asimetria del foramen apical

El éxito del tratamiento endodóntico depende de una correcta limpieza, preparación y
obturación del canal radicular. La anatomía de los canales radiculares es frecuentemente
variable a nivel de la porción apical en donde generalmente se presentan canales accesorios y
laterales
Variaciones anatómicas como las que se presentan a nivel del forámen apical en cuanto a que
éste no siempre se encuentra en el vértice del ápice, es una norma y no una excepción que
puede ser causada tanto por variaciones anatómicas radiculares como dilaceraciones o por
cambios anatómicos relacionados con la edad, así como variaciones en la forma del foramen
apical, son factores a tomar en cuenta para un tratamiento endodóntico exitoso; s.
sin embargo, las limitaciones que se presentan en cuanto a que la técnica radiográfica no nos
permite tener una información exacta y precisa de la anatomía apical radicular, nos hace
recurrir a estudios microscópicos que nos permitan tener una idea de la anatomía tan
compleja a la que nos vemos enfrentados día a día, y de esta manera, tener una noción acerca
de las variaciones que pueden presentarse y como tienden a darse, dependiendo del diente
que vamos a tratar.
EMBRIOLOGIA DE LA FORMACION RADICULAR.
El epitelio dental interno y externo, proliferan desde el borde cervical del órgano dental formando
una doble capa de células conocida como vaina epitelial de Hertwig. Esta estructura crece
alrededor de la papila, entre la papila y el folículo, hasta que rodea todo menos la porción basal de
la papila. El extremo de la vaina radicular, el diafragma epitelial, encierra el foramen apical
primario. A medida que las células epiteliales internas de la vaina radicular encierran
progresivamente más y más a la papila dental en su expansión, se inicia la diferenciación de los
odontoblastos a partir de las células de la periferia de la papila dental. Estas células forman la
dentina radicular. De esta manera, se forma un diente uniradicular. Los dientes multiradiculares se
forman del mismo modo; dos proyecciones de epitelio que crecen la una hacia la otra a partir del
borde cervical y se convierten en dos forámenes apicales secundarios; si se forman tres
proyecciones se forman tres agujeros apicales secundarios. (Fig 1) Las aberraciones en esta
partición del foramen pueden originar la formación de canales a nivel de los sitios de fusión de las
lengüetas epiteliales.(1)
Fig 1. Proyecciones que guian la formación radicular. Tomada de Abramovich A. Histología y
embriología dentaria. 2da edición.1999.
Una vez que se forma la raíz, la vaina radicular se fragmenta; el extremo de la raíz en
formación permanece en una posición estacionaria con respecto al borde inferior del maxilar
en el caso de los dientes inferiores, lo que significa que el borde libre de la vaina de la raíz
debe estar en posición estable. Con el comienzo de la formación de la raíz, la corona del
diente comienza a crecer y se aleja de la base ósea de la cripta y la vaina radicular continua
creciendo en el maxilar; debido a estos cambios en el crecimiento, la vaina radicular se
estira; aunque hay división celular dentro de ella, posteriormente se fragmenta para formar
una red fenestrada alrededor del diente; formando los restos epiteliales de Mallassez. Estos
restos epiteliales celulares persisten cercanos a la superficie radicular dentro del ligamento
periodontal.(1)
TEORIAS DE FORMACION DE CURVATURAS
Se han realizado muchos estudios para explicar el origen de la curvatura normal del ápice
teniendo en consideración todos los factores que podrían influir sobre la región alveolar y el
germen dentario durante el ciclo de erupción. Los autores que han querido explicar dicha
característica pueden presentarse en cuatro grupos:
a.
Influencias mecánicas y estáticas: Están dadas por la presión que ejercen los tejidos
de la cavidad oral sobre los dientes, como son la presión de la lengua y la musculatura
labial.(2)
b. Erupción dentaria: la teoría quiere justificar la curva normal del ápice hacia distal,
basándose en la dirección mesial de los dientes en su camino de erupción. Explica su
interpretación diciendo que es el diente en erupción estando en la etapa de proliferación
y diferenciación celular de los tejidos de su germen, quien marca de manera indeleble en
su estructura, toda influencia de dirección en su recorrido a diferencia del hueso, que no
sufre esa diferenciación. Así el sentido de la erupción del diente, en un momento dado se
cambia de perpendicular inclinado hacia delante, lo que se manifiesta en un retardo en la
formación de la raíz todavía no formada que difiere de la raíz del tejido dental ya
desarrollado.(2)
c. Crecimiento maxilar: Autores señalan como factor causal los procesos de crecimiento en
el hueso maxilar.
d. Hemodinamia: debe explicarse el fenómeno por la adaptación de la raíz a la dirección de
los vasos, explicando que las anomalías de la posición de todo diente aislado dependen
de la dirección desviada de los vasos sanguíneos. Esta teoria puede explicar por ejemplo
las variaciones de las raíces de los morales. El molar superior puede ser considerado
como norma: La arteria dentaria en su trayectoria de atrás hacia delante y en sus
ramificaciones para cada raíz, puede tomar inclinaciones variables y hasta ofrecer
entrecruzamientos imponiendo las diversas variantes de dirección de las raíces. Ya que el
foramen acoge el paquete vasculonervioso, el ápice radicular tiene que estar en cierta
correlación con éste. Los vasos sanguíneos se originan en forma normal, siempre en
dependencia de los órganos que alimenta. Aún para la disposición primaria y el recorrido
determinado de la arteria principal de un órgano en la mayoría de los casos la arteria
respeta la primera disposición del órgano; tanto en el estado de crecimiento primario del
mismo, como en su desarrollo definitivo. Los vasos sanguíneos dirigen de distal hacia
mesial sus ramificaciones dentarias en la necesidad de facilitar esa hemodinamia
circulatoria, toman una dirección oblicua entre el nacimiento del tronco alveolar y eje
dentario. El crecimiento apical acorta la distancia que existe entre el extremo radicular y
la rama vascular alveolar, entonces es posible decir que la actividad constructiva de la
vaina epitelial se adapta a la dirección de los vasos. La curva normal del ápice, es una
adaptación funcional a la dirección hemodinámica de las arterias que alimentan el
diente.(2)
Otros autores han llegado a la misma fisiogenia, explicando que la anomalía de la posición de
todo diente aislado, depende de la dirección de los vasos sanguíneos. En el molar superior, la
arteria dentaria en su trayectoria de atrás hacia delante y en sus ramificaciones para cada
raíz, puede tomar inclinaciones variables, lo cual lleva a unas variantes en la dirección de las
raíces.
