formato n° 08 declaración jurada de personas que forman parte de

FORMATO N° 08
DECLARACIÓN JURADA DE PERSONAS QUE FORMAN PARTE DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS QUE SE UBICAN EN LA
AMAZONÍA PERUANA COMPRENDIDOS EN LA BASE DE DATOS OFICIAL DE PUEBLOS INDÍGENAS
Por medio de la presente, manifiesto en calidad de declaración jurada, lo siguiente:
a)
b)
Que, pertenezco a la comunidad………………………………………….………………………………. del pueblo indígena
………………………………………………………….……………………………………….………………………………………….
Que la dirección de mi residencia es:
Dirección de la Vivienda: Tipo de Vía
1
Avenida
2
Jirón
3
Calle
4
Pasaje 5
Carretera
6
Otro: …………………………….....……
Nombre de la Vía:………………………………………………………………………………………………Nº de Puerta:
-
Block:
Piso:
Interior:
Manzana:
Lote:
Km.:
ubicado en el Centro Poblado: ………………..…………………………………………………………………………………………………………..
del Distrito: .…………………………………………………………….… Provincia: ……...…….……............................................
y
Departamento:
……………………………….………….…….…
La
referencia
de
mi
domicilio
es
………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
………………………………….……………., el Nº de teléfono celular y/o teléfono fijo es (de contar)………….……………..…… y correo
electrónico (de contar):………………………… …………………………………………
c)
Que, los miembros de mi hogar, incluyéndome, son:
N°
Nombres y Apellidos completos
Tipo de
Doc.1/.
Nº de Documento
Fecha de
Nacimiento
D
D
M
M
AA
AA
Sexo Ocupación
2/.
3/.
Parentesco
con el Jefe(a)
del Hogar 4/.
1
2
… ………………………………….
-
En caso de detectarse que la información proporcionada no corresponde a la realidad, me someto a las acciones administrativas y
legales a que hubiere lugar, sin perjuicio de la devolución de los montos indebidamente obtenidos que pudieran devengarse con
ocasión de la aplicación de la Clasificación Socioeconómica.
SOLICITANTE:
Firma y/o huella digital: …………………………………………………………………
Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………
N° DNI: ……………………………………………………………………………………
ALCALDE PROVINCIAL O DISTRITAL:
Los datos de la presente declaración jurada se encuentran validados por el Alcalde distrital o provincial
de…………………………………………………..…………………………………..….
Firma y/o huella digital: …………………………………………………………………
Nombres y apellidos: ……………………………………………………………………
N° DNI: ………………………………………………………………………………….…
Lugar y fecha:…………………………………………………………………………..…
1/. Tipo de Documento: 1: DNI, 2: Carné Ex., 3: Part. Nac. – CUI y 4: No tiene doc.
2/. Sexo: “H”: Hombre, “M”: Mujer. En caso se trate de una mujer gestante, completar: “MG”.
3/. Ocupación: 1: Trabajador Dependiente, 2: Trabajador Independiente, 3: Empleador, 4: Trabajador del hogar, 5: Trabajador familiar no remunerado, 6: Desempleado, 7: Dedicado a los
quehaceres del hogar, 8: Estudiante, 9: Jubilado, 10: Sin actividad.
4/. Parentesco con el Jefe(a) del Hogar: 1: Jefe, 2: Cónyuge, 3: Hijo/a, 4: Yerno/Nuera, 5: Nieto/a, 6: Padre/Suegro, 7: Hermano/a, 8: Trabajador del Hogar, 9: Pensionista, 10: Otros parientes, 11:
Otros no parientes.