. La tabla 2 del artículo muestra las ocupaciones asociadas a
estos agentes. El mecanismo para los agentes de alto peso molecular se basa en que son proteínas
que actúan como antígenos completos que inducen la síntesis de IgE. Cuando son inhalados, se
unen a la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos. Se produce una reacción inflamatoria
mediada por citokinas y otras sustancias pro inflamatorias. Cuando hay AO mediada por IgE se
pueden medir los anticuerpos circulantes por RAST. Se puede usar prick test específico pero no hay
preparaciones estandarizadas para todos los alergenos y no está documentada la sensibilidad ni
especificidad de ellos. Para los agentes de bajo peso molecular, en algunos de ellos, el mecanismo
es inmunológico pero no mediado por IgE. Otros agentes como isocianatos, anhídridos ácidos y
persulfatos actúan como haptenos induciendo una respuesta inmunológica mediada por IgE. Los
irritantes en forma de gases y vapores actúan con efecto directo sobre la vía aérea produciendo
edema, bronquiolitis y rinitis. Altas concentraciones agudas de éstos producen el RADS.
Ocupaciones y agentes de riesgo: soldadura al arco que implica exposición a Cr+6. Al, Zn. En
este grupo se ha visto asociación entre AO y soldadura en acero inoxidable. Isocianatos y acrilatos,
son polímeros reactivos compuestos por grupos N-C-O con dobles enlaces que los hace muy
reactivos para formar otros compuestos. Es uno de los agentes de bajo peso molecular que más AO
causa. Los isocianatos más volátiles son los de mayor riesgo. Látex proveniente del árbol Herbea
Brasiliensis, contiene un polímero de poliisopreno más otras proteínas y es el agente de riesgo IgE
mediado que más AO produce. En población expuesta el prick test fue positivo en el 11% de los
trabajadores y la prevalencia de AO, de 6%; también es importante el polvo que va dentro de los
guantes y que ayuda a la diseminación aérea del alergeno. Enzimas son agentes IgE mediados y
están presentes en la industria del pan, plantas de celulosa, cervecerías e industria textil.
Factores de riesgo. Atopia definida como prick test positivo a alergenos comunes aumenta la
probabilidad de contraer AO por agentes de alto peso molecular. No sucede lo mismo con agentes
de bajo peso molecular. El tabaco se asocia a aumento de riesgo, pero esta asociación no está
demostrada en todas las publicaciones. Los trabajadores expuestos a agentes con respuesta IgE
deben ser advertidos de no fumar. Hay estudios que muestran asociación entre asma y tabaco
ambiental en el hogar o el trabajo. El trabajo de Greer (1993) mostró que 10 años de exposición a
tabaco ambiental en el trabajo equivalen a un aumento de riesgo de 1.4. Otro factor de riesgo es
tener un asma pre-existente. Estudios muestran que los trabajadores en los que se sospecha asma
relacionada con el trabajo, la proporción de personas que tienen asma pre-existente es el doble
que en la población general, hecho que indica que los irritantes, pueden gatillar un asma preexistente.
Diagnóstico. Es un diagnostico médico-legal y los criterios deben ajustarse a la legislación vigente
del país. La evaluación de la exposición requiere un higienista, pero también un cuestionario gatilla
la sospecha de un agente de riesgo en el trabajo. Un requisito para el diagnóstico es que la
exposición debe preceder a la sintomatología. Se requiere una historia detallada de la evolución de
los síntomas. Si el asma aparece al comienzo de una exposición es sugerente de asma
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
preexistente; si aparece después de un cambio de trabajo, de cambio en el proceso, de
introducción de materias primas nuevas; si son diurnos o nocturnos o varían con el fin de semana
o vacaciones sugiere causa laboral. Síntomas nasales pueden aparecer meses o años antes de la
aparición del asma.
Se recomienda mediciones seriadas de la respuesta bronquial inespecífica durante el trabajo y
fuera del trabajo. Debe evaluarse en el día laboral, después de estar al menos 2 semanas en el
trabajo y compararla con la medición de un período fuera del trabajo de 2 semanas. Tests de
inhalación específica se han propuesto como gold standard, pero es riesgoso si hay una respuesta
muy grande y tienen poca sensibilidad y puede haber falsos negativos debido a que no se usó el
agente causal o que se usaron muy bajas dosis o porque se realizó cuando el paciente estuvo sin
exposición por un período largo de tiempo. Cuando el agente es un irritante no específico, este test
no es necesario (SO2 o aerosoles ácidos).