El traumatismo a los dientes primarios se trasmite con facilidad a los permanentes en
desarrollo por la estrecha relación de los ápices radiculares de los dientes primarios y los
gérmenes dentales de los sucesores permanentes. El traumatismo posiblemente no cause
daño o interfiera con el desarrollo dental adicional y puede producir diversas formaciones
defectuosas. Tales aberraciones se han producido experimentalmente en dientes de
animales. Abarcan desde alteraciones leves de mineralización del esmalte, cambios
morfológicos radiculares o coronales, hasta secuestros del germen dental. (1)
Se han estudiado los efectos de las lesiones traumáticas a los dientes primarios, sobre los
sucesores permanentes con técnicas clínicas, radiográficas, histológicas y al microscopio
electrónico; encontrando las siguientes variaciones: alteración en el color del esmalte, blanca
o amarilla parda, dilaceración de la corona, formación defectuosa semejante al odontoma,
duplicación de la raíz, angulación vestibular de la raíz , angulación radicular lateral o
dilaceración, interrupción parcial o completa en la formación radicular.(3)
El tipo de defecto en la formación resultante de la lesión, depende de su intensidad y de la
etapa de formación dental en el momento del traumatismo. Por lo general se acompañan las
alteraciones morfológicas con las de mineralización.(3)
Anatomía Normal del ápice
La porción más apical del sistema de canales se estrecha desde la apertura del foramen
mayor, localizada exclusivamente en cemento, hasta una constricción del canal, ubicada
ligeramente coronal a la unión cemento-dentinaria (foramen menor). Esta porción está
completamente rodeada de dentina. La forma de reloj de arena de esta parte del conducto
establece que el sellado apical debe hacerse en dentina. (4)
El cemento que cubre la dentina es de 2 tipos, acelular y celular. El cemento en el tercio
apical de la raíz es frecuentemente celular. (5)
En un estudió se evaluó la distancia promedio entre el mayor y menor diámetro del foramen
apical en 268 dientes. Se encontró que la distancia promedio en sujetos entre 18 y 25 años,
era de 0.507 mm y de 0.784 mm en pacientes mayores de 55 años. En este mismo estudio
se demostró que el centro del foramen se desviaba desde el vértice o centro apical de la raíz
en un 68 a 80%, especuló que esta desviación ocurría como resultado del engrosamiento del
cemento apical (Fig. 2) y que el foramen mayor se desviaba aún más como resultado del
envejecimiento. (6)
Fig 2. Aposición cronológica del cemento con desviación del foramen apical. Tomada de
Johnson W. Color Atlas of Endodontic.1 edición.2002.
VARIACIONES ANATOMICAS A NIVEL DEL APICE RADICULAR.
DILACERACIONES
La dilaceración es definida como una variación en la anatomía radicular, dada por una
angulación o curvatura que puede presentarse tanto a nivel coronal como radicular de un
diente ya formado. Esta condición se cree que es causada por trauma durante el período en
que el diente se está formando, provocándose un cambio en la aposición del tejido
calcificado, llevando a cambios en la angulación de la superficie dental remanente, o también
por factores como la hemodinamia y dirección de los vasos. Esta curvatura pude ocurrir en
cualquier lugar a lo largo del diente, algunas veces en la porción cervical, otras en la porción
media radicular y en otras ocasiones justo a nivel del ápice radicular, dependiendo de la
cantidad de raíz formada cuando ocurre la lesión traumática. (7) (Fig.3 ) Este tipo de
variación anatómica suele comprometer la adecuada preparación y obturación del canal
radicular. En muchas ocasiones estas dilaceraciones se dan en sentido buco-lingual por lo
que se puede errar la longitud de trabajo y comprometer el pronóstico del tratamiento
obligando a realizar terapias más invasivas, como la cirugía endodóntica, para eliminar el
componente bacterial que no se logró eliminar con la terapia convencional (1).
Figura 3
Fig.3 Dilaceración. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
CURVA APICAL. Puede presentarse con dos grados de intensidad; pequeña curva y curva
franca; pueden presentarse en todas las direcciones. Consiste en una curvatura que sólo
abarca el tercio apical.(1) (Fig. 4)
Figura 4
Figura 4
Fig.4 Curva apical. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
ENCORVADURA RADICULAR
Consiste en una curvatura que se manifiesta a lo largo de la raíz, comenzando en cervical.
Puede ser: ligera, mediana y acentuada.(8) (Fig.5)
Figura 5
Figura 5
Fig.5 Encorvadura radicular. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
ACODAMIENTO RADICULAR.
