Gastrointestinal 2. Intestino delgado - intestino grueso. legvtb@hotmail.com Intestino delgado. Obstrucciones mecánicas. Van a causar que haya retención proximal de líquido o gas, puede ser por bloqueo intrínseco o extrínseco; a nivel distal más bien “se achica”, se ven más pequeñas las estructuras. De las obstrucciones de TGI, 75% son en intestino delgado. Causas: A) Extrínsecas: 1. Adherencias: en el 75% de los casos, sobre todo postcirugía. 2. Hernias externas o internas. 3. Vólvulo: torsión del intestino sobre sí mismo. B) Intrínsecas: 1. Tumores de la pared del intestino (leiomiomas). 2. Invaginación: intususcepción o una hernia hiatal. 3. Estenosis/atresia. 4. Casos más atípicos: bezoar (en patología psiquiátrica, el paciente come pelo, tierra, cualquier cosa), cuerpo extraño, lito biliar, áscaris. Hallazgos: 1. Distensión gaseosa proximal a la obstrucción. 2. Niveles hidroaéreos. 3. Reducción gas distal (sobre todo en colon). Es importante para diferenciar el íleo paralítico (adinámico), que es por causas medicamentosas del mecánico o dinámico (obstrucción mecánica); en este último, se elimina el gas distal por peristalsis en alrededor de 12-24 hrs. 4. Patrón en “escalera” de las asas dilatadas, se colocan unas sobre otras. 5. Imagen “en collar de perlas”. Puede haber producción de líquido, quedando pocas cantidades de gas entre válvulas conniventes, es muy sugestivo de obstrucción mecánica. 6. Clínicamente peristaltismo pre-obstructivo aumentado (de lucha). Hay factores anatómicos a tomar en cuenta: 1. 2. 3. 4. La presencia de válvulas conniventes en intestino delgado y haustras en el colon. Un asa de intestino delgado mide hasta 3 cm, en colon 6 cm y en ciego, hasta 9 cm. Cuando hay una obstrucción, se dilata hasta después de 3-4 horas, no es inmediato. Cuando hay una obstrucción a nivel de intestino delgado, ocupa la región central; en colon, es periférica. Válvulas conniventes. Niveles hidroaéreos Patrón en escalera. Collar de perlas. A veces empleamos sulfato de Bario o algún medio de contraste para resaltar las paredes del intestino y para ver obstrucción. Si ya lleva mucho rato y se sospecha de perforación o estrangulación, se usa medio hidrosoluble. Estrangulación. Cuando la obstrucción lleva cierto tiempo hay estrangulación, se interfiere el aporte sanguíneo, pudiendo llevar a necrosis y perforación. Es más frecuente en asa cerrada: vólvulo, hernias encarceladas y adherencias múltiples. A la izquierda se ve el signo del pseudotumor, por acúmulo de líquido. A la derecha, signo del grano de café, las asas totalmente invertidas por el vólvolus. Íleo paralítico. No hay obstrucción mecánica, mas sí afectación de la actividad motora. Se produce en: 1. 2. 3. 4. 5. Postcirugía. Peritonitis. Fármacos (atropina, morfina, tricíclicos). Desequilibrio electrolítico. Metabólicas (uremia, DM). Va a dilatarse el colon y el intestino delgado, así como dilatación gástrica (que es raro en mecánicas). Intususcepción. Parte del intestino se introduce en un segmento adyacente. En niños es más frecuente en región íleocecal; en adultos generalmente hay una tumoración en la cabeza de las asas que se interioriza. Se logra diferenciar con contraste, viéndose imagen de muelle. Atresia del Yeyuno. Hay signo de la triple burbuja: estómago, duodeno y yeyuno proximal. Como no hay estímulo hacia distal por el paso de alimento, hay microcolon (en la imagen derecha, es un colon por enema). Tránsito intestinal. Se realiza con la administración de bario (generalmente) y se toman placas seriadas hasta que llegue a ciego. Lo normal es que dure de 2-3 horas en llegar el medio a la válvula iliocecal. Puede haber tránsito rápido o lento dependiendo de diferentes patologías que alteran el peristaltismo. Pueden estudiarse: Dilatación de las asas. Distribución de esas asas. Pliegues (grosor). Rigidez pared. Nodularidad. Separación de asas (ascitis). Defectos llenado. Divertículos. de de Mala absorción. El medio no logra impregnar bien por una hipersecreción en la pared intestinal. Hay segmentación y fragmentación con cúmulos de bario separados entre sí. Puede haber atrofia de las válvulas (esprue) o engrosamiento de las mismas (Wipple). Segmentación y fragmentación Atrofia de vellosidades. Isquemia intestinal. Ya sea por vólvulus, obstrucciones arteriales o venosas, hernias, estrangulaciones u otras, hay engrosamiento de las válvulas, se observan impresiones digitiformes, y se ve la imagen en pila de monedas. En estadios avanzados hay neumatosis por aire en la pared intestinal que se disecó por debilitamiento (Dx/Dy con ascariasis). Tumores intestinales. Cuando hay un tumor de la pared, se forma un ángulo agudo entre el mismo y el resto de la pared. Si hay un defeco de llenado, es porque el tumor está en la luz. Intestino grueso. Hay que buscar todas las partes: ángulos, colon descendente, transverso, ascendente, sigmoides, recto, apéndice, ciego… Pólipos. Salientes carnosas de la pared hacia el lumen. Hamartomas. Lesiones pseudotumorales, generalmente sésiles o pedunculadas. Pueden ser parte de algún síndrome como el Peutz-Jeghers (se ven múltiples pólipos con reforzamiento de los carrillos). En la imagen derecha se ven múltiples pólipos, aunque esta imagen también podría verse si el paciente no se preparó bien para el colon por enema y aún tiene materia fecal. Pólipos inflamatorios. Como en la enfermedad de Crohn u otras granulomatosas, dan un patrón como en empedrado. Dan defecto de llenado por tumoraciones que vienen de la pared. Pólipos adenomatosos. Son verdaderas tumoraciones que salen de la pared. No se puede estar seguro de que sea benigno, pese a que tenga los bordes lisos, se debe biopsiar. Carcinoma de colon. Vemos la imagen de “apple-core”, sugestiva de carcinoma de colon. Una reacción inflamatoria puede dar un espasmo que semeja el cáncer de colon. Divertículos. Son herniaciones que se proyectan desde el lumen hacia afuera, llevando consigo el Bario. Puede haber transformación sarcomatosa de una diverticulosis. Enfermedad inflamatoria intestinal. El Crohn afecta segmentos salteados del intestino. Da fístulas, estrecheces, úlceras, etc. La CUCI da como un granulado fino, se pierden las válvulas conniventes, no hay austras, hay un montón de úlceras. Obstrucción. Los síntomas son más larvados que en intestino delgado. Si la válvula ileocecal es competente, no hay dilatación del intestino delgado. La peor complicación es la perforación, que es muy probable luego de 10 cm de dilatación. Dentro de las causas principales están las neoplasias. En los niños se puede hacer un invertograma (imagen central) para demostrar ano imperforado (se toma al chiquito “como un pollo” para que el aire suba hacia el recto). Las adherencias pueden atrapar al colon desde afuera (imagen derecha). Muerto de risa… ni vergüenza le da.