Prevención. Eliminar el agente de riesgo por cambios en los procesos o reemplazo del agente.
Evaluaciones preocupacionales buscando atopia, en personas que se expondrán a alergenos de
alto peso molecular en exposición a animales de laboratorio. En UK, el estudio mostró que los
atópicos de este grupo ocupacional, después de 2 años, el 20% se había sensibilizado comparado
con el 4% de los no atópicos (Botham, 1995). La efectividad de la medida reduciría la cantidad de
AO en un 50% según el cálculo del estudio. Un pronóstico desfavorable es la duración de la
exposición antes de la aparición del AO, la duración de los síntomas, el grado de obstrucción aérea
al momento del diagnóstico y la persistencia de marcadores inflamatorios en el fluido
broncoalveolar o biopsias bronquiales. Por ello, el diagnóstico temprano y la remoción del
trabajador de la exposición son factores son acciones de prevención secundaria importantes.
El artículo concluye que el AO es la patología pulmonar ocupacional más frecuente, el diagnóstico
incluye el diagnóstico de asma y el diagnóstico causal; el diagnóstico precoz y remoción del
trabajador de la exposición son los factores más importantes para mejorar el pronóstico;
finalmente, las medidas de higiene industrial y las buenas prácticas laborales son claves en la
prevención.
Análisis de validez interna
Es un artículo de revisión narrativa y no cumple con los requerimientos de una revisión sistemática
ya que no especifica la búsqueda, las preguntas a responderse, los criterios de inclusión y
exclusión, ni las calidad de los estudios. Esta revisión contiene 55 referencias desde 1980 a 1999.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado
P1 25%. Hace referencia a distintos estudios que muestran prevalencia e incidencia.
P2 75%. Menciona en detalle las fuentes de exposición y los agentes
P4 50%. Clasifica y define el AO proponiendo una definición operativa clara
P5 75%. Hace mención a los mecanismos inmunológicos y no inmunológicos de acuerda a las
características del agente
P7 25%. Menciona la agravación del asma preexistente
P8 50%. Hace referencia a la atopia, tabaco activo y pasivo, asma preexistente
P13 50%. Identifica los pasos a seguir para establecer el diagnóstico de AO, desde la sospecha
clínica hasta la confirmación de la relación causal con el agente.
P14 50%. Explica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición apenas realizado el
diagnóstico ya que la mantención en la exposición es un factor de peor pronóstico
80
Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
Occupational Asthma: Etiologies and Risk Factors
O. Vandenplas*,
Allergy Asthma Immunol Res. 2011 July; 3(3):157-167.
Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre los factores ambientales,
ocupacionales, e individuales que pueden afectar el desarrollo del asma ocupacional.
Cobertura o alcance:
 Agentes etiológicos
 Factores de riesgo ambientales
 Susceptibilidad individual
Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla
Resumen:
Actualmente la evidencia sugiere que la exploración de los agentes causales de asma Ocupacional
asociado a su estructura actividad ofrece un buen panorama para cuantificar el potencial de
sensibilidad de los agentes presentes en el lugar de trabajo. La intensidad de la exposición ha sido
identificada como el factor de riesgo más importante del asma ocupacional y debe ser considerado
dentro de las estrategias de prevención primarias. La atopía es un factor de riesgo individual
importante para el asma ocupacional para agentes de alto peso molecular. La presencia de
antígenos leucocitarios clase II también se asocia a un aumento del riesgo de asma ocupacional.