Es cuando se presenta una desviación brusca creando formas radiculares anguladas. Las diversas
angulaciones radiculares pueden considerarse por la altura en que se producen, según la dirección
que llevan y de acuerdo al número y a la forma de los acodamientos. Las angulaciones pueden
ocurrir excepcionalmente a la altura cervical; es el caso poco frecuente, de la raíz distal del
primero y segundo molar superior, que puede irrumpir bruscamente angulada, desde su punto de
partida cervical. La raíz mesial de esos mismos molares, de los caninos inferiores y premolares
superiores también pueden experimentar esas desviaciones cervicales. Los acodamientos pueden
ser simples o dobles, pueden presentarse en forma de S, de zig-zag, en pseudo bayoneta y en
bayoneta. (Fig. 6) La dirección de los acodamientos puede ser distal, vestibular y palatina o
lingual.(8)
Figura 6
Figura 6
Fig. 6 Acodamiento en forma de S. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
ASIMETRIA DEL FORAMEN APICAL
El que el foramen apical mayor no esté localizado en el vértice del ápice anatómico, es
reconocido como desviación del foramen mayor. Esta asimetría puede ocurrir bajo
condiciones patológicas y fisiológicas. La circunstancia patológica más común que causa la
desviación del foramen mayor es la reabsorción externa y la hipercementosis, como un
resultado de la irritación tanto del periodonto o del conducto radicular. El desarrollo de éste
fenómeno anatómico bajo condiciones fisiológicas no ha sido esclarecido. La hipótesis más
aceptable acerca del origen de esta desviación, es que se da como consecuencia de la
adaptación del diente a influencias funcionales como: presión lingual, presión oclusal y
componentes de fuerzas mesiales que generan reabsorción del cemento en una porción y
aposición del mismo en el lado contralateral. La reabsorción del cemento se da en la pared
que es expuesta a la fuerza y la aposición en la pared contraria, generando remodelación del
ápice radicular por deposición de cemento. El resultado de la condición anterior es la
desviación del foramen radicular, mas allá del ápice anatómico (9).
La asimetría del foramen radicular también puede desarrollarse como consecuencia del
proceso de erupción fisiológica del diente. La localización exacta del foramen apical no puede
ser determinada en una radiografía convencional, particularmente cuando la apertura del
foramen apical se encuentra localizada en la superficie lingual o bucal de la raíz; en este
caso, se sobre ponen las estructuras anatómicas en la imagen radiográfica por ser
bidimensional. En estos casos la obturación del conducto radicular suele observarse
correctamente realizada; sin embargo puede encontrarse sobre-obturada o sobre-extendida,
ya que la apertura del forámen apical se encuentra localizada antes del ápice
radiográfico.(Fig 7) (9) (10) Bajo estas condiciones hay probabilidad de que se generen
reacciones inflamatorias y dolor postoperator
En una investigación realizada mediante estereomicroscopía, se determinó la frecuencia de la
desviación del forámen apical y la distancia existente entre éste y el ápice radicular
anatómico (Fig 8), encontrandose que la frecuencia de desviación del forámen apical
principal con respecto al ápice anatómico fue del 76%; siendo mayor en las raíces mesiales
de los molares mandibulares (96%) y en menor proporción en los caninos mandibulares
(55%).
Fig 8 Foramen corto respecto a ápice radiográfico. Tomada de Johnson W. Color Atlas of
Endodontic.1 edición.2002.
La desviación se encontró con mayor frecuencia en la muestra de dientes posteriores (81%)
que en la de dientes anteriores (66%). La distancia promedio encontrada entre el forámen
apical principal y el ápice radicular fue de 0.99mm, siendo mayor en los dientes posteriores
(1.10mm) y menor en los dientes anteriores (0.73mm) (9).
En otro estudio realizado con microscopía electrónica, se reporta que de una muestra de 113
dientes permanentes extraídos, el forámen apical principal se encuentra a nivel del ápice
anatómico en un mayor porcentaje en las raíces mesiales de molares mandibulares (61.5%),
seguido de la raíz mesial de los molares maxilares (58%) y en incisivos superiores (40%),
los porcentajes más bajos se encontraron a nivel de la raíz distal de molares mandibulares
(9.2%) y en incisivos mandibulares (11.4%).(11)
FORAMENES ACCESORIOS
Durante la formación radicular se produce a veces una interrupción en la continuidad de la misma,
produciendo una pequeña brecha generada por la presencia de vasos sanguíneos, alrededor de los
cuales se deposita la dentina y el cemento, dando como resultado la formación de un pequeño
conducto accesorio entre el saco dental y la pulpa. El conducto accesorio puede llegar a
establecerse en cualquier lugar a lo largo de la raíz, con lo que se genera una vía de comunicación
periodontal-endodóntica y una posible vía de entrada al interior de la pulpa. Cuando estos
conductos accesorios se dan a nivel del tercio apical radicular suelen ser llamados deltas apicales (
Fig 9 y 10) (7).
Figura 9
Figura 9
Fig.9. Conducto delta- apical. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
Fig 10 Espécimen descalcificado y seccionado longitudinalmente con deltas apicales. Tomada
de Rudolf Beer Atlas de Endodoncia. 1998
La presencia de conductos accesorios a nivel del ápice radicular es otra de las variaciones a
tomar en cuenta a la hora de realizar el tratamiento endodóntico. ( Fig 11 ). En un estudio
realizado bajo microscopía electrónica en 113 dientes se reportó que todos los grupos
mostraron al menos un conducto accesorio. El mayor porcentaje se presentó en los
premolares mandibulares (85%) (Fig.12), seguido de los premolares maxilares(76%), los
incisivos mandibulares en un 48% y las raíces mesiales de los molares mandibulares en un
43.5% , siendo estos dos últimos los porcentajes menores. Por lo tanto, es obvio que los
premolares mandibulares y maxilares poseen la morfología radicular apical más complicada,
por lo que esta puede ser una razón para que los premolares mandibulares presenten la
mayor cantidad de fallas en los tratamientos endodonticos convencionales.(11).
