Formulario de Reembolso para Gastos Médicos

Formulario de Reembolso para Gastos Médicos
Nombre
del
empleado:
Apellido
Página
de
Nombre/Inicial
del
segundo
nombre
Nombre
de
la
compañía
Últimos
cuatro
dígitos
del
seguro
social
Número
de
teléfono
Correo
electrónico❑ Marque si es nueva
Dirección
del
Hogar:
Calle
❑ Marque si es nueva
Ciudad
Estado
Código
postal
Para
mi
mejor
conocimiento
y
creencia
mis
estados
de
reembolso
están
completos
y
son
verdaderos.
Estoy
reclamando
reembolso
sobre
gastos
elegibles
incurridos
durante
el
plan
aplicado
este
año
sobre
mi
plan
y
el
de
mis
dependiente(s)
legales.
Yo
certifico
que
estos
gastos
no
han
sido
reembolsados
antes,
ni
serán
reembolsados
bajo
ningún
otro
plan
de
beneficios.
No
serán
reclamados
como
deducción
ni
crédito
en
mis
impuestos.
Si
hay
una
diferencia
entre
la
cantidad
total
en
este
formulario
y
el
total
de
los
recibos
enviados
con
el
formulario,
se
le
reembolsará
la
cantidad
total
de
los
gastos
elegibles
en
los
recibos
adjuntados.
X
Verificación
de
la
firma
del
empleado
(Los
recibos
no
serán
procesados
sin
firma)
Fecha
PASO
1:
Esta
sección
del
formulario
de
reembolso
debe
ser
completada
solo
para
gastos
elegibles
y
solamente
para
gastos
incurridos
durante
el
plan
de
este
año.
Usted
tiene
que
ser
participante
del
plan
en
la
fecha
que
fueron
contraídos
los
gastos.
La
fecha
contraída
de
los
gastos
es
la
fecha
del
servicio.
Por
favor
complete
las
áreas
en
esta
sección
para
asegurar
el
reembolso
adecuado.
Debes
adjuntar
una
explicación
de
los
beneficios
de
su
compañía
de
seguros.
La
Explicación
de
los
beneficios
debe
incluir
la
información
siguiente:
❑
Fecha
del
Servicio
❑
Servicio
Dado
u
ofrecido
❑
Proveedor
de
Servicio
❑
Cantidad
de
Servicio
FECHA
DE
SERVICIO
❑
Asegúrese
que
el
total
de
sus
gastos
esté
correcto
❑
Incluye
una
explicación
de
los
beneficios
❑
Cheques
cancelados/estado
de
cuenta
de
tarjeta
de
crédito
no
son
formas
aceptadas
de
documentación.
NOMBRE
DE
PACIENTE
TIPO
DE
SERVICIO
PROVEEDOR
TOTAL
DE
GASTOS
MÉDICOS:
$
DE
SERVICIO
$
$
$
$
$
$
$
PASO
2:
Por
favor
mande
por
fax
1‐888‐267‐0839
para
procesar
más
rápido,
complete,
firme
y
mande
por
fax
el
formulario
de
reembolso
y
la
documentación
necesaria.
Una
hoja
de
presentación
no
es
requerida.
Reclamos
serán
procesados
dentro
de
dos
días
laborables
después
de
ser
recibidos.
Si
prefiere
mandar
el
formulario
y
los
recibos
por
correo,
favor
de
mandarlos
al
PO
Box
527,
Ada,
MI
49301.
Por
favor
guarde
todos
los
recibos
y
documentación
original
como
son
requeridos
por
el
IRS.
¿Preguntas?
Por
Favor
llame
a
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1‐888‐266‐1732
Lunes‐Viernes
entre
las
horas
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8:30
and
6:00
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