Los agentes que causan AO se clasifican en agentes de alto peso molecular y compuestos de bajo
peso molecular. Los agentes de alto peso molecular y algunos compuestos de bajo peso molecular
como las sales de platino, actúan a través de un mecanismo inmunológico mediado por IgE. La
identificación l de las características asociadas con la inducción de AO es fundamental para la
implementación de estrategias preventivas primarias. Los agentes de bajo peso molecular son
antígenos incompletos (haptenos) que se unen primerio a macromoléculas transportadoras que son
inmunogénicas. El AO producida por estos agentes son altamente reactivos que son capaces de
combinarse con grupos hidroxilos, amino y otros de las proteínas del ambiente. Un gran número de
sustancias usadas en el lugar de trabajo pueden desarrollar AO alérgica. La bibliografía reconoce
360 compuestos que pueden causar AO, con la aparición de 12 nuevos agentes cada año desde
1990. Sin embargo, la información proveniente de los programas de notificación voluntaria en
varios países, muestra que algunos agentes como el flúor, los isocianatos, látex, saltes de
persulfatos, aldehídos, animales, madera, metales, enzimas, dan cuenta del 50 al 90% de los
casos. La distribución de los agentes causales varía según la zona geográfica dependiendo de las
características de la actividad industrial.
La notificación proveniente de los programas generalmente reportan altas incidencias de AO en
panaderos, procesadores de alimentos, pintores, peluqueros, trabajadores de la madera,
trabajadores de la salud, limpiadores, granjeros, técnicos laboratoristas.
Los factores ambientales están involucrados en el inicio del AO incluyendo los niveles de exposición
a los agentes sensibilizantes, el modo y la ruta de exposición, como también la exposición
concomitante a contaminantes en el lugar de trabajo.
La evaluación de la relación dosis respuesta en AO ha aumentado dado el desarrollo de las técnicas
de inmunoensayo para la medición de las concentraciones de alérgenos de alto peso molecular, el
uso de las técnicas personales y la implementación de estudios de cohortes. La determinación de la
relación dosis respuesta ha tenido un efecto importante en el establecimiento de las
concentraciones permisibles para la prevención.
Existe suficiente evidencia que demuestra que los contaminantes ambientales como ozono, dióxido
de nitrógeno, humo de tabaco, partículas de gasolina y endotoxinas actúan como coadyuvantes en
la respuesta alergénica. La observación de que solo algunos trabajadores desarrollan AO en
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
ambientes laborales similares, indican que existen susceptibilidades individuales. Entre los factores
se encuentran la atopía, factores genéticos, rinitis y el género.
Referencias:
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approach. Eur Respir J 2003; 21:706-12.
2. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, Blanc PD, Brooks SM,
Cowl CT, Daroowalla F, Harber P, Lemiere C Liss GM, Pacheco KA, Redlich CA, Rowe B,
Heitzer J. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest
Physicians Consensus Statement. Chest 2008; 134:1S-41S.
3. Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures I common - a systematic
analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med 2009;9:7
4. Hnizdo E, Esterhuizen TM, Rees D, Lalloo UG. Occupational asthma as identified by the
Surveillance of Work-related and Occupational Respiratory Diseases programme in South
Africa. Clin Exp Allergy 2001; 31:32-9.
5. Kogevinas M, Antó JM, Sunyer J, Tobias A, Kromhout H, Burney P. Occupational asthma in
Europe and other industrialised areas: a population-based study. European Community
Respiratory Health Survey Study Group. Lancet 1999; 353:1750-4.
6. Mapp CE, Beghè B, Balboni A, Zamorani G, Padoan M, Jovine L, Baricordi OR, Fabbri LM.
Association between HLA genes and susceptibility to toluene diisocyanate-induced asthma.
Clin Exp Allergy 2000;30:651-6.
Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa
Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.
P2 100%.- Se detalla la incidencia de los agentes causales por país.
P5 50%.- Se describen los mecanismos de los agentes para generar asma ocupacional; sin
embargo, no de describen los periodos de latencia.
P7 25 %.- En esta revisión narrativa se detallan los agentes causales, no hay mucha evidencia
con respecto a las patologías crónicas que se agravan producto del asma ocupacional.
P8 100%.- Basados en el conocimiento s de los agentes causales del asma ocupacional, se
podrían establecer las medidas de protección.