Fig.11 conducto lateral en área apical. Tomada de Rudolf Beer Atlas de Endodoncia. 1998
Figura 12
Figura 12
Fig.12 Conducto secundario en premolar inferior. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
VARIACIONES DEL APICE CON LA EDAD
El envejecimiento puede definirse como una pérdida progresiva de eficiencia homeostática
que ocurre en la última parte del ciclo de la vida. Existe una gran cantidad de pruebas
indicativas de que este estado de envejecimiento, es característico de la mayoría de formas
de vida de los metazoos, si no lo es de todos. Se ha visto en especies domésticas y de
laboratorio, así como en el hombre. (12)
Los organismos vivos no son como las máquinas, cuyas partes móviles están sometidas a
desgaste con el pasar del tiempo. Los tejidos vivos tienen poder de reparación y celular o
subcelularmente, la mayoría de sus elementos, si no todos, se remplazan continuamente.
Las lesiones y la enfermedad, al interferir en los procesos metabólicos esenciales, pudieran
ser causa de perturbación a estos procesos, y ejercen sin duda, una función en lo que se
llama cambios de la edad. (12)
La anatomía del ápice radicular cambia con el paso del tiempo como resultado de la
reabsorción y reparación de los tejidos periapicales . (Fig 13) Estos cambios son causados
por diversos factores. El componente anterior de fuerza, el cual está siempre presente en la
boca, causa movimiento mesial de los dientes; sin embargo, el componente anterior de
fuerza, como causa del desplazamiento mesial de los dientes ha sido discutido. Los dientes
también poseen una fuerza eruptiva continua. Como consecuencia de estas dos fuerzas
combinadas, los dientes están continuamente la totalidad de los datos recogidos
desplazándose oclusal y mesialmente. (3)
Figura 13
Figura 13
Fig. 13. Asimetría del foramen apical por reabsorción. Cortesía Dr. Javier Caviedes B.
Durante el desplazamiento mesial, hay una compresión de las estructuras de soporte en el
lado en el cual el diente se está desplazando, y una tensión en las estructuras opuestas al
movimiento del diente. La tensión induce a la formación y aposición de hueso y cemento,
pero la compresión causa reabsorción de los tejidos duros. La reabsorción de un lado de la
raíz y la formación de hueso y cemento por el otro lado, causa cambios en la anatomía del
ápice radicular. ( Fig.14).(3)
Fig 14. Raíz con reabsorción apical inflamatoría. Tomada de Johnson W. color Atlas of
Endodontic 1. edición. 2002
Por lo tanto, mientras que el foramen apical puede estar localizado en el centro de la raíz
originalmente, el foramen gradualmente se desplaza con el envejecimiento, con los
movimientos mesiales y oclusales y con la contínua deposición de cemento. (3)
El cemento secundario continúa depositándose durante toda la vida del elemento dentario;
esto constituye un mecanismo de compensación del desgaste oclusal de los dientes. En un
diente adulto, el espesor del cemento celular es mayor en el ápice y en la zona
interradicular. Estos sitios de mayor espesor son debidos a la traslación vertical del diente
que ensancha el espacio del ligamento periodontal, y por lo tanto, con la aparición de nuevas
capas de cemento se reestablece el espesor normal del ligamento periodontal. (13)
La deposición del cemento constituye en gran medida una compensación a los esfuerzos a
los cuales el diente está sometido. Por ejemplo, la deposición continua proporciona un medio
para el anclaje a la superficie radicular de las nuevas fibras suspensoras del ligamento
periodontal. La formación está también muy influenciada por la enfermedad; por ejemplo, en
la enfermedad periodontal, el cemento sobre la totalidad de la superficie radicular tiende a
engrosarse extraordinariamente. En forma similar, a consecuencia de la infección y necrosis
pulpar, se produce comúnmente el engrosamiento del cemento apical. El carácter
intermitente de la formación del cemento se manifiesta según un modelo de líneas
incrementales y regularmente espaciadas, y las fibras de Sharpey con frecuencia cambian de
dirección en capas sucesivas como un registro de las modificaciones que sufre aquella de
acuerdo con los esfuerzos a que han estado sometidos los dientes durante los sucesivos
períodos de formación. (12)
La deposición del cemento en ningún modo es dependiente completamente del estímulo al
esfuerzo funcional, ya que en personas de edad se encuentran raíces de dientes que no han
erupcionado con capas relativamente gruesas de cemento. Hay ciertamente, alguna
correlación entre el espesor del cemento y la edad; éste espesor constituye por consiguiente
uno de los criterios en los que Gustafson basa su método para la determinación de la edad.
(14)
Debido a la continua deposición periapical, el cemento puede llegar a depositarse por dentro
del conducto radicular y aún obliterar dicho conducto, en dientes de edad avanzada. (13)
En un estudio en el que se analizó la influencia de la edad en la forma de los conductos no se
encontró diferencia estadísticamente significativa.
Es importante hacer notar, que las formas aplanadas o acintadas de los conductos,
persistieron cerca del ápice, aún en los pacientes de edad avanzada. (15)
METODOS DE ESTUDIO DEL APICE RADICULAR
Se ha estudiado el ápice radicular con diferentes métodos. Tal vez el primero fue el método
radiográfico. un ejemplo es la realización de un estudio para evaluar la capacidad de la
radiografía para determinar la localización del foramen apical mayor, encontrando que fue
exacta en un 82% de los dientes estudiados. Estos autores recomiendan que se deben tomar
las radiografías con técnica de paralelismo para que no haya divergencia entre las
dimensiones del diente en la película y el diente real.Teniendo en cuenta que el porcentaje
no fue del 100%, también sugieren concomitante con los rayos X, el uso de otros
instrumentos como los localizadores apicales para mayor exactitud en la localización del
foramen mayor para los tratamientos de endodoncia. Otra conclusión importante de éste
estudio, es que la observación de las películas radiográficas con negatoscopio o con
esteromicroscopio, no presenta diferencias estadísticamente significativas (16)
El estereomicroscopio fue usado en una investigación para observar la anatomía del ápice
radicular en dientes anteriores del maxilar superior. En este estudio se realizaron cortes
transversales de 50 micras, se tiñeron con solución de violeta al 0.1% y posteriormente, se
fotografiaron y observaron bajo el estereomicroscopio. (17)
Fig 15. vista de espécimen en estereomicroscopio, después de ser decalcificados. Tomada de
Herrera Juan Carlos. Manual de anatomía aplicada a la odontología. 1991
En otro estudio se analizó la asimetría del foramen apical a través de radiografías y
estereomicroscópio; por medio del estereomicroscópio se determinó que la frecuencia de
desviación del foramen mayor con respecto al menor era de un 76% . La radiografía no fue
un método confiable para éste fin (11)
Para el estudio de la anatomía radicular también se han buscado métodos para obtener
imágenes o modelos tridimensionales de los dientes entre los cuales se encuentra el uso de
muflas. Para este método, los dientes deben estar embebidos en bloques de acrílico a los
cuáles se les hace guías transversales. Éstos son cubiertos con moldes de yeso que sirven
como muflas y al igual que los bloques, tienen proyecciones y ranuras. (9)
Posteriormente otros investigadores han realizado modificaciones de éstos modelos creando
un nuevo sistema de muflas que consta de un plato metálico redondo, 4 pines y una sola
mufla de teflón usada para todos los dientes. El plato metálico tiene 4 orificios con diámetros
de 5 y 2 mm, localizados en la periferia y en el centro tiene una saliente que sirve como guía
para colocar el diente. Después de hacer esto, se posicionan los cuatro pines y se introduce
toda la estructura en la mufla (a ésta se le debe colocar un aislante en su parte interna).
Posteriormente, se le adiciona el material de revestimiento (resina) y se espera para que
polimerice. Cuando esto ya ha ocurrido, se retira la mufla y los pines, se realizan los cortes
del bloque de resina para ser procesados bajo microscopio, fotografía, etc, y luego se
vuelven a reensamblar en el orden correcto y se estabilizan nuevamente los pines. Esta
modificación tiene la ventaja de que consume menos tiempo, es más reproducible, versátil y
exacta.(9)
El microscopio electrónico de barrido, es otra de las técnicas utilizadas para estudiar la
anatomía dental.(Fig 17). Ha sido utilizado para evaluar los túbulos dentinarios humanos de
acuerdo a la edad y localización. En este estudio, los dientes fueron preparados,
sumergiéndolos en hipoclorito de sodio por 25 minutos. Posteriormente fueron lavados con
ultrasonido por 30 minutos para remover el material no calcificado y los resíduos blandos;
luego se fijaron en formalina al 10% y se deshidrataron pasándolos por alcohol a diferentes
concentraciones, lavándolos y secándolos. Posteriormente fueron cubiertos con partículas de
plata y oro, para incrementar la densidad y conductancia y así ser observados en el
microscopio electrónico de barrido con una magnificación de 3000x.(18)
Fig 16. Microscopía electrónica de barrido. Tomado de Rudolf Beer. Atlas de Endodoncia.
1998
Con el avance de la tecnología, los métodos computarizados y el software, han empezado a
cumplir una función importante en el estudio de la anatomía dental. Investigadores tomaron
dos grupos de dientes. En el primer grupo se realizaron cortes de 0.5 mm de grosor y en el
segundo de 0.2 mm. Estas secciones fueron observadas con un estéreomicroscopio al que se
le adicionó un sistema calibrado de coordenadas en el ocular para poder ubicar los límites de
cada sección transversal en un sistema de coordenadas. Las "x" y "y" dan los límites de una
imagen bidimensional y la "z" da la profundidad. Posteriormente, esta información entra a un
software de AUTOCAD que permite la reconstrucción en gráficas tridimensionales.(Fig 18 y
19) Los modelos resultantes pueden ser rotados en cualquier plano, permitiendo el estudio
de la parte interna y externa de la raíz, todo tipo de secciones pueden ser obtenidas y
analizadas y se pueden tomar diferentes medidas como área, perímetro, volumen del canal,
etc. (19)
Fig 17. Cortes histológicos seriados de las raices. Tomado de Rudolf Beer. Atlas de
Endodoncia. 1998
Fig 19. Reconstrucción espacial basada en los contornos. Tomado de Rudolf Beer. Atlas de
Endodoncia. 1998
En una investigación se tomó una copia de la anatomía del canal radicular de incisivos
mandibulares . Los dientes fueron extraídos, lavados y se les removió el contenido del canal
radicular por medios mecánicos (instrumentación con limas) y químicos (Hipoclorito de sodio
por 24 horas). Después, por medio de una aguja fijada a la apertura del diente, se les
insertó resina dentro del canal (copolímero de un vinil tipo (UCAR-VYHD). Para esto, se
requirió de dos aplicaciones: en la primera, se buscó que la resina llegara hasta el foramen
apical; en la segunda, a la resina se le adicionó un disolvente para disminuirle la viscosidad y
lograr que fluyera mejor y así alcanzará a extruirse por el foramen apical. Después de
incubarla 48 horas a 30ºC, tiempo suficiente para que solidifique, los dientes fueron
sumergidos en ácido nítrico al 20%, por dos días, para disolver el tejido dental.