Asthma and Rhinitis in the Workplace
Vandenplas O
Curr Allergy Asthma Rep (2010) 10:373–380
Objetivo: Resumir la evidencia científica reciente sobre rinitis y asma ocupacional inducida por
sensitizantes
Pregunta de investigación o hipótesis: no se describe
Tipo de estudio: revisión narrativa
Resultados principales
El estudio comienza con una introducción donde se establecen algunos aspectos, como la definición
de asma ocupacional, que abarca el asma causada por condiciones relacionadas al trabajo como
aquella preexistente que se exacerba a causa de los mismos. El asma puede deberse a
mecanismos de sensibilización o a irritantes, y recientemente se ha propuesto un esquema similar
para la rinitis. La prevalencia del asma ocupacional se ha establecido recientemente en 17,6% de
todos los cuadros de asma aparecidos en adultos, y su incidencia se estima en 250 a 300 casos por
millón de personas al año. Tiene un alto costo en calidad de vida y en recursos.
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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional
La revisión aborda primero el diagnóstico, el cual no es sencillo y requiere una aproximación
multifactorial. Los agentes causales son múltiples y abarcan glicoproteínas de origen animal y
vegetal de alto peso molecular y agentes químicos de bajo peso molecular. Los primeros y algunos
de los segundos actúan a través de un mecanismo mediado por IgE. La historia clínica tiene una
alta sensibilidad pero una baja especificidad, y no todos los afectados reaccionan a la exposición
con los agentes causales bajo sospecha. Lo primero entonces, es confirmar el cuadro por
sintomatología y la presencia de hirperrespuesta inespecífica, pero no todos los casos pueden ser
detectados por este método. La relación causal entre un agente y el cuadro se puede confirmar con
test inmunológicos, mediciones seriadas del volumen de espiración forzada, niveles de flujo
espiratorio máximo, respuesta bronquial inespecífica, eosinófilos en el esputo, y test específicos de
provocación bronquial en el lugar de trabajo o en laboratorio. Ninguno de los tests inespecíficos por
sí solo es comparable al test de provocación bronquial, por lo cual el método diagnóstico debería
combinar ambos. La determinación de osinófilos en esputo es un método prometedor, habiéndose
determinado que un incremento superior al 3% en este valor predice el desarrollo de asma en
exposiciones posteriores con una sensibilidad de 67% y una especificidad de 97%. La
determinación de la fracción de óxido nítrico exhalado ha demostrado también utilidad como
examen complementario. El Gold estándar es el test de respuesta bronquial específica, pero por su
alto costo, riesgo, y posibilidad de falsos positivos y negativos no se recomienda su uso habitual. El
diagnóstico de asma ocupacional es en general tardío, a lo que contribuyen interrogatorios clínicos
no sistemáticos y registros de datos deficientes. Una medida relevante sería el derivar los casos a
especialistas oportunamente.
El manejo de los pacientes considera antes que nada evitar la exposición, aunque ello puede no
conducir siempre a la mejoría del cuadro. La exposición prolongada previo al diagnóstico empeora
el pronóstico.
La prevención se hace sobre todo eliminando los contaminantes del ambiente de trabajo, por
ejemplo, cambiando guantes empolvados por guantes libres de polvo o mejorando el ambiente
ecológico del lugar de trabajo. La prevención secundaria consiste primordialmente en sacar a los
trabajadores afectados del ambiente de trabajo contaminado. La detección temprana se logra con
programas de vigilancia médica en trabajadores expuestos por fuerza a un ambiente contaminado.
La revisión continúa con una aproximación a la rinitis ocupacional.
El estudio concluye remarcando la importancia de un diagnóstico precoz, y de una aproximación
multidisciplinaria. Asimismo, es relevante el cese precoz de la exposición al agente causal.
Grado de validez interna: La publicación no detalla el método de búsqueda y selección de los
trabajos utilizados en la revisión. De hecho, no se detalla una metodología. La revisión es ordenada
y práctica pero no aporta información novedosa relevante, y cae en muchos lugares comunes. La
bibliografía consultada parece razonable.
Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:
P2 25%. Menciona someramente cuáles son algunos de los agentes causales, pero sin mostrar
evidencia ni detallar su relevancia.
P3 25%. Aborda someramente el pronóstico de los pacientes según las características clínicas del
cuadro previo al diagnóstico.
P5 25%. Aborda el mecanismo por familia de causantes pero en forma general y sin especificar
periodos de latencia.
P6 25%. Menciona elementos útiles para el diagnóstico de asma ocupacional.
P13 50%. menciona métodos diagnósticos tanto clínicos como de laboratorio, su relevancia y
prioridad, pero en forma somera y con poca evidencia.
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