Posteriormente los modelos de resina fueron lavados y estudiados. Con esto, se puede
observar la presencia de canales accesorios, la posición del CDC, etc. (20)
Otra de las técnicas usadas para el estudio de la anatomía radicular, microfiltración, etc., es
la clarificación o diafanización . Esta consiste en la desmineralización en ácido nítrico (5%10%) por 48 horas (21) o en solución descalcificante con un pH de 2.3 por siete
días(22),(23)(24). Posteriormente se deshidrata a diferentes concentraciones de alcohol en
orden ascendente (70,90,100%), luego se someten a aceite de cedro por uno o dos días
(22),(23) o a metilsalicilato (21). De ésta manera, los dientes serán transparentes y los
tintes usados, por ejemplo, la tinta china (21),(22),(23)(24), permitirá observar estructuras,
microfiltración, etc. La clarificación, es otra de las técnicas usada para buscar un modelo
tridimensional de la anatomía radicular y de esta manera realizar estudios con resultados
más fidedignos.La realización de cortes transversales y el uso de tintas, son prácticas que
acompañan a los diferentes modelos de estudio anteriormente citados, razón por la cual, no
fueron citados individualmente.Con el paso del tiempo, la ciencia ofrecerá cada vez más
protocolos o métodos de investigación a seguir, que permitan obtener detalles más finos de
la anatomía dental.
Definición
El tratamiento endodóntico comprende todos aquellos procedimientos dirigidos
a mantener la salud de la pulpa dental o de parte de la misma. La pulpa dental
es un tejido conjuntivo constituido por células y aferencias nerviosas y
vasculares, que ocupa parte de la corona y la raíz o raíces del diente.
Ver Imagen
La cámara pulpar es la porción de la cavidad pulpar que se encuentra dentro de la corona
mientras que la parte que ocupa la raíz se llama conducto radicular. La cavidad pulpar está
ocupada por la pulpa dentaria. Este paquete vasculo-nervioso entra y sale por el extremo de la
raíz (ápice radicular) por un orificio muy pequeño (foramen apical).
La cámara pulpar es siempre una cavidad única y varía de forma, de acuerdo al contorno
externo de la corona. El tamaño de la cavidad pulpar está determinado fundamentalmente por
la edad del paciente. Los dientes de los niños tienen las cavidades pulpares más grandes. Con
la edad, y las agresiones que sufren los dientes, la cavidad pulpar se va atrofiando.
Los conductos radiculares se extienden desde la cámara pulpar hacia el ápice radicular, y
normalmente tienen su diámetro mayor a nivel de la cámara para irse estrechando según se
acerca al foramen apical. La forma normal en un adulto es cónica más ancha en la corona y
más estrecha en el ápice.
Para realizar tratamientos endodónticos es imprescindible conocer la anatomía tanto de la
cámara pulpar como de los conductos radiculares.
Causas de la patología pulpar
La pulpa dental puede inflamarse como consecuencia de diferentes factores, y en última
instancia puede llegar a necrosarse o morir. Entre los factores que pueden producir inflamación
pulpar destacan los siguientes:
Pérdida de tejido dental: la caries es la causa
más frecuente de lesión pulpar, pero la abrasión, la
erosión, el desgaste de los dientes por el roce de unos con otros y los tratamientos
restauradores pueden también provocar inflamación al dejar el diente expuesto a las
bacterias y sus productos.
Tratamientos restauradores: al cortar la dentina se pueden producir daños al generar
calor y provocar deshidratación. La magnitud del daño dependerá del tipo de fresa que se
utilice, de la velocidad de rotación, de la vibración y del empleo de un refrigerante eficaz.
Materiales de restauración: la toxicidad de los materiales, su acidez, la cantidad de calor
que generan al fraguar y su capacidad para producir deshidratación pueden causar
lesiones e inflamación pulpares.
Una inflamación pulpar progresiva y cada vez más intensa puede dar lugar a una lesión
perirradicular (alrededor de la raíz) inicial como consecuencia de la interacción de las bacterias
y sus productos con los mecanismos de defensa del tejido pulpar.
Si la pulpa dental pierde repentinamente su vitalidad debido a un traumatismo impactante,
aparecen signos iniciales de traumatismo agudo e interrupción de los vasos sanguíneos
apicales, y seguidamente se produce la cicatrización, o una inflamación crónica si las bacterias
infectan el espacio pulpar.
El odontólogo explorará al paciente para buscar distintos trastornos como parte de la valoración
endodóncica. En muchos casos el paciente busca tratamiento debido al dolor, pero muchas
alteraciones únicamente se descubren tras la exploración clínica. Los trastornos más corrientes
que se pueden descubrir durante una valoración endodóncica son:
Inflamación pulpar.
Contusión pulpar
Necrosis pulpar (pérdida de vitalidad pulpar).
Inflamación alrededor del extremo de la raíz.
Reabsorción dental externa o interna.
Fractura dental.
Problemas yatrógenos (inducidos por el odontólogo).
Patología local no dental de los tejidos blandos o tejidos duros.
Métodos diagnósticos en endodoncia
Historia clínica del paciente.
Anamnesis:
Motivo de consulta y cronología evolutiva del proceso.
Sintomatología:
Dolor:
Localización (local o difuso).
Origen (espontáneo o provocado).
Duración.
Carácter (sordo o agudo; irradiación)
Mal sabor de boca
Se contrastan los datos subjetivos de la anamnesis con los datos objetivos (signos) obtenidos en la
exploración.
Exploración física:
Inspección: caries, restauraciones, fisuras, cambios de color dentario, tumoración de tejidos
blandos, fístulas.
Palpación: hay que palpar los tejidos blandos que recubren los ápices de los dientes. El paciente
nos indicará si experimenta sensibilidad en algún punto. Se buscarán zonas de hinchazón dura y
blanda. Si es blanda se palpará con dos dedos para comprobar si la hinchazón es fluctuante (si se
desplaza líquido por debajo de la mucosa oral).
Percusión: se puede localizar un diente sensible golpeando suavemente con un dedo vertical y
lateralmente, comparando con otro diente.
Pruebas complementarias:
Radiografía: tiene una importancia capital. Si se considera la posibilidad de recurrir al tratamiento
endodóntico deben valorarse los siguientes aspectos en las radiografías: forma, curvatura y número
de raíces; presencia y morfología de los conductos radiculares; tamaño de la cámara pulpar; tipo y
tamaño de restauración coronal; presencia de alteraciones alrededor de las raíces; pérdida ósea;
reabsorción interna o externa; fractura radicular. A menudo, las radiografías permiten al odontólogo
averiguar la causa del problema y las posibilidades de tratamiento.
Pruebas térmicas: consisten en la aplicación de calor o frío en un diente. Ninguna de estas
pruebas es totalmente fiable y ambas dan falsos positivos y falsos negativos.
Pruebas eléctricas: se utiliza sólo para decidir si la pulpa conserva su capacidad de respuesta.
Examen de la movilidad del diente.
Transiluminación: aplicación de un haz de luz sobre el diente ayuda a establecer la existencia de
una fisura o la extensión de una lesión cariosa.
Prueba de la mordida: si un paciente siente dolor al masticar pero no presenta signos de
inflamación perirradicular podemos sospechar la existencia de una posible fractura. El paciente
puede sentir dolor al morder un palito de madera o un disco de goma, generalmente al dejar de
apretar los dientes.
Tinción dental: aplicación de un colorante sobre el diente de sospecha y tras unos minutos se
limpia con un disolvente o alcohol. Permite buscar fisuras.
Fases del tratamiento endodóntico
El tratamiento de elección para la enfermedad periapical es la eliminación de los
microorganismos y sus productos del sistema de conductos radicular. Podríamos entender la
pulpectomía como el tratamiento que extirpa la totalidad de la pulpa, pero en realidad es un
tratamiento mucho más complejo, que persigue la total eliminación del contenido del sistema
de conductos radiculares (bien se trate de pulpa o restos necróticos), y además busca
conseguir el sellado hermético de dicho sistema, dejándolo aislado del resto del organismo.
Consta de varias fases, que deben llevarse a cabo de forma secuencial. Cada una de ellas
tiene unos objetivos específicos que deben ser cumplidos, pero todas tienen uno común:
permitir realizar correctamente la fase posterior. Un fallo en cualquiera de ellas provocará el
fracaso de la cadena entera. Los pasos son:
Anestesia.
Aislamiento del diente.
Apertura cameral.
Conductometría.
Instrumentación.
Obturación.
Control.
La apertura cameral consiste en realizar una cavidad en el diente exponiendo la totalidad de la
cámara pulpar, para proporcionar a los instrumentos un acceso sin obstáculos hasta el final de
la raíz.
La conductometría es el conjunto de maniobras necesarias para determinar la longitud del
diente que debe ser trabajada, que generalmente suele ser toda excepto los 0'5-1 milímetros
finales de la raíz. Existen varias formas de realizarla: manual (con limas manuales), radiográfica
y electrónica (mediante unos aparatos llamados localizadores de ápice).
Persigue la limpieza del conducto y la conformación del mismo para facilitar la fase de
obturación. Consiste fundamentalmente en eliminar todo el contenido del conducto y dejarlo en
condiciones biológicas aceptables para poder ser obturado. En los procesos patológicos
pulpares, no sólo se afecta la pulpa, sino también la dentina (tejido que rodea la pulpa), por lo
que será también preciso eliminar parte de la pared del conducto. Esto se lleva a cabo con
unas limas de acero cónicas (más estrechas en la parte final de la raíz), las cuales se
introducen dentro de los conductos radiculares, empezando con limas de diámetro fino, y
vamos aumentándolo progresivamente. Con estas limas se puede trabajar a mano, o bien
mediante unos aparatos que le confieren velocidad de rotación para hacer el procedimiento
más rápido. Mientras tanto se debe irrigar el conducto con líquido irrigador y aspirar para evitar
que queden restos empaquetados al final del conducto.
El material de obturación más utilizado hoy día es la gutapercha, en forma de puntas o conos.
Una vez finalizada la fase de instrumentación se debe secar el conducto con unas puntas de
papel del mismo tamaño que las limas que hemos utilizado, se introducen en el conducto y la
dejamos unos segundos hasta que se humedece. Retiramos esa punta e introducimos otra, así
hasta que salga totalmente seca. Después seleccionamos la punta de gutapercha que llegue
hasta la longitud que hemos trabajado y la introducimos en el conducto (el cual ya tenía forma
cónica). Cuando la punta alcanza su nivel haremos una radiografía para comprobarlo.
Una vez terminado el tratamiento endodóncico obturaremos el diente (la corona) con un
material de obturación, pero deberemos observar la evolución del tratamiento haciendo
controles clínicos y radiográficos. La periodicidad de estos controles variará según el caso de
que se trate.
TÉCNICA DE APICOFORMACIÓN
Cuando nos encontramos con un diente permanente joven cuya pulpa es necrótica, ya no es posible la formación de
dentina y no habrá medio de incrementar la longitud radicular. Nuestro objetivo será conseguir que de alguna forma se
produzca un stop apical para poder realizar el tratamiento convencional de conductos, y lo hacemos mediante la técnica
de Inducción a la apicoformación. Ya que no contamos con pulpa vital, estimularemos la vaina de Hertwig, para que
se produzca el cierre apical, mediante la formación de cemento inducido a nivel del ápice inmaduro del diente joven.
Así, la Apicoformación consite en limpiar los conductos radiculares necróticos e introducir en ellos un material de
obturación con capacidad de inducir el cierre apical.
Indicaciones:
En dientes permanentes inmaduros que presenten una lesión pulpar irreversible que conduce a la pérdida de vitalidad.
(Lo más frecuente es en necrosis de Incisivos superiores, debidas a traumatismos). El ápice no está formado en estos
dientes.
Contraindicaciones:
En dientes adultos con ápice cerrado.
Técnica:
 Anestesia y aislamiento.
 Apertura y acceso pulpar, con fresa redonda de mango largo.
 Extirpación de la dentina cariada con fresa de pera o fisura, en turbina cuando la causa sea un proceso carioso.
 Destechamiento cameral y eliminación de la pulpa coronal con cucharilla o fresa redonda estéril.
 Conductomería y preparación biomecánica del conducto. Se hace hasta 2 mm del ápice radiográfico con irrigación
simultánea, que ayuda a remover los residuos. Hay que hacer limado lateral debido a la amplitud del conducto. El
instrumento de elección son las limas Hedstrom, que cortan sólo al ser retiradas y, así, disminuye el riesgo de extender
la materia infectada al tejido periapical circundante. La irrigación debe ser abundante y se hace con hipoclorito o agua
de cal, ya que es muy importante conseguir la desinfección de conductos para que se produzca la reparación apical.
 Secado con puntas de papel.
 Colocación de la pasta de Hidróxido de calcio puro en el conducto, lo cual realizaremos mediante atacadores de
endodoncia, o con un léntulo e jeringa a presión.
 Sellado con Òxido de Cinc-Eugenol y obturación provisional con Oxifosfato de Cinc u otro cemento.
Existen variedad de pastas o medicamentos para inducir la formación apical. Clásicamente se han venido utilizando la
técnica de Frank y de Maisto Capurro. En ambas el elemento fundamental es el Hidróxido de Calcio, al que se le añaden
Paramonoclorofenol en la primera y pasta yodofórmica en la segunda. Sin embargo, la tendencia acutal es usar el
Hidróxido de Calcio exlusivamente, ya que es altamente bactericida y carece de capacidad antigénica.
Seguimiento:
Control clínico y radiológico cada 3-6 meses hasta comprobar un stop apical. Cuando radiográficamente vemos que se
ha producido lo confirmamos retirando la cura y probando con un instrumento:

Si no hay evidencia de apicoformación o vemos que el conducto está vacío o aparece área apical, se repite la
técnica, volviendo a rellenar con Hidróxido de Calcio. El período de reparación apicsal puede involucrar
períodos que oscilan entre un tiempo de 6 meses a tres años.

Si se ha producido el cierre se procede al tratamiento de conductos convencional. El elemento calcificado que
se forma a nivel del ápice presenta conductos de comunicación entre el conducto y el tejido periapical. Esta
anatomía exige la obliteración radicular permanente asegurando un sellado hermético con gutapercha y
cemento.
Para la obturación tras la apicoformación se pueden utilizar diferentes técnicas (técnica clásica, técinas termoplásticas o
técnicas de condensación vertical).
MECANISMO DE ACCIÓN DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO
Está ampliamente demostrada la capacidad del hidróxido de calcio para favorecer la formación de tejidos calcificados en
el ápice (cierre biológico). Lo que no está totalmente claro es su mecanismo de acción.
Para algunos autores se debería a su pH básico, alrededor de 12; y a su baja solubilidad, lo que determina una escasa
toxicidad al quedar limitada su acción en un area determinada. La elevada alcalinidad neutralizaría la acidosis del medio
inflamatorio y favorecería la espontánea reparación de los tejidos afectados, estimulando la mineralización al activar las
fosfatasas alcalinas.
Para otros, la acción favorable del hidróxido de calcio se debería a la elevada proporción de iones calcio presentes.
En conclusión, parece ser que la conjunción de un pH elevado y una concentración de iones de calcio es favorable para
la proliferación celular y para la aposición de tejidos calcificados en el ápice radicular.
OTRAS SUSTANCIAS
El hidróxido de calcio no es la única sustancia capaz de estimular el cierre apical. Se ha mostrado en una serie de
trabajos, que con el fosfato tricálcico cerámico se obtenía una eficacia similar a la conseguida con el hidróxido de calcio.
Se cree que actúa como una matriz que favorece la reorganización del tejido de granulación y la aposición de tejidos
calcificados en el ápice, reabsorbiéndose de forma gradual.
MECANISMO DE CIERRE EN LA APICOFORMACIÓN
Se cree que la función del hidróxido de calcio no sería otra que la de favorecer o crear el ambiente adecuado para que
tengan lugar los procesos habituales de reparación apical.
Para unos autores, una vez desaparecida la irritación tóxica en el interior del conducto, la vaina de Hertwig podría
continuar su función y terminar de conformar el ápice radicular.
Sin embargo, para otros autores, tras un proceso infeccioso, hay muchas probablidades de que la vaina epitelial esté
afectada y no sea ella la que induzca el cierre del ápical, sino que sean células diferenciadas del periápice
(cementoclastos, osteoclastos) las que produzcan tejidos mineralizados que cierren el ápice radicular.
Estas características histológicas poco definidas son el motivo de que se hable de osteocemento para etiquetar el tejido
que se forma para cerrar el ápice radicular en los casos de apicoformación. De todos modos, el tipo de tejido histológico
sano que se forme a nivel del ápice del diente inmaduro es algo secundario, lo que nosotros buscamos con esta técnica
es la formación de un stop ápical para posteriormente obturar el conducto radicular mediante la técnica convencional
normalmente.